脾胃发病机制及防治

脾胃发病机制及防治

本文从应用中医学运动变化的角度分析和研究了生命、健康和疾病等医学问题。如《素问·六微旨大论》曰:“成败倚伏生乎动,动而则已,则变作矣。”同时提出人生命的存在在于气机的运动。气机运动的形式表现为升降出入,故曰:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”《素问·六微旨大论》又曰:“升已而降,降者谓天;降已而升,升者谓地。天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天,故高下相召,升降相因,而变化作矣。”说明气的升降运动,可以推动着事物的变化和发展,可以保持人体生长化收藏,强调气机升降运动的重要性。而脾胃是气机升降的枢纽。所谓枢纽及人体精气的升降运动赖脾胃居于其中而主宰。如李东垣《天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰:“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊音为地者也。”可见脾胃健运,升则上输心肺,降则下归肝肾,才能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃升降失常,则内而五脏六腑,外而四肢九窍,都会发生种种病症。脾主升,主运化,为胃行其津液以濡养四肢。故《素问·太阴阳明论》曰:“若脾病不能为胃行其津液,四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”脾主升,胃主降,脾胃升降失常则诸病生。如《灵枢·经脉》曰:“是动则病舌强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,得后与气,则怏然如衰,身体皆重。是主脾所生病着,舌本痛,体不能动摇,食不下,烦心,心下急痛,溏瘕泄,水闭,黄疸,不能卧,强立股膝内肿厥,足大指不用”即论述脾气不运,胃气上逆,舌本牵强,运动不利,兼见呕吐、善噫、胃痛等症。总之从气机升降在脾胃生理、病理的体现得出脾胃病的治疗关键在于重视调理脾胃的气机。不过对于脾胃升降理论问题不同医家有不同的观点。李东垣在升降问题上,特别强调生长和生发的一面。他认为只有谷气上升,脾气生发,元气才能充沛,生机才能活跃,阴火才能潜藏。与此相反,谷气不升,脾气下流,元气即将匮乏和消沉,生机也会受到影响,不能活跃起来,阴火即可因之上冲而为各种病症。因此,东垣在理论上非常重视生发脾之阳气,在治疗时喜用升麻、柴胡之类的药物,以遂其生升之性。并由此提出:“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾胃虚则九窍不通”等论点。董建华教授在升降问题上,更重视通降胃气。董氏认为通降乃治胃之大法。胃为水谷之脏,六腑者传化物而不藏,以通为用,以降为顺。降则和、不降则滞、反升则逆,通降是胃的生理特点的集中体现。邪气犯胃,胃失和降,脾亦从而不运,一旦气机壅滞,则水反为湿、谷停为滞,可成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等为患。因而胃病不论寒热虚实,内有郁滞是共同点。寒则凝而不通,热则壅而失降,伤阳者滞而不运,伤阴者涩而不行。因此在治疗上特别强调一个降字,疏其壅塞,消其郁滞,并承胃脘下降之性推陈出新,导引湿浊郁滞下行。成都中医药大学梁超教授治脾胃病主张轻灵流畅,当升者升,当降者降,意在恢复脾胃之升降功能,使脾胃升降相应,阴阳相合,则气血生化有源,脏腑经络,四肢百骸得其濡养,人体才可阴平阳秘,精神乃治。在治疗不同疾病中,脾胃升降各有侧重。如胆汁反流性胃炎是消化系统的常见病,约占胃炎的12.3%,胃镜下表现为:胃内粘液浑浊黄染,胃黏膜充血、糜烂。西医治疗上通常使用胃动力药及胃黏膜保护剂等治疗,但部分患者疗效不甚理想。胆汁反流性胃炎临床表现为胃脘疼痛、灼热、嘈杂、嗳气、口苦及倦怠乏力等症状,属中医“胃脘痛”“嘈杂”“呕吐”“痞满”等范畴。梁超教授认为,此类疾病病机为“脾虚气逆”,故治疗上采用健脾益气,和胃降逆之法。方多用四逆散合黄芪建中汤加减。四逆散证首见于《伤寒论》少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。本条虽冠以少阴病,但不同于阳虚阴盛证,而是气机不畅,升降失常之证。方中柴胡主升,疏肝解郁而通达阳气;枳实主降,行气散结而宣通胃络;一升一降,恢复脾胃之升降,利于胆汁之排出。合用建中汤之人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气,脾运得健,清阳得升,则浊阴得降,才可防止与治疗胆汁之反流。验案举例:王某,女,27岁,主诉“反复胃脘胀痛1a”。现病史:1a前患者因进食辛辣之物引起胃脘部疼痛,自服止痛药物治疗后缓解,以后胃痛反复发作,曾于省医院胃镜室查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流”,给予抑酸保护胃黏膜等治疗可缓解,但停药后稍饮食不慎即可发作,现胃脘部胀痛,嘈杂、反酸、烧心、打嗝,全身自觉疲乏无力,上肢时觉发热,烦躁,大便稀,便前腹痛,便后缓解,小便可,纳少,眠差,舌苔白厚腻,脉滑。辅助检查:胃镜示慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。腹部B超未见明显异常。血常规、生化未见异常。中医诊断:胃痛——脾虚气逆证。本病多为饮食不节伤脾胃,脾失健运,则清阳不升,四肢得不到濡养则疲乏无力;脾失健运,阳气不得生发则烦躁、四肢热;脾失健运,胃失和降,浊阴不降,郁而发热则灼热、嘈杂、嗳气、口苦;浊阴不降上乘于舌则舌苔厚腻。故其治法为:健脾益气,和降胃气。方用:四逆散合上黄芪建中汤。具体方药:柴胡15g,枳实20g,黄芪60g,党参30g,炒白术15g,白芍15g,炙甘草15g,炒麦芽15g,草果15g。水煎服,日1剂。患者服3剂后,胃脘痛减轻,食欲大增,后又于5剂后未来复诊。再如功能性便秘,是指排除肠道、全身器质性疾病和药物导致的便秘之外的,以一种具有持续性排便困难,大便次数减少或排便不尽感的功能性肠病。西医诊断以罗马III为标准,治疗多采用泻剂及胃肠动力药,但远期疗效差,易反复。本病临床表现为大便干结或不干结但排便时间和周期延长,或解便不畅,属中医学“便秘”范畴。中医认为,脾胃为后天之本,气血生化之源,中焦脾胃乃人体阴阳气机升降运动的枢纽。吴达《医学求是》云:“而升降之权,又在中气……升则赖脾气之左旋,降则赖胃气之右转也……”脾气升则水谷之精微得以敷布,胃气降则水谷糟粕得以传化,若中焦脾胃升降失衡,则大肠传导失常而发便秘,故便秘主要病机为脾失健运,胃失和降,纳运失常,气机阻滞。故治疗上予以健脾益气,和降胃气,恢复脾胃气机之升降,俾脾升胃降,腐熟运化有力,化生精气,津液上升,糟粕下降,大肠得以运化,便秘自可缓解。验案举例:杜某,女,48岁,主诉:反复便秘10a。现病史:患者10a前无明显原因出现大便干结,解便困难,自服番泻叶治疗后可缓解,以后便秘反复发作,曾多次到不同医院门诊就诊,给予相关药物治疗(具体用药不详)可以缓解,但停药后不久则便秘复发,且排便周期延长,患者现大便干燥,解便困难,便前腹痛、腹胀,便后可缓解,小便可,无恶心、呕吐、无口干、口苦,无呃逆、泛酸,无手足心热,烦躁,疲乏,畏寒,眠差,口腔反复溃疡,舌质淡,苔白腻。查体:肠鸣正常,未见胃肠型蠕动波。辅助检查:腹部立卧位片未见异常,血常规、便常规未见异常。结肠镜示:所见肠段未见异常。中医诊断:便秘——脾虚气滞证。便秘之人,久服泻剂,泻药多苦寒,伤及脾阳,脾失健运,清阳不升,则浊阴不降,浊阴上乘于舌则舌苔厚腻,浊阴郁而发热则烦躁;清阳不升,则浊阴不降,升降失常,大肠传导失司,气机阻滞,则腹胀、腹痛;清阳不升,肺不得濡养,宣发肃降功能失调,津液不能濡养大肠,则粪便干结;阳气不得宣发,卫表失阳气温煦,则畏寒。故治疗予以人参、黄芪、白术、炙甘草、干姜、大枣甘温补脾益气,枳实、柴胡一升一降恢复脾胃升降。紫苏、槟榔、砂仁理气和胃,通畅脾胃之气机。服药5剂后大便质软,色黄,又服5剂后,自觉腹胀明显减轻,矢气频作,食欲旺盛,大便2～3日一行,无腹痛,质软易出。患者再服3剂后停药,观察1个月,未见