晚期NSCLC分子病理诊断的重要性及新进展

晚期NSCLC分子病理诊断的重要性及新进展最重要的目的为区分小细胞癌与非小细胞癌由于，组织分类与患者预后无关，因此进一步区分病理亚型（如，腺癌、鳞癌、大细胞癌）等并不十分重要通常可以接受非小细胞肺癌的病理诊断既往肺癌病理诊断流程NSCLC分子分型与治疗决策密切相关HER2EGFRmutantsALKROS/RETb-rafK-rasChemotherapyandPCIAdenoLCC/NOSSCCSCLCK-ras国际各大指南（CAP/IASLC/AMP、NCCN、ATLAS、ESMO指南）均给予晚期NSCLC分子病理诊断与组织病理同等重要的地位含腺癌成分必须检测EGFR&ALK鳞癌小标本推荐检测EGFR&ALK中国ALK阳性NSCLC总患者数约为HER2阳性乳腺癌患者的70%，CML患者的3倍多ALK阳性肿瘤患者34,820例乳腺癌HER2阳性患者49,631例驱动突变肿瘤的每年发病数中国肿瘤登记年报，2012CML10,000例左右主要内容：ALK阳性NSCLC的诊断ALK阳性非小细胞肺癌的定义ALK检测适宜人群ALK检测诊断流程专家共识中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华结核呼吸科杂志2014年3月第27卷第3期ALK阳性NSCLC具有鲜明的

临床及病理特征特征EGFR突变EML4/ALK组织学腺癌TTF1+腺癌TTF1+亚型非粘液型粘液型吸烟状态不吸烟不吸烟人种东亚所有人种发病年龄66岁52岁性别女性无差异ShawAT,etal.JClinOncol2009;27:4247-4253.ALK阳性NSCLC年龄50岁左右偏年轻中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华结核呼吸科杂志2014年3月第27卷第3期ALK阳性NSCLC命名的由来2007,Soda&Mano首次发现EML4-ALK基因2009,AliceT.Shaw首次出现EML4-ALK阳性非小细胞肺癌的称谓，并将其定义为NSCLC的独特亚型2010,KwakEL:证实克唑替尼治疗有效，但仍沿用EML4-ALK阳性非小细胞肺癌的称谓SodaM,etal.Nature2007;448(7153):561-566.ShawAT,etal.JClinOncol2009;27:4247-4253.KwakEL,etal.NEnglJMed2010;363:1693-1703.ALK阳性非小细胞肺癌已成为NSCLC特定的亚型不同的驱动基因不同的治疗方法不同的临床&病理特征AT.Shaw,etal.JClinOncol,2009不同的患者预后ALK阳性NSCLC定义ALK阳性非小细胞肺癌：是指包括ALKFISH检测阳性、ALK序列融合变异或ALK融合蛋白表达阳性的肺癌，肿瘤细胞中存在ALK融合基因表达，是非小细胞肺癌的一个分子亚型，常见于腺癌，该类患者通常可从ALK抑制剂治疗中获益。张绪超等.中华病理学杂志2013;42(6):402-406.主要内容：ALK阳性NSCLC的诊断ALK阳性非小细胞肺癌的定义ALK检测适宜人群ALK检测诊断流程专家共识中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华结核呼吸科杂志2014年3月第27卷第3期ALK阳性NSCLC的诊断-三大指南推荐适宜人群诊断方法中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南（2014）所有含腺癌成分的NSCLCFISH,经权威机构批准的IHC与RT-PCR，其余IHC可做为筛选CSCO中国专家共识所有含腺癌成分的NSCLC，富集人群可优先检测FISH,VentanaIHC,RT-PCR,常规IHC可做初筛晚期非小细胞肺癌分子靶向治疗专家共识所有含腺癌成分的NSCLCFISH,RT-PCR，VentanaIHC中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华结核呼吸杂志2014年3月第37卷第3期2015NCCNV1:小标本的鳞癌也需检测EGFR&ALK小标本鳞癌诊断存在误差:首次诊断为鳞癌再次重复评估诊断腺癌或者腺鳞混合PK.Paik,etal.MolCancerTher.2012.Patient#AgeGenderBiopsy#1^Biopsy#1MutationBiopsy#2^BestresponsetoEGFRTKITTPonTKI(months)1(1)61MSquamous(L1)†exon19delAdenosquamous(LLLlung)PR12.12(2)71FSquamous(RLLlung)†exon19delAdenocarcinoma(RLLlung)Unavailable19.63(3)58FSquamous(RULlung)exon19delAdenosquamous(LLLlung)†SD23.64(4)45FSquamous(sacrum)exon19delAdenocarcinoma(pleuralfluid)UnavailableUnavailable5(5)46MSquamous(Rlung)exon19delAdenocarcinoma(SCLN)PR5.0+6(6)73MSquamous(adrenal)exon19delAdenocarcinoma(SCLN)UnavailableUnavailable7(10)58MSquamous(bronchus)L858RSquamous(T8)PR1.98(new)76MSquamous(Rlung)†insufficientAdenocarcinoma(Llung)PR5.39(new)68MSquamous(Llung)L858RNonePR2.8+10(new)30FAdenosquamous(Rlung)L858RNonePR8.411(new)50MAdenosquamous(Llung)exon19delNonePR9.2+主要内容：ALK阳性NSCLC的诊断ALK阳性非小细胞肺癌的定义ALK检测适宜人群ALK检测诊断流程专家共识中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华结核呼吸科杂志2014年3月第27卷第3期NSCLC活检组织标本阴性或未知；据组织类型选择合适技术§新鲜标本VentanaIHC常规IHC检测*

阳性FISHRT-PCR＆（qPCR、多重PCR或RACE-PCR-Seq）EFGR突变且使用EGFR-TKIs后出现原发或继发耐药的患者石蜡标本3+/2+/1+阴性ALK阳性非小细胞肺癌EGFR突变检测中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期荧光原位杂交（FISH）检测NSCLC中EML4-ALK融合的现行标准采用“分离”分析，倒位和ALK重排后红色和绿色探针分开

样本中≥15％细胞红色和绿色信号分开表示阳性结果VarellaGarcia,IASLC2011;Abs#MTE36.1.野生型ALK重排FISH方法问题多多:

15%阳性细胞Cutoff值的合理性

1426例NSCLC患者接受FISH检测FISH阳性细胞数患者占比0%-9%79.3%10%-15%8.5%16%-30%1.4%31%-50%2.7%>50%8.1%DR.Camidge,etal.Cancer2013VentanaIHC试剂设计ALK融合蛋白:无ALK重排的NSCLC不表达ALK融合蛋白部分ALK融合蛋白表达较低VentanaIHC的原理:使用具有高度敏感性和特异性的一抗——D5F3全自动仪操作，充分保证特异性独有Optiview扩增技术，充分保证敏感性D5F3rabbittmonoclonalantibodyOptiviewDABIHCDetectionOptiviewAmplificationKitVentana

IHC与FISH检测结果比较FISH总数敏感性特异性一致率阳性阴性VentanaIHC(1)阳性46753100%98.20%98.40%阴性0377377VentanaIHC(2)阳性3103194%100%99.10%阴性2198200VentanaIHC(2)阳性32032100%100%100%阴性0217217VentanaIHC(3)阳性4024291%96%94%阴性45357VentanaIHC(4)阳性1801890%100%99.60%阴性2503505(1)JinghuiWang,etal.PLoSONE20149(7):e101551(2)EugenC.Minca,etal.JMolDiagn2013,15:341-346(3)MurryW.Wynes,etal.JThoracOncol.2014;9:631–638(4)Greta,etal.ArchPatholLabMed.doi:10.5858/arpa.2013-0388-OAVentanaIHC优势二——可重复性高全自动检测，避免操作流程中的误差，可重复性好VentanaALK(D5F3)的CFDA注册临床实验

三家公立医院超过1100例NSCLC样本进行VentanaALK(D5F3)与FISHALK结果的对比验证实验结果表明VentanaALK(D5F3)与FISHALK的一致性为99.23%VentanaIHC试剂盒已于2013.8全部获得CFDA批准，用于检测ALK阳性NSCLCLDK378全球III期临床使用VentanaIHC做为伴随诊断方法LDK378VersusChemotherapyinPreviouslyUntreatedPatientsWithALKRearrangedNon-smallCellLungCancer（NCT01828099）EstimatedEnrollment:348StudyStartDate:July2013EstimatedStudyCompletionDate:June2018InclusionCriteria:Patienthasahistologicallyorcytologicallyconfirmeddiagnosisofnon-squamousNon-smallcelllungcancer(NSCLC)thatisAnaplasticlymphomakinase(ALK)positiveasassessedby

theVentanaImmunohistochemistry(IHC)test.ThetestwillbeperformedatNovartisdesignatedcentrallaboratories.PatienthasnewlydiagnosedstageIIIB(whoarenotacandidatefordefinitivemultimodalitytherapy)orstageIVNSCLCorrelapsedlocallyadvancedormetastaticNSCLCnotpreviouslytreatedwithanysystemicanti-cancertherapy(e.g.cytotoxicdrugs,monoclonalantibodytherapy,crizotiniborotherALKinhibitors,orothertargetedtherapies,eitherexperimentalornot),withexceptionofneo-adjuvantoradjuvanttherapyPatienthasatleastonemeasurablelesionasdefinedbyRECIST1.1.ApreviouslyirradiatedsitelesionmayonlybecountedasatargetlesionifthereisclearsignofprogressionsincetheirradiationAlectinib全球III期临床亦使用VentanaIHC做为伴随诊断方法ALEXStudy:ARandomized,PhaseIIIStudyComparingAlectinibWithCrizotinibinTreatment-NaiveAnaplasticLymphomaKinase(ALK)-PositiveAdvancedNon-SmallCellLungCancer(NSCLC)Patients(NCT02075840)EstimatedEnrollment:286StudyStartDate:August2014EstimatedStudyCompletionDate:December2017InclusionCriteria:Histologicallyorcytologicallyconfirmeddiagnosisofadvancedorrecurrent(StageIIIBnotamenableformultimodalitytreatment)ormetastatic(StageIV)NSCLCthatisALK-positiveasassessedbytheVentanaIHCtestAge>/=18yearsoldLifeexpectancyofatleast12weeksECOGPSof0-2Patientshadnopriorsystemictreatmentforadvancedorrecurrent(StageIIIBnotamenableformultimodalitytreatment)ormetastatic(StageIV)NSCLCAdequaterenal,hematologicandliverfunctionPatientsmusthaverecoveredfromeffectsofanymajorsurgeryorsignificanttraumaticinjuryatleast28daysbeforethefirstdoseofstudytreatmentMeasurabledisease(byRECISTv1.1)priortotheadministrationofstudytreatmentPriorbrainorleptomeningealmetastasesallowedifasymptomatic(e.g.,diagnosedincidentallyatstudybaseline).AsymptomaticCNSlesionsmightbetreatedatthediscretionoftheinvestigatorperlocalclinicalpractice.IfpatientshaveneurologicalsymptomsorsignsduetoCNSmetastasis,patientsneedtocompletewholebrainradiationorgammaknifeirradiationtreatment.Inallcases,radiationtreatmentmustbecompletedatleast14daysbeforeenrollmentandpatientsmustbeclinicallystableUseofhighlyeffectivecontraceptionasdefinedbythestudyprotocolALK阳性NSCLC诊断方法比较FISH：昂贵的金标准PCR：结果详细(ForALKonly)FISH(AbbottVysis)IHC(Ventana/RTD)IHC(手动/CST)PCR（Amoy）SFDA批准时间2014年10月28日2013年8月