缺血性卒中基层诊疗指南

缺血性卒中基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义与分类1.定义：脑血管病及其不同亚型的概念及分类比较复杂，因此在叙述缺血性卒中［又称脑梗死］的定义时，先对有关概念作一介绍。（1）脑血管病：是由多个脑血循环障碍病因引发的脑部疾病的总称。广义上讲，病损累及脑、脊髓、视网膜及周边神经；狭义上讲，病损重要累及脑。根据病理能够分为缺血性、出血性、占位性（如动静脉畸形、动脉瘤压迫等）以及无症状性脑血管病（即无神经功效缺损的脑血管病，如未引发缺血性卒中的动脉粥样硬化性脑血管病）；根据神经功效缺损发生的急缓分为急性脑血管病［又称为卒中］和慢性脑血管病（如血管性痴呆、慢性脑缺血等）。（2）卒中：为脑血循环障碍病因造成的突发局限性或弥散性神经功效缺损的脑部疾病的总称，24h之后往往留有后遗症（涉及症状、体征及新的脑梗死病灶），又称脑血管意外、中风。根据病理分为缺血性卒中及出血性卒中，后者涉及脑出血及蛛网膜下腔出血。（3）缺血性卒中：指脑血循环障碍病因造成脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧造成脑血管供血区脑组织死亡。临床上体现为突发局灶性或弥散性的神经功效缺损，头部电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）上形成新的局灶性脑梗死病灶，24h之后往往留有后遗症。（4）短暂性脑缺血发作（TIA）为脑血循环障碍病因造成的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功效缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。TIA是缺血性脑血管病的一种亚型，病理生理过程与缺血性卒中相似，治疗上也与缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中解决，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。2分类：缺血性卒中的分类办法有诸多个，但现在国内外比较公认和实用的分类办法为病因学分类，即缺血性卒中的TOAST病因分型及国内学者根据TOAST分型改良的中国缺血性卒中亚型（CISS）病因分型。按照TOAST病因分型，缺血性卒中能够分为5型，涉及：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型、其它病因拟定型和病因不能拟定型。结合临床实践的实用性，国内学者在TOAST及CISS病因分型的基础上进一步完善了缺血性卒中的新的分类，最后将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其它因素脑梗死、因素不明脑梗死。（二）流行病学初次完毕的我国规模最大的脑血管病流行病学调查显示，全国20岁及以上成年人卒中加权患病率1114.8/10万，初次卒中加权发病率246.8/10万，死亡率114.8/10万；卒中后1年复发率为8.2%，5年复发率为41%。缺血性卒中占卒中的69.6%~70.8%，预后差，其1年后致死/致残率为33.4%~33.8%。世界范畴内造成死亡的因素中，卒中占第2位，仅次于心脏病。中国原卫生部公布的第3次全国死因调查，卒中已经成为第一致死病因（136.64/10万）。由中国疾病防止控制中心与美国华盛顿大学健康测量及评价研究所（IHME）合作完毕的研究显示，1990—年纪校正后的卒中死亡率下降了33.5%，但卒中仍是我国人口死亡的首要病因。缺血性卒中含有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，且近几年在我国有年轻化并愈演愈烈的趋势，加上造成缺血性卒中发生风险增高的血管疾病危险因素及病因，如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、动脉粥样硬化等，也是危害公众健康的重要慢性疾病，因此针对缺血性卒中的防治与管理意义重大。二、病因学分析缺血性卒中病因学分析的内涵重要涉及危险因素、病因、发病机制，其中最重要的是明确造成脑梗死病理结局的病因。理解危险因素及病因有助于一级防止和二级防止方略的制订，理解病因和机制有助于急性期治疗方略的制订。基层医生应当理解危险因素、病因、发病机制的内涵及互有关系，尽量获得详尽、系统的病因学分析资料，进而精确有效地指导缺血性卒中的防治和管理。（一）缺血性卒中的危险因素从干预的可行性分类，危险因素能够分为以下2类：1.不可干预的危险因素：年纪、性别、种族、遗传及低出生体重等。含有这些不可干预的危险因素者更需要重视其它可干预危险因素的筛查与干预。2.可干预的危险因素：涉及干预后能够明确获益的危险因素如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺少身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等，以及某些干预后可能潜在获益的危险因素如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗、药品滥用等。（二）缺血性卒中的病因按照TOAST病因分型，造成缺血性卒中发生的病因能够分为下列五大类。1.大动脉粥样硬化：患者的临床和脑部影像学体现可能是由于大动脉粥样硬化造成的。患者CT或MRI检查存在直径>1.5cm的大脑半球（涉及皮质和皮质下半球）或小脑或脑干梗死灶，且血管影像学检查证明存在与缺血性卒中神经功效缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄>50%或闭塞，同时血管病变符合动脉粥样硬化变化。诊疗应排除潜在的心源性栓塞。2.心源性栓塞：重要为非瓣膜性心房颤动，也涉及其它心脏病，如卵圆孔未闭、房间隔缺损（反常栓子）、心肌梗死（附壁血栓）、无菌性血栓性心内膜炎（瓣膜赘生物）等。3.小血管闭塞：重要是穿支动脉（直径200~300μm）或其远端微动脉（直径<50μm）闭塞，常见的病理生理变化涉及动脉粥样硬化、脂质透明变性和纤维素样坏死；其它病因如遗传性脑小血管病，涉及线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作，伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病等。4.其它可拟定的病因：（1）血管源性：①动脉夹层。②脑血管畸形：涉及肌纤维发育不良、动脉瘤、动脉扩张变长、烟雾病（Moyamoya综合征）、颈动脉蹼等。③其它非动脉粥样硬化性动脉疾病：如动脉炎、巨细胞动脉炎（颞动脉炎）、Takayasu病（无脉症）、白塞病（Behcet）、颈椎骨质增生压迫椎动脉等。④脑静脉源性缺血性卒中：脑静脉窦或脑静脉血栓形成能够造成脑动脉血流通过障碍，进而造成缺血性卒中，广义讲也属于缺血性卒中范畴。（2）血液源性：高凝状态能够增加缺血性卒中的发病风险。（3）药品滥用：涉及可卡因、安非他明等。上述物质有拟交感作用，可能通过增高血压造成卒中风险增高，重要为出血性卒中，但也可增加缺血性卒中的发生风险。（4）系统性疾病的神经系统并发症：除心脏疾病、血液疾病等系统疾病之外，肺动静脉畸形等也能够因反常栓子造成缺血性卒中。5.病因不能拟定：涉及下列3种状况。（1）多病因：发现2种以上病因，但难以拟定哪一种与该次缺血性卒中有关。（2）无拟定病因：辅助检查成果阴性，或有可疑病因但证据不够强。（3）检查欠缺：辅助检查不充足。（三）缺血性卒中的发病机制现在常提到的缺血性卒中发病机制重要有栓塞（微栓子）机制和血流动力学机制，另外尚有血管痉挛、机械压迫、血液学异常等。1.栓塞机制：（1）动脉源性栓子：最常见，占栓子来源的60%~70%。（2）心源性栓子：占栓子来源的25%~35%。（3）反常栓子：比较少见，占栓子来源的5%左右。2.血流动力学机制：重要指在脑大动脉严重狭窄（≥70%）或闭塞的基础上，当出现低血压［根据基础血压不同有所差别，普通<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）为血压偏低，也可为不可耐受的血压水平，临床体现重要为头晕］或血容量减少（如腹泻后）时，病变脑血管供血区出现脑血流灌注局限性的现象，最后造成缺血性卒中。盗血综合征：是一种特殊形式的血流动力学危象，重要指脑动脉严重狭窄或闭塞后，其供血区的脑血流需要从别的脑血管“盗取”，最后造成被“盗取”血流的脑血管供血区发生脑血流灌注局限性，甚至造成神经功效缺损，如锁骨下动脉盗血、椎⁃基底动脉盗血等。3.其它发病机制：（1）血管痉挛：如偏头痛性偏瘫、蛛网膜下腔出血后血管痉挛、血管内介入手术时导管对血管壁的刺激等。（2）血液学异常：重要指高凝状态，又称为血栓前状态，是多个因素引发的凝血、抗凝及纤溶功效失调的一种病理生理过程，含有易造成血栓形成的多个血液学变化。高凝状态的诊疗条件是：有特异性的实验室检查指标阳性根据；采用针对性的治疗后能减少血栓发生率，异常的实验室检查指标恢复正常。（3）机械压迫：如血管型颈椎病，转头时可由于骨质增生压迫一侧椎动脉，造成椎⁃基底动脉（后循环）供血区脑血流灌注局限性。三、识别、诊疗与转诊缺血性卒中急性期的救治能够分为院前、急诊、住院治疗3个环节。基层医生需要掌握院前救治的知识和技能，同时理解急诊及住院治疗的有关知识和技能。缺血性卒中院前救治涉及6个环节，即院前教育、急救响应、现场评定、现场处置、转运、衔接。由于大部分基层医疗卫生机构无CT等影像学检查设备和技术，不能在第一时间明确卒中是缺血性卒中还是出血性卒中，而缺血性卒中的治疗时间窗很短，规定将患者尽快转运到有条件进行静脉溶栓和/或血管内介入治疗的上级医疗机构。因此，必须提高基层医生对卒中的精确识别和及时转诊能力，以缩短患者发病到治疗的时间（OTT）。（一）缺血性卒中的识别缺血性卒中识别能够分为简易识别法、专科识别法和影像识别法。1.简易识别法：（1）BEFAST实验：B（balance），是指平衡，体现平衡或协调能力丧失，忽然出现行走困难；E（eyes），是指眼睛，体现突发的视力变化，视物困难；F（face），是指面部，体现面部不对称，口角歪斜；A（arms），是指手臂，体现手臂忽然无力感或麻木感，普通出现在身体一侧；S（speech），是指语言，体现言语困难、理解困难；T（time），是指时间。上述症状可能意味着出现了卒中，请勿等待症状自行消失，应立刻拨打“120”获得医疗救助。（2）FAST实验（面⁃臂⁃语言实验）：F（face），出现面瘫、口角歪斜；A（arm），出现肢体无力；S（speech），出现言语困难；T（time），指要有“时间就是大脑”的理念，一旦怀疑卒中，应尽快转诊。（3）“中风1⁃2⁃0”：是FAST实验的中国表述办法。“1”为看一张脸，出现口角歪斜；“2”为看两只手，出现肢体无力；“0”为聆听语音，出现言语困难。“120”则代表一旦怀疑卒中的诊疗，需要启动急救响应流程，及时转诊。2.专科识别法：神经科医生对于卒中的识别与诊疗需要掌握5个方面的内涵，基层医生能够借鉴。（1）神经功效缺损，涉及：①高级皮层功效受损，可出现昏迷、言语不流利和认知功效障碍（糊涂）等症状；②运动功效受损，可出现视物成双、口角歪斜、饮水呛咳、肢体无力、行走不稳等症状；③感觉功效受损，可出现视物含糊、面部和/或肢体麻木等症状。（2）起病忽然，体现为神经功效缺损出现的时间能够精确到小时，甚至分钟。（3）卒中最常发生于有血管疾病危险因素及病因的人群中。（4）卒中有容易在激动、活动、严寒、熬夜中发病的诱因；发生前可能会出现头晕、头痛等先兆。（5）卒中是脑血循环障碍病因造成的神经功效缺损，需要与造成突发神经功效缺损的其它病因鉴别，如低血糖发作、电解质紊乱、脑炎等疾病。3.影像识别法：缺血性卒中CT影像上显示为低信号，新的脑梗死病灶往往颜色偏灰色，超早期脑梗死可体现为皮质边沿以及豆状核区灰白质分界不清。但由于CT的分辨率低，因此对于发病24h内、小面积及脑干的脑梗死病灶显示不清晰，需要行头部MRI进一步证明。出血性卒中在CT影像上显示为高信号，即白色。神经科医生应当熟悉全部缺血性卒中的影像学检查办法，基层医生根据所在医疗卫生机构的条件掌握对应的影像识别法。（二）卒中诊疗流程基层医生应当做好疑似卒中患者的院前救治工作，并尽快将患者转至上级医院，以利快速明确卒中的性质；一旦明确为缺血性卒中，则需要按照缺血性卒中诊疗流程进一步实施精确诊疗。卒中诊疗流程见图1。（三）缺血性卒中的诊疗1.诊疗办法：（1）临床体现：①病史：起病忽然；常伴有血管疾病危险因素及病因；劳累、腹泻、严寒、熬夜是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆。也能够无诱因或无先兆。②症状：根据神经功效缺损的类别划分，缺血性卒中的症状涉及高级皮层、运动、感觉功效障碍症状；根据不同血管支配区所支配的脑组织受损后的功效障碍划分，又涉及颈内动脉系统及椎⁃基底动脉系统缺血性卒中症状。颈内动脉系统重要支配大脑半球前3/5的构造，重要涉及额叶、顶叶、岛叶、颞叶上部及内囊前4/5、丘脑前1/5的构造，受损后可出现单眼黑矇，一侧面部或肢体的无力或感觉异常，多个失语等症状；椎⁃基底动脉系统重要支配大脑后2/5（枕叶、边沿叶、颞叶中下部，内囊后1/5，丘脑后4/5）以及脑干、小脑和部分脊髓的构造，受损后能够出现视物含糊、认知功效障碍、视物成双、眩晕、吞咽困难、共济失调、肢体无力或感觉异常等症状。交叉性、甚至四肢的运动或感觉异常是椎⁃基底动脉系统缺血性卒中的特性性症状。③体格检查：ⓐ专科查体：重要针对神经系统的查体，可发现与神经功效缺损症状相对应的阳性体征。涉及高级皮层功效、运动功效、感觉功效障碍及反射异常。反射检查的重点：一是检查意识，意识障碍往往反映大脑功效障碍；二是检查双侧瞳孔大小，光反映与否存在、敏感，依此判断意识障碍与否存在脑疝的可能；三是确认与否有病理征，重要涉及Babinski征、Chaddock征。如果病理征阳性，则阐明是中枢神经系统疾病，涉及大脑和脊髓。ⓑ系统查体：系统查体对缺血性卒中的病因诊疗有很大的协助。与缺血性卒中病因有关的查体脉血管杂音）、心脏（明确与否有心律失常如心房颤动等）、血液（检查与否有皮下淤血、瘀斑等凝血功效异常的体征）。（2）辅助检查：①紧急实验室检查：为了快速判断卒中样发作的病因，有些检查需要紧急实施，涉及：快速血糖，以理解与否有低血糖发作；有条件时能够查血常规、血电解质等。②影像学检查：头部CT或MRI，以明确卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其它脑部疾病。③病因学检查：针对心脏、脑血管、血液及全身进行缺血性卒中的病因检查。ⓐ心电图、超声心动图、经食道超声、冠状动脉造影以及经颅多普勒（transcranialdoppler，TCD）发泡实验等。ⓑ颅内外脑动脉检查，必要时针对颅内静脉系统进行检查。ⓒ血液流变性（如全血黏度、全血还原黏度）、凝固性（如凝血相）检查。ⓓ其它可造成缺血性卒中的系统疾病的检查：免疫功效、血生化、甲状腺功效、肿瘤标志物等。2.诊疗原则：（1）起病忽然，往往有缺血性卒中发病前的诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。（2）有明确的神经功效缺损的症状和体征，持续不缓和。但也能够仅仅出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。（3）头部CT或MRI检查，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（也能够出现不一致的脑梗死病灶，可称为“静区”脑梗死）。头部CT对24h内、小的或脑干区的脑梗死病灶有可能不能识别，能够借助临床体现做出临床诊疗，进一步明确诊疗需行头部MRI检查。（4）如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液普通为非血性。（5）排除其它亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。（6）进一步病因学检查能够发现造成缺血性卒中的病理生理学证据，但也有一部分缺血性卒中病因不明。3.鉴别诊疗：（1）出血性卒中：头部CT检查能够明确诊疗，在脑实质或脑组织间隙中出现高信号影（CT影像为白色）。不典型蛛网膜下腔出血头部CT体现有时可觉得阴性，为明确诊疗需要进一步行腰椎穿刺脑脊液检查，根据血性脑脊液检查成果明确诊疗。不同亚型的卒中可能会有不同的、特性性的临床体现，没有头部CT或MRI的检查成果时，通过各自的临床特点能够做出基本鉴别，但最后的鉴别和确诊需要头部影像学检查的支持。卒中重要不同亚型的鉴别诊疗见表1。（2）其它脑部疾病：行头部CT或MRI检查以除外其它脑部疾病，如脑炎、肿瘤、脱髓鞘疾病、免疫介导性脑病等。有时病因不能明确，甚至需要针对脑部病变进行活体组织学病理检查。（3）其它系统性疾病造成的卒中样发作：在充足的神经影像学检查之后，如果未发现新的脑梗死病灶，还需要理解与否有低血糖发作、一氧化碳中毒、电解质紊乱（低血钾、低血钠）等突发系统性疾病造成的神经功效缺损，即卒中样发作。（4）无影像学证据的缺血性卒中：为一种较少见的特殊状况，临床诊疗缺血性卒中但无新的脑梗死病灶的影像学证据，且排除了其它造成卒中样发作的病因，此时能够按照缺血性卒中治疗。（四）转诊建议1.卒中救治体系：卒中含有高死亡率及高致残率的特点，并且缺血性卒中需要救治的时间窗比较窄。静脉溶栓3.0~4.5h，影像学半暗带评定指导下9h；动脉溶栓6h；机械取栓6h内，影像学半暗带评定指导下符合条件可延长到24h。因此越早解除脑血管梗阻，实现血管再通，恢复脑血流灌注，就能越多地拯救受损的脑细胞。疑似卒中的患者最佳转运时间是发病1h之内转诊到上级医院，缺血性卒中最佳的救治时间是1.5h之内实现血管再通。因此基层医疗卫生机构有必要加入区域性的卒中救治体系（卒中地图），通过急救响应系统与上级医院建立有效联系及转运、衔接机制；上级医院院内可建立卒中诊治绿色通道及卒中单元，将疑似卒中患者置于完善的卒中救治体系中。2.现场评定与现场解决：（1）现场评定涉及：①统计姓名、性别、年纪、发病时间（如果是睡眠中起病，应以睡前体现正常时间作为起病时间）、发病状况等。②统计近期或既往患病史、个人史、近期用药及其它治疗史。（2）现场处置涉及：①保持呼吸道畅通，避免对意识不清的患者喂服多个药品，以免窒息。②对意识不清的患者普通采用半卧、侧位比较好。③建立静脉输液通道，但应避免非低血糖患者输注含糖液体或大量静脉输液等。④有条件时能够查快速血糖，评定有无低血糖；监测心率及心律；维持血压平稳，但要避免过分减少血压。的抗凝药品涉及普通肝素、低分子肝素、类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。禁忌证：有消化性溃疡病史、出血倾向、血压>180/100mmHg、严重糖尿病和其它严重的系统疾病（如严重肝肾疾患）、临床不能除外脑出血者。③降纤治疗：对不适合溶栓且通过严格筛选的缺血性卒中患者，特别是高纤维蛋白原血症者，可选用降纤治疗。降纤药品涉及降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。（3）他汀降脂：缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂治疗能改善患者预后，减少死亡率。（4）其它改善脑血循环药品：按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》推荐，丁基苯酞、人尿激酞酶原有增进缺血性卒中缺血区血管新生，增加脑血流进而改善缺血区微循环的作用；近期有大样本临床实验显示，马来酸桂哌齐特注射液有明确改善缺血区微循环的作用；也有研究显示依达拉奉右莰醇有改善缺血区微循环的作用。上述药品应根据个体化原则应用。（5）神经保护：缺血性卒中神经保护药品的疗效与安全性尚需更多高质量临床实验进一步证明。现在在临床上有随机对照研究成果显示有临床获益的药品有依达拉奉。有关胞二磷胆碱的实验未显示差别有统计学意义或临床获益有限，吡拉西坦的临床实验成果尚无最后结论。（6）其它疗法：①扩容：对于低血压或脑血流灌注局限性所致的缺血性卒中，如分水岭梗死，可考虑扩容治疗。但应注意有可能加重脑水肿、心功效不全等并发症。②扩张血管：对于由于血管痉挛造成的缺血性卒中能够考虑使用扩血管治疗，但对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗。③高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量的随机对照实验证明。3.中医中药治疗：中医药在我国缺血性卒中急性期的临床救治中含有较为广泛的应用。①中药注射剂：一项中药注射剂治疗急性脑梗死的网状Meta分析提示，专科常规治疗的基础上，联用中药注射剂能更加好地改善神经功效缺损。根据《中西医结合脑卒中循证明践指南（）》等文献，可参考使用的中药注射剂涉及丹参类注射剂、三七类注射剂、银杏叶注射剂类、灯盏细辛注射液、参芎葡萄糖注射液等。现在国内中药注射剂尚需要进一步开展高质量的临床实验以完善循证医学证据。使用中药注射剂前，应理解患者与否有禁忌证和过敏史，并严格按照阐明书使用适宜的溶媒，并关注过敏反映。②口服中药：口服中成药较中药注射剂含有安全方便的优点。一项口服中成药治疗急性脑梗死的网状Meta分析提示，联合口服中成药能改善脑梗死急性期患者治疗的总有效率，但在改善神经功效方面的证据差别较大。可使用三七类口服中成药进行补充治疗以进一步改善神经功效。中药汤剂也有用于脑梗死急性期补充治疗，应考虑中医辨证论治的特点［34，38］。使用前应评定患者的吞咽功效，结合病情考虑适宜的给药途径。③针刺治疗：尽管针刺治疗在脑梗死急性期含有广泛的应用，但特异性疗效尚需更多高质量随机对照实验进一步证明，建议根据具体临床状况并结合患者意愿决定与否选用。4.并发症的防治：（1）脑水肿颅内压增高：脑水肿普通在发病后3~5d达成高峰，需要控制脑水肿，减少颅内压，防止脑疝。①避免和解决引发颅内压增高的因素，如头颈部过分扭曲、激动、用力、发热等；急性期应限制液体入量，5%的葡萄糖液体可能加重脑水肿，应慎用。②抬高患者头位，普通抬高床头15°~30°。③可使用甘露醇静脉滴注减轻脑水肿，减少颅内压，必要时也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等。④对恶性缺血性卒中（大动脉闭塞造成的大面积缺血性卒中）经主动药品治疗后病情仍恶化的患者，可请神经外科会诊，选择去骨瓣减压术和/或脑室引流术.（2）脑梗死后出血（出血转化）：①症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纤）等致脑出血药品。②缺血性卒中出血转化后开始抗栓治疗（抗凝和抗血小板）的时间：对需要抗栓治疗的患者，可于缺血性卒中出血转化病情稳定后数天至数周后开始抗栓治疗，核心是权衡利弊，经神经科专科医生严格评定后确认。对于再发血栓风险高者，如心脏机械瓣膜或严重二尖瓣狭窄等，在严密观察病情变化的基础上可考虑维持抗凝治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药品替代华法林等抗凝药品。（3）缺血性卒中后痫性发作：与否防止性地应用抗癫痫药，尚有争论，普通不推荐防止性使用抗癫痫药。一旦出现痫性发作，能够予以丙戊酸钠或苯妥英钠、卡马西平等一线抗癫痫治疗。（4）感染：缺血性卒中后常见的感染为肺炎、泌尿道感染，需要及时评定，有针对性地加强护理，防治有关感染。（5）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞：①激励患者尽早活动、抬高低肢，尽量避免下肢（特别是瘫痪侧）静脉输液。②对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌证者，可予以低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌证者予以抗血小板治疗。③可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药品治疗防止DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌证的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗防止DVT和肺栓塞。④对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓和的近端DVT或肺栓塞患者可予以溶栓治疗。（6）压疮：尽量避免皮肤与黏膜的损伤。对活动受限的瘫痪患者定时翻身，避免皮肤受压；保持良好的皮肤、黏膜卫生，保持营养充足；易出现压疮者建议使用特定的器物保护易损部位，直到恢复行动功效。（7）营养支持：评定吞咽功效，伴吞咽困难者应在发病7d内接受肠内营养支持，吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食，长久不能恢复者可行胃造口进食，尽量确保营养物质足质、足量、均衡。（8）缺血性卒中后精神心理及认知功效障碍：缺血性卒中后焦虑、抑郁、认知功效下降严重影响患者预后，应尽早评定，主动干预。5.早期康复：缺血性卒中在病情稳定后应尽早开始康复治疗，病情允许的状况下，发病后24~48h进行床边康复、早期离床期康复，涉及坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。同时应重视语言、卒中后认知功效障碍（如血管性痴呆）、精神心理障碍等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。推荐由通过规范培训的卒中康复专业人员实施康复治疗。缺血性卒中患者出院后，如果仍有神经功效缺损，需要继续在基层医疗卫生机构进行康复。6.二级防止：缺血性卒中复发风险很高，应尽早启动二级防止，避免复发。五、基层医疗卫生机构缺血性卒中的管理（一）缺血性卒中基层管理内容及流程缺血性卒中基层管理的内容及流程见图2。（二）健康教育与健康评定1.健康教育与培训：①健康教育：基层医生应参加缺血性卒中防治与管理培训，掌握其风险筛查、分级防止、精确识别、精确转诊等知识、技能，同时对居民开展缺血性卒中防治有关知识与技能的教育。②医患沟通：应注意与患者及家眷充足沟通，交代缺血性卒中风险筛查、防止、治疗、康复的健康管理内容与流程，综合评定后共同选择临床防治方案。2.健康评定与维护：①健康体检：对居民的身体健康状况进行评定，建立健康档案，定时随访。②缺血性卒中风险筛查：借助惯用的卒中风险筛查工具（附录1~6）对缺血性卒中的发生与复发的风险进行筛查，涉及血管疾病危险因素筛查、血管疾病病因筛查。结合血管疾病危险因素及病因，针对未患缺血性卒中的居民制订一级防止方略，针对已患缺血性卒中的患者制订二级防止方略。（三）缺血性卒中的一级防止1.改良生活方式：（1）精神心理健康管理：规律的生活对情绪的稳定很重要，情绪不稳定可使血压波动。长久慢性心理应激状态增加卒中的发生风险，需要重视精神心理健康管理。有资料显示，不良情绪能够增加缺血性卒中的发生率。建议对社区居民定时进行精神心理状况的评定，特别是有有关主诉者，必要时可转诊到有关专科进一步诊治。（2）饮食和营养：建议每日饮食种类多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用涉及水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪与饱和脂肪酸含量较低的均衡食谱；减少钠摄入量和增加钾摄入量，推荐食盐摄入量≤6g/d，钾摄入量≥4.7g/d。（3）吸烟：吸烟者应戒烟，不吸烟者应避免被动吸烟。（4）身体活动：身体活动可减少卒中发生风险，且不受性别或年纪的影响。建议选择适合自己的身体活动来减少卒中的发生风险。老年、高血压及心脏病患者进行身体活动前，应全方位考虑患者的运动程度，个体化制订运动方案。健康成人每七天应最少有3~4次、每次最少持续40min中档或中档以上强度的有氧身体活动（如快走、慢跑、骑自行车等）。但对久坐的人来说，即使数分钟的身体活动也是有益的。（5）饮酒：不倡导用少量饮酒的办法防止缺血性卒中，饮酒者应戒酒。2.控制危险因素/病因：（1）高血压：强化血压监测和管理。高血压的诊疗原则为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，一旦确诊，应严格监测血压，改良生活方式，仍不能控制血压达标者应及时规律药品治疗。降压目的：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg，伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或肾病的高血压患者根据其危险分层及耐受性还可进一步减少。老年人（≥65岁）可根据具体状况降至<150/90mmHg；但如能耐受且无头晕等脑血流灌注局限性症状者，应进一步减少。药品选择：血压达标是核心，因此各类抗高血压药品均可推荐。药品选择应采用个体化原则，可参考《高血压基层诊疗指南（）》。（2）心房颤动：成年人应定时体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应主动进行专科治疗。原则上，非瓣膜性心房颤动患者如CHA2DS2⁃VASc评分男性≥2分，女性≥3分，且出血性并发症风险较低（HAS⁃BLED评分≤3分）的人群，建议长久口服华法林抗凝治疗，控制国际原则化比值（internationalnormalizedratio，INR）目的值范畴在2~3。在有条件的状况下也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。对于不适合长久抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构进行专业评定后可选择射频消融手术、左心耳封堵术或其它心房颤动微创外科手术治疗等方式。可参考《心房颤动基层诊疗指南（）》。（3）其它心脏病：除心房颤动外，其它类型的心脏病也可能增加缺血性卒中的危险。成年人应定时体检，尽早发现心脏病。（4）血脂异常：成年人应每年进行血脂检查，血脂异常者首先应进行治疗性生活方式改良，并定时复查血脂。改良生活方式无效者采用药品治疗。血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管疾病患者为缺血性卒中高危人群，这类患者无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）水平如何，均倡导采用改良生活方式和他汀类药品治疗。根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险设定LDL⁃C目的值：极高危者LDL⁃C<1.8mmol/L（70mg/dl），高危者LDL⁃C<2.6mmol/L（100mg/dl）。LDL⁃C难以达标者能够考虑使用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）克制剂皮下注射治疗受的患者，能够考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等；能够考虑将烟酸用于高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）减少或脂蛋白（a）［Lp（a）］升高者；可考虑贝特类药品用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性卒中防止的有效性尚未得到证明。可参考《血脂异常基层诊疗指南（）》。（5）糖尿病：成年人应定时检测血糖及糖化血红蛋白，必要时行糖耐量实验检查以排除隐匿性糖尿病。糖尿病患者应改良生活方式。2~3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。达标原则：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖4.4~10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至<7%。可参考《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·）》。（6）无症状颈动脉狭窄：对于无症状颈动脉狭窄患者能够根据其耐受性（肝、肾功效及肌酶变化）考虑每日服用阿司匹林和他汀类药品，同时筛查其它可治疗的血管疾病危险因素及病因，进行合理的治疗。当狭窄≥70%时，在进行充足的脑血流灌注评定后，如果证明其脑血流灌注局限性时能够在有条件的医院（围手术期卒中和死亡率<3%的医院）考虑行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。对无症状颈动脉狭窄>50%~<70%的患者，建议在有条件的医院定时进行超声随访，监测疾病的进展。（7）超重和肥胖：对超重和肥胖者推荐减轻体重，以减少缺血性卒中发生风险。可通过改良生活方式减轻体重。可参考《肥胖症基层诊疗指南（）》。（四）缺血性卒中的二级防止二级防止重要针对3个环节，即改良生活方式、控制危险因素/病因、专科特异性治疗，前两个环节同一级防止，本部分重点叙述缺血性卒中专科特异性治疗。1.改良生活方式。2.控制危险因素/病因。3.专科特异性治疗：（1）抗栓治疗：①非心源性栓塞性缺血性卒中：ⓐ阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均能够作为首选抗血小板药品。阿司匹林单药最佳剂量为75~150mg/d。ⓑ发病在24h内，含有缺血性卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早予以阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，同时严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长久二级防止的一线用药。ⓒ发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中患者，应尽早予以阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长久二级防止一线用药。ⓓ伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中患者，推荐抗血小板及他汀类药品治疗。ⓔ不推荐常规长久应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。②心源性栓塞性缺血性卒中：ⓐ对伴有心房颤动（涉及阵发性）的缺血性卒中患者，推荐使用适宜剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目的剂量是维持INR在2.0~3.0。除机械心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动患者之外，对于其它非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗，新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药品，涉及达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，应考虑个体化因素选择药品。伴有心房颤动的缺血性卒中患者，若不能接受口服抗凝药品治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也能够选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。有心房颤动的缺血性卒中患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议在出现神经功效症状14d内予以抗凝治疗，防止缺血性卒中复发。对于出血风险高的患者，应适宜延缓启动抗凝时机。缺血性卒中患者尽量接受24h的动态心电图检查。对于因素不明的缺血性卒中患者，建议延长心电监测时间，以拟定有无阵发性心房颤动。ⓑ其它不伴心房颤动的心源性栓塞：伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐予以最少3个月的华法林口服抗凝治疗（目的INR值为2.5，范畴2.0~3.0）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑予以3个月的华法林口服抗凝治疗（目的INR值为2.5，范畴2.0~3.0）；对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其它危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中患者，推荐予以华法林口服抗凝治疗（目的INR值为2.5，范畴2.0~3.0）；对于已使缺血性卒中后，不应常规联用抗血小板治疗，但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中时，可加用阿司匹林；不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其它瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中患者，能够考虑抗血小板治疗；对于植入人工心脏机械瓣膜的缺血性卒中患者，推荐予以长久华法林口服抗凝治疗。（2）外科手术或血管内介入治疗：①颈动脉颅外段严重狭窄：对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。对于6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%~69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗；当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。②颅外椎动脉粥样硬化狭窄造成的缺血性卒中患者，内科药品治疗无效时，可选择支架置入术。③锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或者头臂干病变引发的缺血性卒中患者，如果内科药品治疗无效，且无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗。④对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中患者，内科药品治疗无效时，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严格和谨慎。（3）其它特殊状况下缺血性卒中患者的治疗：①动脉夹层：颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者，建议最少进行3~6个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药品治疗但仍复发，能够考虑支架置入术；如果不含有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗。②卵圆孔未闭（PFO）：PFO可见于15%~25%的成年人中，与青年人的隐源性卒中亲密有关。建议：ⓐ伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。ⓑPFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌证时可考虑放置下腔静脉过滤器。ⓒPFO不伴下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，不建议行PFO封堵术。PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，如不含有长久抗凝条件，可考虑PFO封堵术。③未破裂动脉瘤：未破裂动脉瘤的总体破裂风险为（0.05%~2.00%）/年，未破裂动脉瘤是缺血性卒中抗栓治疗造成出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤（直径<10mm）者行抗血小板治疗可能是安全的。④烟雾病：烟雾病好发于青少年，女性多见，男女比例为1∶1.8~1.9，约10%的患者有家族史。合并烟雾病时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长久服用抗血小板药品或服用两种及以上抗血小板药品会增加出血风险，需要严密监测。⑤颅内出血后抗栓药品的使用：在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床状况和潜在的抗凝治疗指征，能够考虑继续进行抗栓治疗。（4）中医中药治疗：中医中药应用于卒中二级防止的循证研究很重要但相对局限性，将来有待加强。缺血性卒中患者可考虑使用中药补充治疗进行二级防止，以减少中长久的缺血性卒中复发、残疾与死亡。一项多中心、随机、安慰剂对照的临床实验成果显示，在常规二级防止方略的基础上联用灯盏生脉胶囊，能减少缺血性卒中患者的缺血性卒中复发率且未增加出血等严重的不良事件。有关中药制剂用于改善脑血循环微循环的机制及临床研究较多，但都有待进一步提高。（五）康复治疗缺血性卒中急性期即需尽早启动康复，涉及躯体功效、认知功效、语言功效、吞咽功效、精神心理状况、营养状况及其它脏器功效