稳定性冠心病-

稳定性冠心病的调脂治疗策略内容

稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究回顾稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据

HDL的潜在治疗价值COURAGE研究

证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位HR=1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35无事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl辛伐他汀显著降低所有原因的死亡率辛伐他汀显著降低冠脉死亡30%P=0.000342%P＝0.00001Lancet1994;344:1383-89;AmJCardiol1995;76:64C-68C.对死亡率的影响4S:揭开他汀治疗冠心病序幕LIPID：缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年总死亡率非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中风-22%P<0.001-24%P<0.001-24%P<0.001-20%P<0.001-19%P=0.048NEJM1998;339:1349-1357CARE：胆固醇与复发事件试验非致死心梗/冠心病死亡非致死心梗PTCACABG中风-24%P=0.003-23%P=0.02-23%P=0.01-26%P=0.005-31%P=0.03在4159例平均胆固醇水平的心肌梗死后患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访5.0年NEJM1996;335:1001-1009HPS回答的主要问题:疾病史Lancet2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)无冠心病史脑血管疾病

外周血管疾病

糖尿病所有患者主要血管事件降低24%

危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好吸烟406531(15.7%)(20.6%)非常规吸烟者12981638(20.8%)(26.3%)戒烟者329416(22.8%)(28.4%)吸烟者治疗的高血压9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%基线特征危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好HPS回答的主要问题:伴随危险因素Lancet2002;360:7-22.HPS回答的主要问题：基线血脂水平LDL胆固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%)<100668871(18.9%)(24.7%)³

100<21.6%)(26.9%)³130(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%入选时血脂水平危险性比值和95%可信区间他汀更好安慰剂更好辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)Lancet2002;360:7-22.8311091(16.9%)(22.1%)<65512665(20.9%)(27.2%)65-69548620(23.8%)(27.7%)70-74142209(23.1%)(32.3%)³7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4基线特征年龄(岁)性别男性女性所有患者主要血管事件降低24%危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好HPS回答的主要问题：年龄/性别Lancet2002;360:7-22.HPS:为未来血脂研究引领方向2002粥样斑块的影像学研究干预新的血脂治疗靶位冠心病患者的治疗策略特殊患者人群的降脂治疗2002–2008冠心病和外周血管病糖尿病合并CHD未合并CHD高血压中风病史低胆固醇水平老年女性内容

稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据

HDL的潜在治疗价值第一阶段常规剂量v.s.安慰剂第二阶段大剂量v.s.常规剂量稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据(活性药物v.s.安慰剂)CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(总死亡率)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C对具体原因死亡的影响相比安慰剂,常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(安全性)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C对非血管死亡的影响每降低1mmol/LLDL-C对癌症发生率的影响相比安慰剂,使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。Lancet2005;366:1267-78Lancet2002;360:7-22CTT(Meta)研究荟萃分析进一步证实了HPS的结果

(14个随机临床研究,90056例患者,平均4.7年随访)内容

稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据

HDL的潜在治疗价值第一阶段常规剂量v.s.安慰剂第二阶段大剂量v.s.常规剂量JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文献0.07-11%冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏8888Ato80v.s.Sim20IDEAL(稳定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相对风险下降<0.001P值CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风10001Ato80v.s.Ato10TNT(稳定性CHD)主要终点样本大小研究他汀稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据

(大剂量v.s.常规剂量)TNT和IDEAL研究告诉我们什么？

如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目标推进到70mg/dL前，我们需要进一步验证它的安全性。”

------BertramPittNewEnglandjournalofmedicine2005352:1483-1484“总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀80mg组较少的心血管死亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)个更少的非致死心血管事件的获益。因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不良副作用是必须的。而TNT和IDEAL的作者没有提供充分的有关不良反应事件的信息。”

------UffeRavnskovBMJ2006;332:1330–2大剂量他汀安全性-肝功能

(AST和/或ALT>3xULN)P<0.001P<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-24450.18%0.16%1.20%1.37%0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%1.60%TNTIDEALStdDoseHighDose大剂量他汀的耐受性-停药P<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-2445P<0.0045.3%7.0%7.2%14.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%TNTIDEALStd.DoseHighDose2.8%换用阿托伐他汀14.5%8.8%换用其他他汀14%7%停药8.2%

换用辛伐他汀13%80mg

40mg24%20mg

40mg阿托伐他汀辛伐他汀JAMA294:2437-45,2005大剂量他汀的耐受性

IDEAL–药物调整2007强化降脂研究(Meta)分析

对于强化降脂治疗的启示与中等剂量他汀相比,大剂量他汀可以降低ACS患者的总死亡率.但对于稳定性冠心病患者,不能降低总死亡率.(6个随机临床研究:AtoZ,PROVE-IT,TNT,IDEAL,REVERSAL,VASCULARBASIS;110038例患者年)HeartPublishedOnline3Feb,2007doi:10.1136/hrt.2006.112508ACS和稳定性冠心病患者的总死亡率HeartPublishedOnline3Feb,2007doi:10.1136/hrt.2006.112508大剂量他汀的肝脏安全性HeartPublishedOnline3Feb,2007doi:10.1136/hrt.2006.112508循证证据=高性价比?

费用效用分析不支持高剂量他汀在稳定性冠心病中的应用

支持大剂量他汀使用在ACS人群中有较好的性价比。但是对于稳定性冠心病缺乏明显的证据。HPS费用效用分析证明常规剂量他汀治疗对心血管疾病或糖尿病人群有较好的性价比。Lancet2005;365:1779–85

Circulation.2007;115:2398-2409强化降脂的思考72MIRACL(124)81IDEAL(121)77TNT(98*)62PROVE-IT(106)63A-Z(112)强化组治疗后的LDL-C值(mg/dL)主要强化降脂研究(基线LDL-Cmg/dL)多个强化降脂研究尽管已经把LDL-C将至60mg/dL左右，但