从运气看mems病因病机

从运气看mems病因病机

作者解释了宇宙理论对2002年至2003年肺性病的初步看法。运气学说除可提示疫病发病的时间周期外,对疫病的病因病机分析同样具有重要指导意义。SARS病人的证候寒热错杂,燥湿相间,传变不按一般温病的卫气营血或三焦规律,使许多人在辨证时感到迷茫。SARS是新病种,古无成法可循。清代著名温病学家薛雪说:“凡大疫之年,多有难识之症,医者绝无把握,方药杂投,夭枉不少,要得其总决,当就三年中司天在泉,推气候之相乖者在何处,再合本年之司天在泉求之,以此用药,虽不中,不远矣。”冠状病毒虽为SARS的直接致病源,但从运气学说的观点看,疫毒必藉时气而入侵,得伏气而鸱张。从运气的角度分析,三年前的庚辰年刚柔失守产生的“燥”和“热”是伏气,因伏邪直中三阴,故初起即见内热肺燥证象,发病急暴;癸未年的升降失常及二之气的“寒雨数至”造成的“寒”和“湿”则是时气,由疫毒时气引动伏气,燥、热伏郁于内,寒、湿侵淫于外,伏气和时气的交互作用,导致了SARS内燥外湿、内热外寒的病机证候特征。晚清名医薛福辰认为:凡病内无伏气,病必不重;重病皆新邪引发伏邪者也。故SARS的燥热与湿寒相较,应以燥热为重。我们将收集到SARS病例的有关症状做了运气特点分析,所收资料有中国中医研究院广安门医院用中医药治疗的42例及国家中医药管理局编《中医药防治SARS学术交流专辑》中有早期症状描述的全部11组病例资料。对证候的五运分类,主要依据《内经》病机十九条和刘完素《素问玄机原病式》,大致为:热火类——发热、战栗、烦躁、痰中带血、咽喉肿痛、吐黄浓痰、斑疹、小便短赤、苔黄;湿土类——恶心呕吐、腹泻、脘腹胀满、头身重、食欲不振、浮肿、苔腻;燥金类——胸满、气促、重度乏力、口咽干燥、干咳、咯痰不爽、肢麻、大便干、舌干红;寒水类——畏风寒、形寒肢冷、吐痰清稀、面唇紫绀、小便清长、流清涕、身痛如杖、脉紧迟沉、恐惧、苔薄白;风木类——眩晕、抽风等。统计结果:燥金类症状所占比例最大,为49.6%,其次为热火类37.0%,其他依次为湿土类9.6%,寒水类3.7%,风木类0%(详细统计情况将另文发表)。这一统计结果与运气理论分析完全吻合。尽管对有些症状的五运属性可能存在不同理解,但如此大的数据差别表达的意义还是很明显的。观SARS兼湿患者舌象,舌质多红,苔虽厚腻而又每见裂纹,即是内燥外湿相兼的表现。综观各种非典防治方案,对非典的热、毒、瘀、湿、虚诸端,考虑已颇周详,也有医家论及阴证寒疫问题,惟于伏气之燥多未注意,因而对肺燥这一重大病机的处理难中肯綮。何廉臣《重订广温热论》云:“医必识得伏气,方不至见病治病,能握机于病象之先。”大凡伏气皆病发于里,故早期便可见正虚阴伤。非典早期即出现极度乏力,恰是伏燥伤肺的重要指证。笔者认为,若外感骤见极度乏力,多为伏燥伤肺所致。一般将乏力归之热伤气津,但非典病人多为青壮年者,有些病人早期出现极度乏力时,发热时间不长,亦无大汗,若云热伤气津,于理欠通。刘完素《素问玄机原病式》归纳病机十九条谓:“诸气郁病痿,皆属肺金。”又云:“筋缓者,燥之甚也”,指出了外感急性乏力与肺燥的关系。喻嘉言《医门法律》讲得更明白:“病机之诸气郁,皆属于肺;诸痿喘呕,皆属于上,二条明指燥病言矣”;“肺气郁,痿喘呕咳,皆伤燥之剧病”;“惟肺燥甚,则肺叶痿而不用,肺气逆而喘鸣,食难过膈而呕出。三者皆燥证之极者也”;“诸气郁之属于肺者,属于肺之燥,非属于肺之湿也。”何廉臣《重订广温热论》云:“虚燥从伏邪伤阴,阴虚生火,火就燥而成,病势较实火症似缓实重,用药必贵于补。如发于太阴肺者……神多困倦……咽干喉燥,气喘咳逆,或干咳无痰,即有稀痰,亦黏着喉间,咯吐不爽,或痰中间有红丝红点……翻身则咳不休。”(今年安徽宋姓病人发病后仅轻度咳嗽,但体位改变即咳剧,表现为明显的“翻身则咳不体”)所述与SARS亦颇相类。明清医家论述伏气时,大多从寒邪伏于少阴立说。清末·刘恒瑞《伏邪新书》虽已提到“伏燥”之名,但终因未有亲历,只能笼统言之,一笔带过。SARS的发生,使我们见识到了邪伏太阴肺的“伏燥”证象。对“伏燥”的治则,前人缺少系统论述,更加SARS是内燥外湿,《重订广温热论》谓“燥又夹湿之际,最难调治”,故如何处理好润燥与化湿的矛盾,是问题的关键所在。伏燥伤津犹烈,故治疗时当步步顾护阴津。去年不少人在治疗非典时都注意到化湿问题。但非典之湿是时气,是兼邪,为害轻而易治,化湿时必须强调不能伤津,不宜多用香燥。石寿棠在《医原》中提出治肺燥时需注意的“五相反”:“燥邪用燥药,一相反也;肺喜清肃,而药用浊烈,二相反也;肺主下降,而药用升散,三相反也;燥邪属气……肺为清虚之脏……苦寒沉降,阴柔滞腻,气浊味厚,病未闭而药闭之,病已闭而药复闭之,四相反也;气分之邪未开,而津液又被下夺,五相反也。”故在用药方面,退热时的辛散发汗,攻毒时的苦寒重剂,补虚时的滋腻厚味,均在避忌之列。《素问·至真要大论》云:“燥淫所胜,平以苦湿(温),佐以酸辛,以苦下之。”石寿棠《医原》认为:“苦当是微苦,如杏仁之类,取其通降;温当是温润,非温燥升散之类。”“辛中带润,自不伤津,而且辛润又能行水,燥夹湿者宜之。”京皖两地2004年春发生的非典病例均未能得到及时确诊。报道讲“因今年非典症状不典型而造成早期未能及时发现”。所谓的“不典型”是将去年非典的临床特征作为标准而言的。按照运气学说,不同的疫病在相同的运气条件下可具有相似的证候特点,而同一病名的疫病在不同运气条件下表现的证候特征又会有所差异。今年的运气特点不同于去年,故非典病人的证候特征与去年也应该有所差别。运气学说对今年上半年气候特点的描述是“少阳司天之政,气化运行先天……风乃暴举,木偃沙飞,炎火乃流,阴行阳化,雨乃时应,火木同德。”实际气象情况年初一之气的气温偏高与多风都比较明显,与运气相符且较强烈。从笔者接触到的安徽病例宋某的情况来看,证情与去年的差别主要有以下几个方面:去年SARS发热虽多兼恶寒,但寒战少见,符合去年太阴湿土司天,太阳寒水在泉,癸火郁伏于内的运气特点;今年安徽李某初起即出现寒战,据报道北京患者李某亦有寒战,符合今年少阳相火司天“火木同德”的运气特点。病机十九条云:“诸禁鼓,如丧神守,皆属于火”;宋某后来出现右下肢淋巴管炎,红肿硬痛,亦属于火。此两则“火”的表现都不同于去年的伏热和郁火。患者干咳、口唇干燥、神疲乏力,但干咳和呼吸窘迫症状均较轻微,乏力也一般,提示肺燥已不若去年那么严重。舌苔黄厚不腻,身酸痛一般,基本上无头痛,