从新指南看长效CCB未来发展的新概念专家版-0621

从最新高血压指南看长效CCB未来发展的新概念医院教授5月15日正式发布2010版《中国高血压防治指南》2010版《中国高血压防治指南》

高血压新定义：高血压是心血管综合征

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预“达标”

首先是血压达到控制目标在此基础上，还应尽早干预血管风险2010版《中国高血压防治指南》再次强调：

诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因与其他试验相比较：INSIGHT试验证实拜新同降压疗效卓越JHypertens2002;20:1461–4.基线治疗后200190180170160150140130120110100908070基线治疗后血压(mmHg)血压(mmHg)舒张压收缩压HOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE长期随访，单药治疗患者比例INSIGHT研究：拜新同®单药治疗达标率更高

拜新同4年单药达标率保持在60%以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756长效硝苯地平联合ARB

降压达标率优于ARB单药加量收缩压舒张压P=0.0025P=0.0164血压达标率（％）拜新同

联合ARBARB增加剂量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.拜新同

联合ARB血压达标率显著优于

氨氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.9％50.2％43.9％提高整体达标率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组HypertensionResearch.2006.29:789-796.2010版《中国高血压防治指南》

关注心血管“剩余危险”，进行早期干预

……在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“剩余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，……，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段。2010版《中国高血压防治指南》

血管病变在评估靶器官损害中的作用新增两项靶器官损害与血管病变有关颈股动脉脉搏波速度(PWV)踝/臂血压指数(ABI)颈动脉超声IMT2008R3i全球倡议书：

关注剩余血管风险，更早干预血管病变AmJCardiol2008;102[suppl]:1K–34K《剩余风险倡议书：降低血脂异常患者剩余血管风险行动的号召》临床工作者应采用改变生活方式或药物治疗的手段来早期干预疾病的进程2010ACCORD研究

进一步证实剩余心血管风险假说

患者平均LDL-C水平平均降至80mg/dL，但伴有动脉粥样硬化血脂异常(TG≥204mg\dL且HDL-C≤34mg\dL)的患者比不伴的患者心血管事件发生率升高70%ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010,Epub*TG≥204mg\dL且HDL-C≤34mg\dL发生心血管事件百分比(%)70%伴动脉粥样硬化血脂异常*(n=456)不伴动脉粥样硬化血脂异常*(n=27)P<0.0012015105017.32%10.11%早期逆转血管风险与CCB血管风险与危险因素血管风险与靶器官损害15

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

血管功能障碍及结构改变平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血管病变进程伴随人的终生从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

内皮功能不全16ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血压、脉压、吸烟、肥胖、高尿酸血管风险和危险因素密切相关血管损伤随血压增高而加重IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):833–8局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变动脉粥样斑块大小(mm3)收缩压(mmHg)

随机对照研究：274名冠状动脉狭窄>20%或舒张压<100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。与正常患者相比高血压前期患者及高血压患者的动脉粥样硬化程度没有显著差异(p=0.039)，而高血压患者与正常患者及高血压前期患者之间差异显著(p<0.001)，因此随着血压增高患冠状动脉粥样硬化疾病的风险随之增高。血管损伤随血压增高而加重IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):833–8正常高血压前期高血压动脉粥样斑块大小(mm3)P=0.039p<0.001P=0.001

随机对照研究：274名冠状动脉狭窄>20%或舒张压<100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，分为正常血压组(n=76)，高血压前期组(n=155)及高血压组(n=44)对动脉粥样斑块大小进行比较，平均随访2年。JACCVol.45,No.9,2005:1461–6脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关随机对照研究：将103例42~70岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52)，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。24小时动态脉压(mmhg)动脉直径改变(%)血压正常患者所有患者高血压患者吸烟与动脉硬化密切相关CircJ2011;75:698–702随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后的心脏-脚踝血管指数(CAVI)及脉搏波传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。数据分析得出：吸烟后CAVI及baPWV均出现不同程度的增加(baPWV:1,171±115to1,222±112cm/s；CAVI:7.0±0.9to7.3±0.7,P<0.01)。脉搏波传导速度(cm/sec)心脏-脚踝血管指数吸烟前吸烟后吸烟后吸烟前CVD致死病例中，有35%可直接归因于吸烟中年妇女中，约50%心血管事件源于吸烟与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加3倍吸烟与心血管事件密切相关2010：吸烟显著增加交感神经活性BloodPressure.2010;19:152–155P<0.01肌肉交感神经活性(脉冲/分钟)(n=30)(n=38)长效CCB对交感活性影响轻微AmericanJournalofHypertension,advanceonlinepublication22July2010药物类别中枢SNS影响外周SNS影响心脏SNS影响中枢交感神经阻滞药α受体阻断剂，噻嗪类利尿剂抗醛固酮药β受体阻断剂短效CCB长效CCB，，ACEIARB：无影响；：升高；：显著升高；：降低；：显著降低；SNS：交感神经系统研究证实，硝苯地平控释片治疗对交感神经无不良影响

氨氯地平治疗6周后交感活性显著增加JHypertens.1998;16:1357-69治疗6周，测定血浆去甲肾上腺素水平，评估交感神经活性长效硝苯地平组运动后心率增加和血浆去甲肾上腺素浓度显著低于氨氯地平组HypertensionRes.2009;32:392–398试验前后去甲肾上腺素变化（pg/ml）P=0.0006147.120.2p=0.009301234-1-2-3-4血浆肾素活性（pg/ml)氨氯地平长效硝苯地平CurrentMedicalresearchandOpinions2004.20:269-79高尿酸血症交感神经输出高血压性血管损害↑嘌呤氧化↑氧化物活性AT1受体活化↑动脉压↓肾血流量↓尿酸分泌早期高血压性肾小球硬化血清尿酸值上升改变肾脏钠离子的调节作用尿酸与血管损害的理论关系2006年鹿特丹人群随访研究：

高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素

n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中40~50%，恶性高血压或肾功能不全者中约75％风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)JG-wang,etal.AmJHypertens.2010Apr;23(4):387-92.中国人群血尿酸水平与动脉硬化程度密切相关940例中国受试者，接受动脉检查，已明确血尿酸水平与动脉硬化程度的相关性。动脉硬化程度用颈-股动脉PWV来反映。高尿酸血症的定义为>420mmol/L(男)，>360mmol/L(女)校正所有因素包括年龄、BMI、吸烟饮酒、静息脉率、服用高血压药物、快速血糖、LDL-Cp<0.001p<0.001p<0.01p<0.03ACTION研究：

硝苯地平控释片显著减少尿酸异常的发生与基线期比较尿酸异常(>=7mg/dl)的比例(%)6个月与基线期比较尿酸水平的变化(mg/dl)硝苯地平控释片组n=2844安慰剂组n=2844硝苯地平控释片组n=3364安慰剂组n=3418JournalofHypertension2007,25:1711–1718拜新同是目前唯一拥有改善尿酸代谢证据的CCB

2009一项研究显示肥胖者动脉硬化程度更严重

AmJCardiol.2009Nov15;104(10):1441-5.正常体重n=52超重者n=51肥胖者n=62BMI23(0.27)27(0.29)33(0.32)*肱动脉MAP88(1.1)88(1.0)94(1.3)*颈动脉壁僵硬度4.4(0.21)4.7(0.2)5.4(0.3)*颈动脉IMT0.457(0.011)0.467(0.010)0.506(0.012)**P<0.05肥胖vs正常体重和超重

对照研究