灾难医学课件：挤压综合征完整版

挤压综合征Crushsyndrome定义1病因与发病机理2临床表现3救治41881年，最早报告5例士兵，长期被瓦砾压在战壕中，获救后受压部位肿胀，尿呈酱油色、无尿，不久都死亡。1944年，Bywaters等报告4例在二战伦敦空袭战伤者，入院时四肢肿胀，尿中肌红蛋白浓度升高，后出现休克及肾功能衰竭，一周后死亡。1989年国际肾脏病学会组建国际肾脏灾难救助工作小组（RDRTF），负责各地区的肾脏灾难紧急救援，进行肾脏专业医师、护士、工程技术人员培训以及医疗物资供应。“5.12”汶川地震是我国建国以来发生的规模较大、损伤程度较为严重的地震灾害，造成重大人员伤亡。

在废墟中坚持近60个小时的北川10岁小学生范泉滟，获救后仅10分钟就永远闭上了眼；一个北川的青年陈坚，26岁，被大木板死死压着，一直坚持了70多个小时，但神志清醒，还能和救援人员聊天，6个小时后被救出，但他却在半小时后离开了人世；22岁女孩刘行，刚被挖出时还大声嚎哭，喊饿、喊肚子痛，但不久也不治身亡…

汶川地震(5.12)挤压综合征发生于各种创伤性事件，如意外事故或者自然灾难，而自然灾难可以在同一时间导致大批人员受害，从而导致挤压综合征的流行。

一、定义指四肢或躯干肌肉丰富的部位受外部重物长时间的挤压，或长期固定自压身体某部位而造成横纹肌肌肉组织的缺血坏死，出现以肢体肿胀坏死、肌红蛋白尿、高钾血症为特点的急性肾功能衰竭综合征。“挤压综合征”是继建筑物坍塌导致的骨折、损伤性截瘫等外伤之后，第二导致死亡原因。

筋膜间隔区压力升高仅造成肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭者，只能称为

挤压伤或筋膜间隔区综合征。严重创伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺血坏死、肌红蛋白尿和高血钾，则不能称为挤压综合征。区域和年死亡人数挤压综合征人数透析人数亚美尼亚的Spitak,198825000600225伊朗北部,1990>40000320156日本神户,19955000372123土耳其马尔马拉地区,1999>湾集集地区,199924055232印度古吉拉特,2001200233533阿尔及利亚布密达斯,200322662015伊朗巴姆,20032600012496巴基斯坦克什米尔,2005>8000011865合计>217000>1900>1200二、病因与发病机理

--病因外力挤压或肢体血管损伤导致供应区内肌肉组织缺血烧伤后组织水肿,无弹性的焦痂限制筋膜间室容积,导致局部组织压升高昏迷、中毒等意识丧失的情况下,体位长时间固定,可引起自压性肌肉损伤用力过度：过度锻炼、癫痫发作、哮喘持续医源性因素：如止血带绑扎时间过长,骨折脱位后石膏、小夹板固定,充气性抗休克裤的应用等也可导致肢体肌肉挤压伤发病机制

两个中心环节

横纹肌损伤肾缺血损伤

肌细胞损伤机制CBP临床应用

肾缺血损伤：

当压迫解除血流再通后，机体会出现缺血再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质释放以及组织毒素等有害物质会释放入血，加重创伤后机体反应，引起一系列全身反应，特别是可导致肾血管收缩、灌注不足和缺血，可导致急性肾功能衰竭的发生。

横纹肌损伤：

横纹肌内主要成分为肌红蛋白，分子量18KD，每克横纹肌含肌红蛋白4毫克，当肌肉组织的广泛挫伤，

肌红蛋白释放入血其血浆浓度超过15mg/L，肌红蛋白尿可出现肌红蛋白血症可导致肾小管堵塞发生ARFNotreabsorbedBindsTamm-HorsfellproteinsPathophysiologyofARF肾小管上皮细胞坏死、脱落、闭塞。间质水肿，肾小球内颗粒样蛋白沉积。低血容量血流淤滞组织创伤激活的凝血物质蛋白高分解细胞破坏细胞内离子释放入血肾脏排泄功能障碍组织破坏乳酸、磷酸等释放血液呈高凝状态高血钾高血磷低血钙等代谢性酸中毒氮质血症血管活性物质：肾内小血管发生痉挛性收缩（ET）、扩张血管因子减少（NO)细胞因子释放NO细胞因子的作用：全身过度炎症反应导致毛细血管渗出，内皮细胞受损，微血管血栓形成，导致循环障碍，组织灌流不足，加重肾脏损害及其他器官损害。肌红蛋白流经肾小管酸性正铁血红蛋白管型肾小管发生阻塞血管痉挛肾内血流量降低肾小球滤过下降低血容量休克缺血再灌注损伤微循环障碍组织灌流不足肾功能障碍酸性环境三、临床表现局部表现：1.受压部位肿胀一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般4-5天。严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉。2.感觉异常

受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。

全身表现：1.休克、低血压-绝大多数2.肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。

12小时后达高峰3.高血钾症：高血钾同时伴有低血钙、高血磷、高血镁可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。4.酸中毒和氮质血症

临床分级I级：肌红蛋白尿（+），肌酸磷酸激酶>1万，无ARF典型表现II级：肌红蛋白尿（+），肌酸磷酸激酶>2万，

Cr\BUN升高，无少尿，可有血压降低III级：肌红蛋白尿（+），血肌酸磷酸激酶明显升高，少尿、尿闭、休克、代酸、高钾实验室检查血常规：判断感染及失血状况。

尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。

尿比重：连续监测判断肾功能状况。

尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。

血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。

血电解质：判断电解质平衡状况。

血肌酐：判断肾功能状况。

CPK：判断肌肉损伤程度。

出凝血时间：监测预防DIC出现。

心电图：判断有无高、低血钾。

X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。四、治疗—

现场救治移除重物，清除口、鼻灰尘异物，保持呼吸道通畅。立即制动，避免二次损伤：平卧位，对伤肢不抬高、不按摩、不热敷。有效止血：对开放性伤口和活动性出血者，应予止血，不加压包扎，更不上止血带(大血管断裂出血时例外)。

补液静脉：迅速建立静脉通道

开始补液补液速度：1-1.5L/h。碱性液口服：苏打水（8g碳酸氢钠+1000－2000mL水+适量糖或盐）伤肢处理：对已出现肿胀、发硬、发冷、血液循环受阻的严重伤肢，应立即在现场行筋膜切开术，使伤肢减压,甚至截肢（坏死）.治疗－综合治疗

抗休克(antishock)：

大量补液：应在监护下予以充分的容量复苏。碱化尿液（alkalizationofurine）：

保持尿PH在6.5以上。

一般予以碳酸氢钠静滴，可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。利尿、脱水(diuresis,dehydration)：在充分扩容的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。抗感染：①现场抢救中注意保护伤口，减轻污染，保持伤口引流通畅，必要时予切开引流，清除坏死组织。②及早应用足量有效的抗生素。先选用1或2种广谱抗生素。创面、血液的细菌学检查和药敏试验结果回报后再进行调整。③避免使用对肾脏功能有较大影响的药物。④预防破伤风和气性坏疽。高钾血症的处理

高钾血症治疗6.低钙血症的治疗低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。如果不合并心律失常、痉挛等临床情况，低钙血症不需要纠正。如需要纠正低钙血症，可采用10%葡萄糖酸钙（10ml安瓿含钙90-100mg）进行紧急处理

急性肾功能衰竭处理：

严格控制液体摄入量。

治疗代谢性酸中毒。

纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。

预防及控制感染。

促进肾功能恢复。

加强营养。

血液净化治疗。挤压综合征的血液净化治疗适应症急性肾功能衰竭持续高钾血症其他电解质紊乱持续的代谢性酸中毒肺水肿充血性心力衰竭血液净化治疗开始治疗指征：AKI:48h内出现肾功能减退：SCr

1.5倍or

0.5mg/dl/d

或GFR下降50%,and/or尿量

0.5ml/kg/hfor6h.停止透析指征：进入多尿期并不是停止透析的指征，相反应加强透析（不需要脱水）。

对高分解代谢的ARF，欲达到氮质平衡，通常Ccr达到25ml/min以上血液透析：CRRTorIRTCRRT（连续性肾脏替代疗法）优点：血流动力学溶质清除肾脏恢复透析膜缺点：出血危险性，人力、物力（治疗时间长）

血液净化方式选择IRT（间歇性肾脏替代疗法）优点：应用普遍，效率高，各种透析机缺点：血流动力学不稳定

血液净化方式选择腹膜透析：简便易行，但有局限性1976年唐山地震：15例横纹肌溶解综合征，全部采用腹膜透析，14例肾功能恢复。血液净化方式选择

血液透析装置血液透析装置主要包括：水处理系统，透析液，透析机，透析器。附健康成人机械性肌肉挤压伤(MMCI,echanicalmuscle-crushinjury)在解救中及脱身后推荐的容量替代1.肢体解救出来后立即静脉给予盐水，1l/h(解救过程也许会持续许多个小时)尽早观测动脉压、中心静脉压及尿液输出量。2.解救出来后，继续从静脉给予500ml的生理盐水，与500ml的5%葡萄糖交互使用，1l/h.3.入院后，为保持尿液PH>6.5，继续用两到三瓶葡萄糖，每瓶加碳酸氢钠50mEql。4.一旦尿量稳定，加用20%的甘露醇，估计体重,1到2g/kg,输液时间大于4小时,每