医源性输尿管损伤后并发上尿路梗阻的外科治疗

医源性输尿管损伤后并发上尿路梗阻的外科治疗

由于市政彩色多普勒镜的出现，上石脑炎和肿瘤的诊断和治疗技术都得到了迅速发展。目前，腔内发票手术约占所有市政市政手术的40%以上。然而,输尿管镜手术是一种微创但绝非微风险的手术方式,其并发的医源性损伤后上尿路梗阻形成是常见而又棘手的问题,造成了患者极大的痛苦也大大增加了医疗开支,增加了医患矛盾。国外大样本临床流行病学统计显示,腔内输尿管手术并发输尿管损伤的发病率约为4%～17%,而其中约30%的患者发生输尿管狭窄。目前,医源性输尿管损伤后并发上尿路梗阻已成为影响腔内输尿管外科进一步发展的重要阻碍。本文回顾性分析自2007年2月～2009年4月在我科行外科手术干预的16例医源性输尿管损伤后并发上尿路梗阻患者的干预措施及随访结果,现报告如下。1数据和方法1.1d-j管术后病例u本组16例,男7例,女9例;平均年龄49岁(32～64岁)。1例55岁男性患者合并2型糖尿病。16例均为输尿管镜腔内操作术后,其中12例为输尿管镜碎石术中伴输尿管中上段穿孔或部分黏膜撕脱;4例患者为输尿管下段穿孔或假道形成。所有患者输尿管损伤后均曾成功留置D-J管4～6周。就诊时平均术后时间9.8个月(3～18个月)。9例因腰部胀痛不适就诊;1例因患侧上尿路梗阻伴急性肾盂肾炎就诊;另6例无特殊不适症状,仅因术后复诊时发现患侧输尿管梗阻就诊。所有患者就诊时总肾功能均正常。1.2k-合等检查及术后留置d-j管通过磁共振水成像(MRU)评价输尿管梗阻累及部位、梗阻段长度及输尿管瘢痕组织厚度。证实中段尿培养阴性后,以STORZF7.9输尿管镜检查患侧输尿管(1例因梗阻性肾盂肾炎就诊的患者予抗感染治疗3周,中段尿培养阴性后行患侧输尿管镜检查)。我们首先在C臂机监视下安置TerumoTM超滑血管导丝,确认导丝通过狭窄段且进入肾盂后沿导丝推进输尿管镜,检查输尿管狭窄段黏膜愈合情况。结合MRU及输尿管腔内检查结果,对输尿管瘢痕组织增生明显且输尿管镜检查提示受累输尿管管腔通畅的患者行开放输尿管梗阻段切除+输尿管端端吻合术或输尿管膀胱再植术。并将所切除瘢痕梗阻段输尿管进行病理检査。对于输尿管镜证实受累输尿管存在机械性梗阻,狭窄段长度<2cm且无输尿管壁严重增厚患者行输尿管镜下钬激光内切开术。所有患者术后留置D-J管6周。术后6个月以静脉尿路造影评价手术效果。2有尿镜下激光内切开手术在本组4例患者中,STORZF7.9输尿管硬镜成功进镜至肾盂,输尿管镜下见受累段输尿管管腔通畅,黏膜平坦,较正常输尿管黏膜苍白,未发现明显机械性梗阻;在另12例患者中,STORZF7.9输尿管硬镜无法沿导丝顺利通过狭窄段,其中输尿管中上段狭窄7例,输尿管下段狭窄5例;输尿管镜下见10例受累输尿管段环状狭窄,另2例为针尖样狭窄,仅可容导丝通过。根据MRU检査结果,在4例输尿管镜可顺利通过输尿管梗阻段的患者中,2例狭窄段长度>2cm,其中1例受累段输尿管明显增厚且长达2,7cm;2例狭窄段长度<2cm,但受累段全层增厚。对于该4例输尿管局限性狭窄伴上尿路梗阻的患者,因输尿管镜检查均能顺利通过狭窄段,故我们切除瘢痕增生段输尿管,行输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植,术后留置F7D-J管6周。病理检査提示输尿管全层增厚伴慢性炎症,纤维组织增生,另见平滑肌细胞排列杂乱,但黏膜层尿路上皮完整且无明显增生。另12例输尿管镜无法顺利进镜患者MRU提示狭窄段长度均<2cm,我们行输尿管镜下钬激光内切开术。在C臂机监视下安置TerumoTM超滑血管导丝,确认导丝进入肾盂后沿导丝推进输尿管镜,于瘢痕狭窄处以钬激光1.0J,8Hz在输尿管3点、6点及9点处切割输尿管瘢痕组织至深部,术后留置F7D-J管6周。术后6个月随访显示,4例行开放手术患者均未出现输尿管再狭窄。12例行输尿管狭窄钬激光内切开的患者中3例出现患处再狭窄及上尿路积水。3下尿镜下激光内切开术或高压球囊扩张术输尿管梗阻可分为机械性梗阻和动力性梗阻。而医源性输尿管损伤后(输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、输尿管黏膜脱套等),在很大一部分影像学表现为输尿管梗阻伴上尿路积水的患者中,机械性狭窄可能并不占输尿管梗阻的主导因素。虽然随着腔内输尿管外科技术的不断提高及附属器械的日益完善,越来越多的泌尿外科医师倾向于运用腔内泌尿外科技术处理医源性输尿管损伤后狭窄,但在外科干预前,对患侧输尿管梗阻情况的全面评估是必不可少的。MRU是临床常用的评估上尿路积水程度,寻找梗阻原因的影像学检查手段。它能在不注射含碘造影剂的情况下显示上尿路积水程度、输尿管梗阻部位、瘢痕组织长度,可为外科手术提供大量的术前信息。但MRU并不能完全取代患侧输尿管腔内检查手段。在我们的研究中,4例患者MRU影像学检查提示输尿管局限性瘢痕梗阻形成合并上尿路积水,受累输尿管段全层增厚。但对这4例患者进行输尿管镜检查时,输尿管硬镜却能顺利通过狭窄段,肉眼仅见受累输尿管黏膜色泽较正常苍白。因F7.9输尿管镜可顺利进镜至肾盂,故在这12例患者中,机械性梗阻很难解释上尿路积水的真正原因。对这些患者,我们通过外科手术切除了僵硬增厚的输尿管段,术后病理检查显示输尿管全层增厚伴慢性炎症,纤维组织增生;另见平滑肌细胞排列杂乱,但黏膜层尿路上皮完整且无明显增生,提示引起该类患者上尿路积水的主导因素可能为输尿管瘢痕增生后并发的动力性梗阻。对于输尿管损伤后并发的动力性梗阻,输尿管自主神经支配受累可能是其中的重要原因。Laszlo等曾通过激光共聚焦显微镜观察正常人输尿管组织的神经网络,提出人类输尿管自主神经网主要分两层,分别位于输尿管黏膜下层和平滑肌层,而在这两层之间又存在着丰富的神经联络,且电生理实验研究也证明,在正常输尿管组织中,自主神经支配对输尿管蠕动起重要作用。Rolle等的动物实验提示,在瘢痕增生段输尿管,输尿管自主神经网络受到破坏,自主神经分布减少。因此,在这类患者中,单纯输尿管镜下钬激光梗阻段内切开术或高压气囊扩张术往往不能得到良好的远期疗效,在拔除D-J管后,患侧上尿路梗阻复发率高。相反,完整切除输尿管狭窄段,重建输尿管连续性可能是这类患者更正确的选择。在本组4例该类患者中,手术后6个月均未发生输尿管再狭窄,即有力地证明了这一点。对于输尿管镜下明确存在机械性梗阻致输尿管镜无法顺利通过,且影像学检查(MRU或逆行肾盂造影)证实狭窄段较短(<2cm)且不伴严重输尿管增厚的患者,输尿管镜下钬激光内切开术或高压球囊扩张术是可以考虑的治疗策略:。钬激光是常用的输尿管内切开工具,它的波长为2100nm,是一种脉冲式固体激光,以脉冲形式发射.其发射时间很短(0.25ms),而瞬时功率可达到10kW。组织切除发生在表面,热损伤区域为0.5～1.0mm范围内。钬激光照射组织的瞬间达到高温,引起被照射组织局部迅速变化(切割、汽化).能极好地切割并精确地汽化组织,且钬激光具有极佳的止血效果,是处理瘢痕组织的良好媒介。在输尿管镜检查证实存在输尿管狭窄的患者中,输尿管损伤后增生性瘢痕形成及后期瘢痕挛缩可能是导致机械性梗阻形成的重要因素。需要注意的是,这类患者因可能同时合并输尿管瘢痕所致的动力性梗阻,故内切开术后可能出现近期复发。本组12例行输尿管钬激光内切开术的患者中,拔除D-J管6个月后,3例于原梗阻处出现输尿管再狭窄形成,提示尽管钬激光输尿管内切开术的近期疗效令人满意,但其中长期疗效仍有待于进一步观察。对于这3例再次发生输尿管狭窄的患者,我们行开放手术切除了输尿管狭窄段并行输尿管端端吻合,术后6个月行IVU检查未发现再狭窄。与此同时,尿外渗是医源性输尿管损伤的特点之一。Carr等的实验研究证明,尿外渗环境能刺激纤维瘢痕组织增生,伴细胞外间质嗜伊红透明样物质沉积。Pintilie等的动物实验研究也提示,尽管在留置D-J管的条件下,损伤段输尿管愈合后仍可能形成输尿管管腔狭窄和上尿路梗阻。Andreoni等也通过动物模型提出尿外渗可明显减缓损伤输尿管愈合。因此,在合并医源性输尿管损伤的患者中,若术中冲洗压力过高、手术时间长造成明显尿外渗,可考虑一期行经皮肾造瘘术,充分引流尿液,以减缓尿外渗的进展.促进尿外渗吸收,达到减少瘢痕纤维化的作用。综上所述,在部分腔内输尿管外科并发输尿管损伤及上尿路梗阻的