剖宫产术后子宫切口游憩室的治疗进展

剖宫产术后子宫切口游憩室的治疗进展

由于子宫切除术（cpsd）的初步报道很少，西班牙科学家首次报告了子宫切除。国内近年来随着剖宫产率的增高,剖宫产术后月经异常患者增加,并且诊断为子宫切口憩室的病例增多。但目前对剖宫产术后子宫切口憩室治疗尚无确切的治疗方法,本文就剖宫产术后子宫切口憩室的治疗进展进行综述。1缺陷发生的原因PCSD是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷,该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流,经血积聚于凹陷内,导致经期延长、经间期阴道流血,甚至不孕、痛经等症状。2妊娠合并心脏病切口感染因素目前PCSD发生的确切原因尚不清楚,可能原因有:(1)宫颈和宫体肌肉组织的结构不同,切口上缘短且厚,下缘薄且长,切口容易对合不良,另外切口位置接近宫颈或在宫颈上,血运较少。(2)感染因素,影响剖宫产切口正常修复而形成憩室。(3)子宫内膜子宫切口处异位。(4)后倾后屈位子宫。(5)PCSD与剖宫产术次数有关,发生率随着剖宫产次数的增加而升高。有报道显示1次剖宫产术者PCSD发生率为61%(66/108),2次剖宫产者为81%(35/43),3次以上剖宫产术者为100%(11/11)。3检结果及并发症主要表现为异常阴道流血(如经期延长、经间期阴道流血等)、不孕、痛经等,若发生憩室妊娠,可导致子宫破裂及大出血。经期延长可能与以下因素有关:(1)憩室处子宫肌层厚度减少甚至缺失,子宫内膜周期性脱落后,憩室部位收缩不良。(2)子宫内膜周期性脱落后,憩室创面为切口瘢痕,血运较差,创面修复时间延长。(3)憩室内的子宫内膜与宫腔内膜不同步脱落。(4)憩室与子宫腔的通道狭窄,导致憩室内膜周期性脱落出血经宫腔排出不畅或延期排出。(5)憩室内积血积液,易并发感染出血。另外,患者合并不孕及痛经可能与子宫腔及子宫切口憩室经血积聚,引起慢性炎症,使宫腔环境恶化相关。4主要排除疾病PCSD可通过阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI等方法诊断,临床上常用诊断方法为阴道超声及宫腔镜检查。诊断依据如下:(1)有子宫下段剖宫产手术史。(2)有以经期延长、月经淋漓不尽为主的临床症状,且排除引起这些临床症状的其他疾病如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、妇科肿瘤等。(3)阴道超声检查:超声显示子宫下段前壁切口处存在一个或数个楔形或囊状液性暗区且与宫腔相通,此处子宫肌层厚度减少,一般最薄处肌层厚2~4mm。阴道超声是诊断PCSD最简便、便宜、无创的方法。(4)宫腔镜检查:镜下见到子宫下段前壁切口处下缘的纤维组织形成“活瓣”,多数情况镜下可见凹陷内有陈旧积血可确诊。(5)子宫输卵管造影:在子宫下段前壁见憩室龛影可诊断。国外报道通过子宫输卵管造影发现PCSD的发生率高达89%。(6)MRI:MRI在显示软组织方面更具优势,但价格昂贵,有月经异常症状的但经阴道彩超未能诊断的患者可考虑行MRI检查。5目前对发病的处理标准PCSD近年来得到临床医生的日益重视。但目前对该病的处理尚无统一标准。目前使用的治疗方法有激素治疗、经阴道手术治疗、宫腔镜手术治疗、开腹或腹腔镜手术治疗。5.1口服兽药治疗有效性激素治疗的可能机制:(1)促凝作用。(2)增加血管内膜的完整性。(3)使憩室内内膜组织与宫腔内膜同步发育并脱落。Tahara报道应用含0.05mg雌激素和0.5mg孕激素的口服避孕药治疗11例PCSD患者来观察口服避孕药治疗的有效性。服药3个周期后复查超声发现3例憩室>4mm没有明显缩小,7例憩室<3mm消失,同时月经异常的症状消失,另有1例失访。作者建议没有药物禁忌可首选激素治疗,药物治疗失败后再考虑手术治疗。朱琳用口服避孕药联合中药治疗7例PCSD,结果显示可以明显缩短经期。但也有学者认为用口服避孕药治疗后月经异常的症状无缓解。但均为小样本研究,尚需增大样本量研究并延长随访时间以进一步寻找依据。5.2阴式妊娠合并其它类病料2003年比利时VanHorenbeeck等报道1例PCSD经阴道前穹窿切开陈旧切口并缝合修补术,但手术2次均失败,症状于第1次手术后半年内又复发。第2次手术后9个月妊娠,孕17周时自然流产,最后患者选择切除子宫。国内吴益桃等对12例诊断为PCSD患者行阴式剖宫产子宫切口憩室修补术,切开疤痕处至宫腔内,清出暗红色血液及凝血块,在探针指引下以2-0薇乔线连续锁扣缝合切口。经手术治疗后全组患者经期有不同程度缩短,经期<8d;阴道不规则出血达到好转及治愈。作者认为阴式剖宫产子宫憩室修补术治疗方法疗效肯定,是一种简单、安全、有效的治疗方法。经阴道手术治疗有微创等优点,但术中应注意充分推开膀胱,预防膀胱损伤可能。然而,目前国内经阴式手术治疗PCSD的相关报道样本量较小,疗效需进一步评估。5.3手术治疗pcsd近年来宫腔镜手术治疗PCSD陆续有报道,且有成为治疗PCSD首选手术方法的趋势。目前手术方法是应用宫腔镜电切切口下缘疤痕组织并电凝憩室创面。2005年1月美国Fabres等用宫腔镜下电切治疗24例取得良好效果,随访2年,20例患者异常子宫出血症状消失,11例患者成功妊娠。国内徐大宝等应用宫腔镜电切切口下缘活瓣并同时电凝切口内再生的内膜组织的方法治疗12例PCSD,手术均顺利,未发生与手术相关并发症,术前9例经期延长者术后经期正常;术前1例经期延长伴不孕患者术后经期正常,但1年后仍未孕;术前1例经间期出血者症状消失;术前1例性交后出血者术后仍有症状。结果显示宫腔镜手术治疗PCSD是微创、有效的治疗方法。Wang等报道57例的PCSD患者,通过宫腔镜下切除切口憩室凹陷下缘疤痕(从瘢痕底部至子宫颈管)并重建治疗使经血流出通畅,术后平均月经期较术前明显缩短,59.6%的患者术后临床症状明显改善,并且前倾前屈位子宫患者比后倾后屈子宫患者症状改善率明显升高。作者认为宫腔镜手术是治疗PCSD特别是前倾前屈子宫病例的较好手术方法。另有报道对22例PCSD患者的治疗,先用口服避孕药治疗后症状无明显好转,认为PCSD是解剖结构异常的问题,应该行手术治疗。作者对22例患者进行宫腔镜电切切口下缘瘢痕并修复憩室创面治疗。术后患者月经后阴道流血时间明显缩短。但仍有36%(8/22)的患者月经后阴道出血症状无改善,作者认为此部分患者可考虑行腹腔镜下切口疤痕全切除并重新缝合子宫治疗。同时提出宫腔镜手术治疗微创并疗效较好,可作为PCSD的首选治疗。以上相关文献报道显示,宫腔镜手术治疗PCSD具有微创等优点,但各文献治疗成功率差别较大,疗效仍需进一步评估。另外,宫腔镜手术术中应小心操作及控制手术时间,预防子宫穿孔、膀胱损伤及水中毒等并发症的发生。5.4两组患者pcsd的修复有学者尝试用腹腔镜手术治疗PCSD。Donnez等对3例PCSD患者在腹腔镜下切口瘢痕切除重新缝合子宫切口,术后通过超声及MRI检查来评价子宫瘢痕处的厚度及覆盖憩室处残余子宫肌层的厚度,结果显示3例PCSD全部成功修复,术后全部患者月经淋漓现象全部消失,其中1例患者成功妊娠。作者指出,腹腔镜下治疗PCSD可以缝合子宫前壁,减少创面对盆腹腔的刺激,可减少盆腹腔粘连,与开腹手术比较有术后恢复快等优点,认为腹腔镜治疗PCSD可能有一个很好的发展前景。但腹腔镜手术风险较高,对医院设备及术者经验技术等要求较高,限制了此术式在基层医院的广泛开展。5.5妊娠合并其它混凝土缝合方法开腹手术治疗PCSD研究较少,仅有为数不多的病例报道。Surapaneni等报道应用开腹行切口瘢痕切除重新缝合子宫切口的技术治疗PCSD病例,术后子宫异常出血症状明显改善。但此术式手术创伤和风险相对较大。总之,尽管PCSD治疗方法很多,但目前仍未有一种统一的并且疗效确切的治疗方法。鉴于此,预防PCSD的发生显得更为重要。剖宫产术不同的子宫缝合方法可能与剖宫产术后子宫疤痕的修复有关。Yazicioglu等分析两种不同的缝合方法,即是否缝合子宫内膜层,发现全层缝合子宫的方法可以显著降低术后子宫瘢痕不完全修复的发生率(OR2.718;95%CI1.016~7.268),作者认为子宫缝合方法