痞证的病因病机与辨治

痞证的病因病机与辨治

流氓有两层含义。其中之一是患者感到舒服，被称为柔软的症状。其次，它是由各种原因引起的中焦升降和气阻塞的综合征。1中医对土壤有机溶药的认识痞是临床常见病和多发病,相当于现代医学的多种胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝炎等30余种疾病。痞又为临床疑难病证,特别象慢性萎缩性胃炎、肠道易激综合征等,现代医学尚无特效疗法,而治疗用药又有不同程度副作用。中医对痞的认识与治疗已有千余年的历史,特别是张仲景辨治痞证的理法方药,极其有效地应用于临床。研究痞证形成的病因病机,发掘治痞有效的中医药遗产,创制根据治痞证的中药新药,具有格外重要的理论及实践意义。2治改性理念基础痞源于《内经》。《素问·至真要大论》之“太阳之复,厥气上行,……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞满”。《素问·五常政大论》之“备化之纪,……其病痞”,“卑监之纪,……其病留满痞塞”,提出了痞之成因。东汉张仲景在《伤寒论》中明确了痞的症状为“但满而不痛者,此为痞”。指出病因病机是正虚邪陷,升降失调。拟定了寒热并用,辛开苦降的治疗大法,创立了以五泻心汤为代表的治痞诸方,为后世医家开辟了治疗脾胃病的法门。金元时期,培土派奠基人李东垣力倡脾胃内伤学说,立了许多行之有效的治痞方剂,如大消痞丸、枳实消痞丸、黄连消痞丸等,一直为后世医家所推崇。至此,祖国医学对痞证的病因病机、辨证论治形成了较为完整的理论和治疗体系。金元以后,历代医家在总结前人经验的基础上,结合自己的临床实践加以发挥。如明·孙一奎在《赤水玄珠·痞气门》指出“前人所论皆误下所致,亦有不因误下而然者,如中气虚弱,不能运化精微,则为痞;饮食痰积,不能施化,则为痞;湿热太盛,土乘心下则为痞。即痞与湿同治”。明·张介宾在《景岳全书·痞满》篇详细区分了痞满之不同,“痞者,痞塞不升之谓;满者,胀满不行之谓,盖满则近胀,而痞则不必胀也”。林佩琴在《类证治载·痞满》中论述尤详,把本病分为热病痞满与杂病痞满,并指出“伤寒(热病)之痞从外之内,故宜辛散”。又把杂病痞满分作胃口寒滞停痰,饮食寒凉伤胃,脾胃阳微,中气久虚,精微不化,脾虚失运,胃虚气滞等若干证型。指出“有寒热虚实之不同”,宜分别而治之。3流氓的症状、体征和实验室检查3.1情感方面的病理也有3个主要类型根据1989年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会在南昌的学术会议精神,并结合近20年的各家报道。将其症状进行辨证分型,综合如下:①邪热内陷型:心下痞满,按之柔软,心烦,口渴咽干,喜冷饮,伴身热汗出,甚或吐衄,小便短赤,大便干结,舌红而干,脉滑数。②肝郁气滞型:脘腹痞满,胁下痞革更,伴呕恶嗳气,口苦反酸,心烦易怒,善叹息,大便不爽,常因情志因素而加重,舌苔薄白,脉弦。③痰湿内阻型:胸膈痞满,脘腹胀闷,头眩心悸,身重肢倦,咳嗽痰多,恶心呕吐,不思饮食,口淡不渴,舌胖大,边有齿痕,苔白厚腻,脉滑。④饮食停滞型:心下痞革更,按之尤甚,嗳腐吞酸,甚或呕吐,不思进食,大便不调,脉滑。⑤寒热互结型:心下痞满,恶心呕吐,肠鸣下利,嗳气食臭,完谷不化,神疲乏力,舌红,苔滑腻或黄,脉濡或弦滑。⑥脾胃虚弱型:脘腹痞闷,时缓时急,食少纳呆,肢倦乏力,四肢不温,少气懒言,或身热自汗,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脉沉弱或虚大无力。⑦胃阴亏虚型:胃痛隐隐,脘胀微微,灼热不适,嘈杂似饥,口干纳呆,大便干燥,舌红少津或有裂纹,脉细数或弦细。3.2流氓的象征腹部柔软,可伴有压痛,也可见咽部充血水肿及滤泡分布,滤泡上可有粘液或渗血。3.3证认识的进一步深入借助纤维胃镜对痞证进行观察是中医对痞证认识的进一步深入。从各家的临床报道综合分析看,痞与慢性胃炎、消化性溃疡的临床表现相当,其胃镜检查如下。3.3.1慢性胃炎的诊断见《悉尼国际胃肠病机学会》第90年8月的诊断方法①粘膜充血水肿;②血管显露;③胆汁返流;④出血灶及糜烂灶;⑤粘膜萎缩;⑥颗粒或结节样增生。3.3.2阅读《叶任高主编》第五版《内科》溃疡多呈圆形或椭圆形,偶也呈线状,边缘光整,底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿,有时可见皱襞向溃疡集中。4流氓的辨证论治4.1“胃粘膜”的内涵中医临证历来以“司外揣内”,“有形于内者,必形诸于外”相参,而胃粘膜相则是借助纤维胃镜直接观察到的微观局部病变,作为望诊的延伸,正逐渐引入到中医胃肠疾病的辨证施治领域。4.1.1组织病理学检测①寒证:粘膜色泽淡红或苍白,充血区域呈斑片样,粘膜反光减弱,粘膜下血管纹呈灰蓝色;②热证:粘膜呈鲜红或绛色,充血区域弥漫,血管纹紫红色,呈网状显露,甚或粘膜有点状或片状糜烂、出血点,粘膜脆性增加,表面干燥、粗糙,呈疣状或结节样增生,粘液黄稠污秽;③瘀血证:粘膜为暗红色,血管纹暗红,可见瘀点或瘀斑,粘液灰白或褐色。另外,从粘液形态角度看,阴液亏损者,见粘液分泌量少,粘膜呈龟裂样改变;痰浊内阻者,见粘液分泌量多而稀薄;肝胃不和者,见粘液呈黄绿色而混浊。4.1.2胃热重时证,先有上诊断①宏观与微观相一致时,即可按照传统的方法加以辨证。②宏观与微观不一致时,以宏观为主,佐以微观。如患者胸膈痞满,身重肢倦,口淡不渴,舌胖大,边有齿痕,苔白厚腻,脉滑等痰湿内阻之证,而胃镜却见粘膜充血,糜烂,粘液黄浊污秽等胃热之证,应在除湿化痰基础上,佐以清化。酌加黄连、大黄、蒲公英之类,这既不违背中医治疗原则,又无苦寒败胃之弊。但如果微观佐宏观不效者,不妨求之于微观。4.2扶正氧邪之药随着病因学说研究的进一步深入,HP作为消化系疾病最主要的病因,已成为共识。而现代药理研究发现,黄芩、黄连、大黄、厚朴、三七、半夏、延胡索、地榆、乌梅等对HP都有抑杀作用。特别是黄连、黄芩具有广谱抗菌性。另外,HP的致病作用相当于外邪入侵,而中医认为“邪之所奏,其气必虚”,故常采用人参、党参、黄芪、甘草、大枣等扶正祛邪之品。而现代药理研究发现这些药都具有良好的调节机体免疫功能的作用,提高人体的抗病能力,与西医不谋而合,这正是祖国医学的奥妙所在。4.3治裁①邪热内陷型:治以泻热消痞,和胃开结;方用大黄黄连泻心汤化裁。②肝郁气滞型:治以疏肝解郁,理气消痞;方用柴胡疏肝散化裁。③痰湿内阻型:治以除湿化痰,理气消痞;方用黄芩利膈丸化裁。④饮食停滞型:治以消食健脾,和胃消痞;方用枳实消痞丸化裁。⑤寒热互结型:治以辛开苦降,和胃消痞;方用半夏泻心汤化裁。⑥脾胃虚弱型:治以补气健脾,升清降浊;方用补中益气汤化裁。⑦胃阴亏虚型:治以益胃养阴,和中消痞;方用麦门冬汤化裁。5区分网络信号的问题5.1蠕虫的病因先师张仲景指出在“心下”,但“心下”准确指哪些脏器,尚难形成共识。笔者认为主要指胃之上脘,但与肝胆肠密切相关。5.2第一,关于哌腹疼痛的临床报道从笔者的临床经验看,痞证患者的确有一部分可见脘腹疼痛,并且现在临床报道也证实了这一点。那么,我们是否还要拘泥于仲景“但满而不痛”之说?6长期治疗,注重治疗痞为慢性疾病,