白兆芝辨治慢性萎缩性胃炎经验

白兆芝辨治慢性萎缩性胃炎经验

慢性萎缩性胃炎（cag）是一种以胃粘膜炎症、萎缩、肠内皮化生和异型增生为主要病理改变的循环系统疾病。由于CAG发病率高,且常伴有异型增生等癌前病变,故已受到医学界的广泛关注。白兆芝教授根据30余年临证经验,认为本病以脾虚气滞,胃络瘀阻为基本病机,治疗多用健脾益气、养阴益胃、理气活血之类药物,常取得满意疗效。现将其诊疗经验介绍如下。1证候的转化白教授认为,本病病程较长,致病因素较多,常可出现虚实夹杂的证候,而且在病机上常可出现转化。但CAG总属本虚标实的证候,本虚主要是指脾胃气虚、脾胃阴虚,标实主要是指气滞、痰湿、食积、寒、热、瘀血等;基本病机为:脾虚气滞,胃络瘀阻。1.1局部防御因子CAG属于中医痞满、胃痛、嘈杂等范畴。常因饮食不节,情志失调,劳倦过度等因素导致脾胃受戕,运化无力,生化无权,气血俱虚,胃体失养,使局部防御因子减弱,黏膜屏障功能低下,易感染幽门螺杆菌而发为此病。在临床上本病常有上腹部痞满或疼痛,消瘦乏力,面色少华,纳差,便溏,舌边齿痕及舌体胖大,脉细弱等脾胃虚弱的症状和体征,故脾胃虚弱是本病发生的基础。1.2病理生理因素胃以通降为顺,在脾胃虚弱的基础上复加饮食、情志、劳倦等病理因素均可导致痰、湿、寒、热、瘀等病理产物形成,使胃气失于通降,胃气阻滞,而出现上腹部痞满,嗳气,纳呆,食后症状加重等症。1.3胃热郁,则有上诊断由于本病反复迁延不愈,故常波及血分,导致胃络瘀阻。正如《临证指南医案》谓:“初病在经,久痛入络”。瘀血的形成实则由气及血,气滞则血瘀;或胃热灼津,血受熏灼而瘀结;或感受寒邪,使血行涩滞而成瘀。虚则阴虚胃膜失去濡养,胃壁脂膜干槁不荣,犹如旱田龟裂而血行瘀滞;或中气虚损,运血无力,则胃络血行不畅;或气虚及阳,阳虚寒凝而胃络瘀阻。临床上多数CAG的患者都有舌质紫黯,或黯红,或淡暗或有瘀斑,故胃络瘀阻证候在CAG中是非常常见的,贯穿在病变的全过程中,只不过在不同阶段轻重有所不同。1.4对伤阴或胃阴亏虚、强化胃络瘀阻的认识CAG在病变过程中,其病机在不断发生着变化。其病机转化有以下规律:①虚实转化:本病病久可导致脾胃运化失常,气血生化无源,日久而脾胃气虚,或湿郁日久化热或气郁日久化火伤阴形成胃阴亏虚。脾胃气虚或胃阴亏虚又易遭受外邪而形成虚实夹杂的证候。②由气及血:《脾胃论》谓:“脾胃不足,皆为血病”,除上述各种虚实原因可致血络瘀阻外,CAG由气及血常表现为一个慢性过程,有时表现为气血同病,有时表现为单纯血瘀。但CAG更多的是表现为在脾胃气虚或胃阴亏虚的基础上兼见胃络瘀阻。③寒热转化:本病在病变过程中常见胃气阻滞,气郁日久而化热;同时,脾胃虚弱又极易化生湿、痰、瘀等病理产物而化热。然而胃气虚衰或胃阴不足,又易感受寒邪而使病情缠绵,故本病在临床上常表现为寒热虚实夹杂的复合病机。2顾护胃阳—滋养胃阴,不忘顾护脾胃阳气李东垣指出:“善治者调其脾胃”。胃阴亏虚是CAG临床较为常见的证候,常用养阴益胃之法。临床上常见许多患者,上腹部痞满或疼痛,伴脘中灼热,口干,纳呆,舌红苔少或无苔,舌面或有裂纹,为典型的胃阴亏虚证,但患者又常表现为上腹部明显畏冷,此时如纯用养阴生津,滋补胃阴之品,患者服后常感脘中满痛更甚。所以白教授在养阴益胃的同时常加用顾护脾胃阳气的药物,临床上常选用黄芪、太子参、百合、麦冬、玉竹、黄精、石斛、生地等药物配伍砂仁、乌药、桂枝等。如治张某某,女,60岁,主因上腹部痞满不适就诊。自诉经服兰索拉唑、吗叮啉后症减,目前症见:纳可,脘中隐痛痞满,且畏冷喜暖,大便尚调,舌黯、苔白薄少舌面裂纹,脉沉弱。胃镜诊断:慢性萎缩性胃炎,十二指肠球炎。辨证为气阴不足兼血分瘀阻,治以益气养阴,佐以活血消痞,兼护胃阳。药用:百合、蒲公英各30g,太子参、丹参、枳实、五灵脂、浙贝母、鸡内金、瓜蒌各15g,白芍12g,乌药、陈皮、莪术各10g,砂仁、黄连、甘草各6g,生姜3片。每日1剂,水煎服。服用4剂后症明显好转。继用前法,以前方去陈皮加吴茱萸3g,乌贼骨30g,服6剂。后又在此方基础上随症加减,服药40余剂而无明显不适症状。复查胃镜示:慢性浅表性胃炎。3清化热,化瘀化浊白教授认为,现代之人偏嗜辛辣醇浆厚味,容易出现湿热中阻证候,诚如朱丹溪所云:“湿热为病,十常八九”。同时湿热之邪黏滞,反复缠绵,又可影响脾胃气机功能恢复。在临床上出现脘腹胀满,肢体困倦,尿少色黄,大便溏泄不爽,纳少厌食,恶心呕吐,舌红、苔黄腻,脉濡数等症状。治疗时多选用陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、黄连、浙贝、瓜蒌、薏苡仁、栀子等清化湿热,用杏仁、白蔻仁、石菖蒲、郁金等利气芳香化浊,促进脾胃气化功能的恢复。如治米某某,男,70岁,主因反复胃脘胀满1~2年,加重半年就诊。伴有泛酸、嘈杂、嗳气、嘈杂、脘中灼热,纳可,餐后脘中有发堵感,反胃,口苦,口干,大便调,乏力,小便有尿不尽感,舌黯、苔黄厚腻,脉沉弦。胃镜诊断:慢性萎缩性胃炎。辨证为湿热蕴结,血分瘀阻,予清化湿热,化瘀解毒法。药用:茯苓、枳实、竹茹、浙贝母、郁金、丹参各15g,陈皮、生栀子、杏仁、石菖蒲、莪术各10g,半夏9g,黄连、甘草各6g,生姜3片。每日1剂,水煎服。服药4剂后症好转,仍觉嘈杂但较前轻,脘中有灼热感,舌黯、苔黄白厚,脉弦。继用前法,加薏苡仁30g,白蔻仁6g,以加强清热利湿的作用,又服10余剂,诸症明显好转。前后服药3月余已无明显不适,随访病情稳定。4逆散合二陈汤治疗慢性胃损伤CAG病位在胃,与肝脾关系密切,脾胃居于中焦为气机升降枢纽,饮食、情志、劳倦等因素常可导致胃失通降,气机阻滞。而出现脘腹痞满,胸胁胀满,心烦易怒,善太息,呕恶嗳气,或吐苦水,大便不爽等症;治疗上在采用疏肝和胃的同时还应加用降逆消痞药以提高临床疗效。白教授临床喜用四逆散合二陈汤加减治疗此病,常获良效。如治刘某某,女,51岁,主因脘中胀满不适3年,加重4天就诊。4天前因生气后出现脘痞,餐后更著,伴有脘中隐痛不适,嘈杂,嗳气,纳食尚可,大便调,舌黯、苔白,脉沉弦。经某医院胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎,胃息肉,胃黏膜脱垂。辨证为肝胃不和,兼有瘀血阻滞,予疏肝和胃,降逆消痞佐以化瘀。药用:蒲公英30g,枳实、茯苓、浙贝母、瓜蒌、五灵脂、丹参各15g,白芍12g,柴胡、陈皮、莪术各10g,半夏9g,黄连、甘草各6g,吴茱萸3g,生姜3片。每日1剂,水煎服。服药4剂后脘中痞满消失,仍有时脘中隐痛,偶有烧心,纳可,口干,大便调,舌黯、苔白,脉沉弦。继用前法,以前方加用太子参、元胡各15g,川楝子10g,服用6剂后诸症明显好转。继用前方进退又调治2月余诸症消失。5治疗慢性有机病毒胃络瘀阻贯穿于本病的全过程,故活血化瘀法为CAG的常用治法。由于本病的病机特点是虚实夹杂,因此必须针对病人体质情况、病情轻重、虚实证候的具体情况,并根据标本缓急,灵活配合运用活血化瘀之品。CAG特别是胃癌前病变者,常用的活血化瘀药有丹参、莪术、五灵脂、九香虫、红花、白屈菜等,尽量不用破血之品,但如伴见息肉者,亦可加三棱、炮山甲、煅瓦楞子、刺猬皮、山慈菇等化瘀消症之品。现代药理研究也表明:活血化瘀药能改善微循环、改善组织营养、促进病变恢复与炎症吸收,这些作用都可能促进慢性萎缩性胃炎病理改变的逆转。如治张某某,男,56岁,反复脘中疼痛1年,加重半月就诊,现症:脘中疼痛,痛如针刺,痛处固定,食后加重,入夜尤甚,伴有脘痞,纳差,大便稍稀,舌质紫黯、苔薄白边有瘀点,脉涩细。胃镜诊断:慢性中度CAG,局灶性增生性肠上皮化生。辨证为瘀停胃络,脉络壅滞,予化瘀通络,理气和胃,药用:白花蛇舌草、蒲公英各30g,丹参、五灵脂、浙贝母、太子参、元胡、鸡内金各15g,白芍12g