泻心汤论治痞证

泻心汤论治痞证

流氓综合征，也被称为“心下邪恶”，是心脏下胃肠部堵塞和腐败的综合征。《伤寒论》论述心下痞之病因证治十余条,载泻心汤方5首,关于痞证的成因辨证论治形成了较完整的理论体系。1“重”字机之病《伤寒论》着重阐述了太阳病误下是导致痞证的一个重要原因。经曰:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。”浮则为表,紧则为寒,乃太阳伤寒之脉,可兼恶风头痛、恶寒发热、身痛、无汗等证,治疗应以麻黄汤发汗解表。今不发汗而误下之,则紧反入里,“紧”此指外感之邪气。误下先虚其里,是脾胃之气受伤,而在表之邪又可乘机内陷,影响脾胃升降功能,致气机痞塞,遂成痞证。或因素体脾胃气弱,感受外邪之后,再受攻下药之克伐,更伤其胃气,致使邪气乘虚内陷,阻滞于中焦脾胃之所。里虚邪陷是其总的病理机制,太阳伤寒误下可以导致痞证,由于饮食所伤或情志不调等因素影响脾胃功能而使气机升降失常,亦可发生此证。痞证的辨证要点是以“心下痞,按之濡”为主证。心下胃脘部位自觉满闷痞塞不通,但以手按之柔软无物,不硬不痛,说明内无有形之实邪,只是脾胃气机壅滞,故又称“但气痞耳”。心下者,古人多指胃脘而言,为中焦之部位,属脾胃所主。脾为阴脏,其气主升;胃为阳脏,其气主降,心下部位正是阴阳之气升降的要道,若邪气内陷结于此,影响气机升降,则可见心下气痞。2痰水取气不结之误伤寒结胸证亦可因太阳误下而以心下痞为主证,但其特点是心下痞满而痛,按之实硬。经曰:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因此痞也”。谓患太阳病之人,阳盛体实,并同时胸有痰水互结,医治误下,致表邪内陷于痰水搏结,而成结胸;若患者阳不盛,体不健,同时胸中亦无痰水之搏结,误下后热邪内陷,结聚而成痞证。由于水饮有形,所以心下硬痛拒按,痞证仅是无形之热,故但痞闷而不痛。尤在泾《伤寒贯珠集》:“结胸心下硬满而痛,痞则按之濡而不硬不痛。所以然者,阳邪内结,止于胃中,与水谷相结,则成结胸;阴邪内陷,止于胃外,与气液相结,则为痞。”是以结胸为实,而按之硬痛,痞病为虚,而按之自濡耳。此外,痞与结胸,有高下焉。结胸者,邪结在胸中,故治结胸,曰陷胸汤;痞者,邪结在心下,故治痞,曰泻心汤。凡陷胸汤,攻结也,为直达之剂,塞而不通;泻心汤,攻痞也,为分解之剂,所以谓之泻心者,谓泻心下之邪也。3心下发生材料《伤寒论》载治疗痞证之泻心汤方5首。泻心汤证,多由于邪热内陷,侵袭心下部位,使心下发生痞满气短按之濡软,或消化不良之症状。根据临床之体验,系胃中胀满,多由于邪热侵入胃中,使胃之运化机能发生变化,而产生痞满的症状。由于邪热的程度,患者的体质及胃气强弱的不同,继而出现种种不同之症状,治疗时应根据具体情况,采用不同的治法。3.1上焦—大黄黄连泻心汤证:太阳病误之后,邪热内陷,虽无实邪,但有中焦热结。脉关上浮,浮为阳脉,关主中焦而属脾胃,关中现浮是其脾胃有热可知,除见心下痞按之濡外,还可兼见心烦、口渴、舌红苔黄,甚至谵语吐衄等症。治以大黄黄连泻心汤方,泻热消痞。本方以大黄、黄连为剂,而不用枳实、厚朴、芒硝者,盖以泄热,非荡实也。且其制法又最奇,“麻沸汤渍之”,不取煎而取泡,欲其轻杨清淡,以涤上焦无形邪热。若伤寒大下复汗后邪虽入里而表证未解,在发生痞满的同时,依然有恶寒发热、头痛等症,治疗须先用桂枝汤解其表,而后以大黄黄连泻心汤消其痞,不可迳攻其痞,否则,其痞虽解,而表邪复入里为患。3.2表阳、邪正、养血同大黄黄连泻心汤证产生的机理相同,但患者除见心下痞,按之濡症外,复恶寒汗出,此非表邪未解,乃证兼阳虚不足者,方用附子泻心汤。除用大黄、黄芩、黄连泻心下热结消痞外,又须加附子以复表阳之气,是寒热并用、邪正兼治之法。非但用药随证,药物煎取之法亦很讲究,以麻沸汤渍寒药,取其轻清之气,以治气分痞结;另煮附子取汁,取其辛温扶阳,发挥复阳止汗作用。合和与服,则寒热异其气,生熟异其制,药虽同行,而功能各奏。本证邪热有余而表阳不足,设治邪而伤正,则寒热益甚;或补阳而助热,则痞满益增。此方用药各有主证,各有原则,虽寒热补泻并投合治,而不相背。余在临床体验上,治疗慢性胃炎,而素有阳气不足者,此方效果很好。症状如胃脘痞硬,消化不良,腹部柔软,按之不痛,四肢厥冷,畏寒喜暖,身倦乏力,食少嗜卧,脉象沉微等。3.3补泻和中降逆消应以和胃伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,是宜和解,而反下之,于法为逆。患者出现心下痞,呕而肠鸣者,此乃误下后使脾胃虚弱而致寒热互结,升降失调,虚实夹杂,胃失和降,气机逆乱,升降悖逆,治以半夏泻心汤和中降逆消痞。因客邪内陷,既不可从汗泄;并满而不实,又不可从下夺,故惟黄连、黄芩之苦,能泄其满,以降阳而升阴也;半夏、干姜之辛,能散其结,以分阴而行阳也;人参、大枣、甘草温补脾胃之虚,而复其升降之职,欲通上下,交阴阳,必和其中。诸药配合,为辛开苦降,寒温并用,补泻兼施之剂,以达到调和阴阳,调理虚实,和胃降逆,开结消痞之功。在临床辨证应用上,除见痞证外,还用于其它如嗳气泛酸、呕吐心烦、懊恼不已,口干枯而粘腻、下利热臭而腹有冷感,或肠鸣便溏,或脘中嘈杂而又畏食冷饮,舌苔多呈黄而滑腻等证。用之加减治疗胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性结肠炎等消化系统疾病,无不取得满意疗效。3.4养气阴血,阴消水以养心汤伤寒汗解之后,表证已去,但因汗下不得法,损伤脾胃之气,或其人脾胃素弱,邪气乘虚内陷,而致胃中不和。气不运而内结,水不化而横逆,饮食失于运化而阻于中焦,见心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利,水谷不消,土失健运而水邪为患,以生姜泻心汤主之。本方从半夏泻心汤减少干姜用量以泻心消痞,加入生姜为主药以益胃行水。此方临床应用非常广泛,关于中气虚弱停水,消化迟钝而出现的胃脘痞闷、干噫食臭、下利便溏等症,用之治疗都有较好疗效。3.5泻心汤以甘草泻心汤扶中消手术伤寒或中风之太阳证,邪盛于表而反下之,虚其脾胃,引表邪内陷,见下利水谷不化,腹中雷鸣,为心下痞硬而满,干呕心烦不得安,此乃胃虚致痞,虚邪上逆。医以为热结未去,而复下之,是已虚而益虚也,中气损伤较剧,心下痞满有加。其症大致与生姜泻心汤同,并可出现气短身倦、心悸而烦等症,宜以甘草泻心汤以扶中消痞。方以半夏泻心汤去人参,加重甘草之用量,意在调理下利不止与客气上逆,故不用人参之增气,而须甘草之安中也。观泻心汤诸方,除大黄黄连泻心汤泻热消痞外,余皆寒热并用,或攻补兼施。因痞满多由于误下脾虚,热邪内陷,复因热邪之影响,阻滞了脾胃消化和转输功能,气机痞塞,因之发生痞满。故治疗时,除用参、枣、草等健运消痞外,都佐以苦寒之芩、连清