赵永明病历汇报2

呼吸内科C402-22012年11月29日病例讨论基本信息姓名：赵永明性别：男性年龄：42岁住院号：1420748入院日期：2012年11月17日病情简介主诉：反复咳嗽、咳痰2年，活动后气短1年。现病史：患者近2年受凉后反复咳嗽、咳痰，秋冬季节多见，无咯血、胸痛，无盗汗及夜间阵发性呼吸困难，严重时咳黄痰伴有发热，多为高热，给予抗感染治疗后可好转，1年前患者逐渐出现活动后气短，休息后好转，曾于当地诊断为支气管炎、哮喘，给予吸入激素（具体不详）治疗半年余，效果欠佳。入院前2月余于当地医院行肺CT及气管镜检查，病情简介发现左支气管肿物，因质地坚韧，未取病理，为进一步诊治来我科住院,肺部CT检查示左主支气管占位,伴有远端阻塞性肺炎，行气管镜检查可见左主支气管宽基底带蒂球形新生物，质地坚韧，活动度大，行病理检查示支气管慢性炎，后于镜下氩气刀治疗后左主支气管肿物部分消融，管腔较前通畅，本次

为复查收入我。患者目前病情稳定，未再咳嗽，咳痰，无发热，咯血，精神可，食欲好，大小便正常，体重无明显变化。病情简介既往史：否认高血压、糖尿病及冠心病、脑血管病等病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物过敏史；预防接种史随当地进行。病情简介个人史：生于原籍；否认疫水、疫区接触史。否认粉尘、放射性物质、化学物质、有毒物质接触史。吸烟20年，10支/天，未戒烟；否认饮酒史；否认宠物饲养史。家族史：适龄结婚，配偶及儿女均体健。婚育史：否认家族遗传病史及传染病史。

入院查体。查体：T36.2℃，P72次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，神清，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。外院检查外院检查结果胸片（巴彦淖尔市医院2012-02-06）：两肺纹理增重，左肺门增大；胸片（内蒙古医学院附属医院2012-06-22）两肺纹理增重，左肺门增大；胸片（巴彦淖尔市医院2012-09-10）：两肺未见活动性病变；肺CT平扫（内蒙古巴彦市医院2012-09-10）：左主支气管占位，支气管炎、左肺下叶内基底段慢性炎症改变；支气管镜（内蒙古巴彦淖尔市医院2012-09-18）：左主支气管中段可见乳头状粉白色肿物将支气管大部分堵塞，肿物随呼吸上下移动，活检时肿物坚硬，无法取得标本，未活检。支气管刷片（内蒙古巴彦淖尔市医院2012-09-19)：未找到抗酸杆菌。痰细胞学检测（内蒙古巴彦淖尔市医院2012-09-14）：未找到癌细胞；第一次住院辅助检查第一次住院（2012-09-25～2012-10-19）血常规：WBC8.58×109/L、NE59.1%、RBC5.72×1012/L、HBG171g/l、PLT244×109/L尿常规：未见异常便常规：未见异常血生化：CHOL3.48mmol/l(3.62-5.7

),LDL1.73mmol/l(1.81-3.36),GGT123U/L(5-85)，余正常范围。血气分析(未吸氧)：pH7.468、pCO236mmHg、pO268.7mmHg、SO294.4%（鼻导管吸氧2L/min)：pH7.448、pCO236.1mmHg、pO285mmHg、SO296.6%胸部增强CT扫描（2012-09-28）提示左主支气管占位，远端伴有阻塞性炎症，左肺下叶后基底段浅淡磨玻璃影，炎症？2012-09-27胸部增强CT心电图提示窦性心律，大致正常。血肿瘤标记物：神经元烯醇化酶（NSE）20.56ng/ml（0-16.3）CEA、CA199、CA125、SCC、CYFRA均正常范围血沉2mm/h。艾滋病抗体检测阴性，梅毒血清特异性抗体测定阴性。痰涂片（细菌）：白细胞小于10/低倍视野，上皮细胞大于25/低倍视野，革兰氏阳性球菌成对中等量，革兰氏阳性球菌成链大量，革兰氏阴性杆菌中等量。痰涂片（真菌）：未见真菌孢子及假丝。痰培养：无致病菌生长。特殊细菌涂片（抗酸染色）：连续观察300个不同视野未发现抗酸杆菌。第一次支气管镜检查（2012-09-27）：左主支气管可见一宽基底帯蒂球形新生物，活动度大，新生物表面粗糙，颗粒状，质韧。新生物几近完全堵塞管腔，支气管不能通过观察远端情况。支气管镜刷片病原学：未见细菌、真菌孢子及假丝，未见抗酸杆菌；支气管镜刷片找细胞：支气管粘膜上皮细胞；支气管粘膜活检：镜下少许支气管粘膜组织，粘膜上皮部分呈鳞状上皮化生，未见异型，间质见少许炎细胞。周边可见散落的粘膜上皮。病理诊断：支气管粘膜组织呈慢性炎症。第二次支气管镜检查（2012-09-29）：左主支气管可见一宽基底帯蒂球形新生物，活动度大，新生物表面粗糙，颗粒状，质韧。新生物几近完全堵塞管腔，以氩气刀反复烧灼新生物底部，但无法切除新生物。烧灼后支气管镜能勉强通过观察，上叶、舌叶段支气管开口通畅，粘膜光滑，无充血水肿，未见溃疡糜烂，未见新生物，左下叶不能窥视。

肺高分辨和平扫CT（2012-09-29）：左主支气管新生物氩气刀治疗术后复查；纵隔气肿；左主支气管占位，远端伴有阻塞性炎症。第三次支气管镜检查（2012-10-08）：左主支气管可见一宽基底带蒂球形新生物，活动度大，新生物表面粗糙，呈颗粒状，质韧，新生物几近完全阻塞管腔。病灶组织病理诊断：左主支气管病灶组织病理：送检支气管粘膜部分上皮脱落，少量上皮鳞状化生中度不典型增生，间质纤维组织增生，管壁及间质见较多淋巴细胞浸润。病灶组织病理诊断（肿瘤医院）：支气管粘膜呈慢性炎，伴基底细胞增生及鳞化。第四次支气管镜检查（2012-10-12）：左主支气管可见球形新生物几乎完全堵塞管腔，支气管镜下予氩气刀反复烧灼新生物，并予活检钳反复钳夹坏死物。治疗后肿物部分消融，管腔较前通畅，气管镜可通过。第五次支气管镜检查（2012-10-12）：左主支气管可见新生物，部分阻塞官腔，气管镜可进入观察，新生物表面可见焦痂及白色坏死物。经氩气刀反复烧灼及钳夹后官腔明显较前通畅。胸部正位片（2012-10-07）：左主支气管内新生物治疗后：左肺门区密度不均匀增高，右下肺炎症不除外。胸部正位片（2012-10-11）：左主支气管内新生物治疗后：左肺门区密度增高，较2012-10-01未见明显异常，前片所示右下肺条索影已吸收。降钙素原（2012-10-11）0.33ng/ml。可能存在局部感染，非特异性炎症。真菌