肝血流阻力与门静脉高压

肝血流阻力与门静脉高压

门脉高压症（hypersionpht）是指门脉系统血流受阻和血流量增加，导致门脉及其支动脉高压症。临床上主要见于慢性肝病,表现为食管、胃底静脉曲张、脾脏肿大和腹水形成;易并发上消化道出血、肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎等。在我国90%以上的门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起肝窦变窄或闭塞,临床上是比较常见的一种疾病,其诊断和治疗应引起足够的重视。1门脉高压的形成1.1下腔静脉阻塞阻力增加可位于肝前(门静脉或脾静脉阻塞)、肝内(肝窦前、肝窦或肝窦后)和肝后(肝静脉及下腔静脉阻塞)。以血吸虫病为例,主要是肝窦前性,但后期伴营养不良,肝窦性和肝窦后性压力均可以增高。肝血管床可受纤维增生和再生结节的压迫而明显减少。肝血流阻力增加致门静脉高压的原因如下:1.1.1肝窦血管化Disee间隙胶原沉积,肝窦变窄,肝血管床减少,胶原于肝窦内皮下,形成基底膜,使内皮的窗孔消失,这不但影响肝窦和肝细胞之间的物质交换,也增加了肝窦的血流阻力,即Popper所称的肝窦毛细血管化。1.1.2肝门氏病变后，肝细胞体积增大，肝门氏病变1.1.3肝动脉与肝静脉的吻合再生结节内的血液供应主要来自门静脉,在纤维间隔和再生结节内,各种血管如肝动脉门静脉和肝静脉可出现多种吻合,主要是肝动脉-门静脉和门静脉-肝静脉分流。吻合支增加肝内血管阻力,重要的是减少灌注肝细胞的血流量,加重肝细胞的损害和升高门静脉血管阻力。1.1.4血小板凝集,加重肝脏微循环障碍进肝巨噬细胞合成及释放血小板激活因子,病诱导血小板凝集,形成微血栓,加重肝脏微循环障碍。产生门静脉和肝静脉分支血栓性阻塞和引起肝内流出道梗阻,对升高门静脉阻力起到了重要作用。1.1.5肝内血管收缩循环血中缩血管物质,如去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素、内皮素(ET)等均可引起肝内血管收缩。具有强烈缩血管活性的ET则在肝静脉内水平显著升高,肝静脉压力梯度呈显著正相关。此外肝内水平的ET-1可以引起肌成纤维细胞、肝窦、门静脉及中央静脉、增加肝内血管阻力,加重肝内血液循环障碍。1.1.6tgf1的活性肝损害时,被激活的单核巨噬细胞等合成及分泌大量TGFβ1,激活星状细胞,成为表达a肌动蛋白(aSMA)的肌成纤维细胞,并自分泌大量TGFβ1,使其周而复始的激活及增值。激活的星状细胞又是ET-1合成的主要部位,使自身增生、收缩,压迫肝窦、门静脉及中央静脉,增加肝内血管阻力,加重肝内血液循环障碍。1.2血管扩张物质高动力循环是门静脉高压时血流阻力增加的基础上发展而成,又是门静脉高压的持续因素。由于全身性高动力循环及内脏主动充血,导致门静脉血流增加,多种血管扩张物质如NO、PGI2、胰高血糖素、INF-α和内毒素均介导了这一过程。有研究表明NO产生,增加与门静脉高压有关,PGI2在门静脉高压的血管扩张中也有作用。2门脉高压的病因和临床表现2.1门脉高压的形成2.1.1门脉血流量增加(1)非肝性脾肿大:高霍氏病,热带病性脾肿大;(2)动静脉瘘:腹外伤或肿瘤继发动-静脉瘘。2.1.2动脉瘤部位部位(1)肝脏出入血管主干闭塞或畸形(肝前)如:门静脉闭塞、脾静脉闭塞、肝动脉闭塞、门静脉海绵状血管瘤、肿瘤压迫;(2)体静脉回流障碍(肝后)如:Budd-Chiair综合征、缩窄性心包炎。2.1.3病毒和药物如肝硬变、先天性肝纤维化、血吸虫肝病、酒精性肝病、特发性门脉高压症。其中各种原因所致的肝硬变的常见病因:如(1)感染病毒HBV、HCV、梅毒、血吸虫。(2)药物:酒精、甲基多巴、异烟肼、氨甲喋呤。(3)胆道梗阻:胆汁性肝硬变。(4)代谢:Wilson病、血色病、抗腆蛋白酶缺乏、半乳糖血症、糖原堆积病Ⅳ型。(5)心血管病:心功能不全、Budd-Chiair、静脉闭塞性疾病。(6)其他:如原发性胆汁性肝硬变等。2.2静脉和组织病理学(1)门-体侧支循环及静脉曲张破裂,最重要的是食管下段、胃底、近贲门处粘膜下的静脉曲张,腹壁静脉曲张显露、脐周静脉显露、痔静脉曲张,异位静脉曲张。(2)脾肿大及脾功能亢进出现白细胞血小板减少。(3)腹水伴有血浆蛋白减低。(4)肝性脑病。(5)门脉高压性胃病和肠病。3门脉高压症的综合诊断主要包括四个方面:(1)临床诊断。(2)内镜诊断。(3)影像学诊断。(4)门静脉和体循环血流动力学诊断。3.1侧支循环开放、瞳不清、脾肿对PHT患者要注意询问有无慢性肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒及服用相关药物等。门体侧支循环开放、腹水与脾肿大同时存在,是典型的PHT三联征,尤其侧支循环开放最具诊断特异性。实验室检查常见肝功能异常、肝脏纤维化及继发性脾亢导致的外周血细胞减少等。此外,肝炎病毒标记物及血吸虫感染等检查在PHT的临床诊断中也具有重要意义。3.2内镜超声检查胃镜检查发现食管胃底曲张静脉是诊断PHT的直接证据,根据曲张静脉部位、宽度、色调等变化,可估计出血的危险性。内镜超声可以显示胃镜检查不能发现的食管和胃周围侧支静脉扩张图像。腹腔镜检查可同时看到PHT三联征和肝脏外形变化。3.3ct与mri检测B超显示门静脉主干内径>1.4cm、脾静脉>1.0cm为诊断PHT的可靠指标。超声检查结合彩色多普勒血流成像可发现门-体侧支循环开放的证据,如脐静脉重新开放、胃左(冠状)静脉扩张等。此外,超声检查还可发现肝外型门静脉高压征象,包括门静脉血栓形成、门静脉海绵状变性及Budd-Chiari综合征等。CT与MRI图像可清晰显示肝脏外形轮廓、肝实质及肝内血管变化,准确测定肝脏体积,提供肝硬化和血吸虫病性肝纤维化的异形图像。CT扫描可明确显示PHT三联征,对多数侧支静脉开放有较高的检出率,并可准确显示门静脉血栓或瘤栓征象,以及Budd-Chiari综合征征象,对肝外型PHT诊断亦有重要价值。MRI可显示PHT的三联征,特别对门-体侧支循环开放的检出率较高,可较清晰的显示门静脉及其属支血栓及门静脉海绵状变性,对肝外门静脉高压的诊断有重要意义。门-腔静脉分流术后,MRI还可对吻合口通畅情况作出无损伤性的有效判断。核素显像不仅可以确定有无分流,还可以区分肝内外分流并进行定量,区别肝硬化性与非肝硬化性门静脉高压。核素显像的心/肝比例可取代创伤性检查,直接反映门静脉实际压力,并与食管静脉曲张有很好的相关性,还可作为非创伤性门静脉压力测定手段用于预后评估及降门静脉压力药物疗效的考核。3.4门静脉区域形态变化及pht时门静脉血流动力学变化经皮肝穿刺门静脉造影(PTP)和动脉性门静脉造影可确切了解门静脉主干及其属支的形态变化及PHT时门静脉血流动力学改变,清晰显示门静脉主干及其属支与门体侧支循环开放情况,了解肝脏门脉各级分支走形及血流方向,为PHT的诊断提供依据。3.5静脉导管测定门静脉压力测定和食管曲张静脉压力测定可直接或间接反映门静脉压力,客观地诊断PHT,还可以通过肝静脉导管测定肝静脉压力梯度(HVPG),有效判断PHT程度。此外,肝脏及奇静脉血流量测定也可协助诊断PHT。肝硬化PHT全身血流动力学变化不仅对PHT持续存在起重要作用,而且是PHT多种并发症出现的重要原因。因此,PHT的患者进行体循环血流动力学测定,对其诊断具有重要的提示价值。4并发症的治疗外科治疗门脉高压症,主要是针对门脉高压症的并发症进行治疗。需要外科治疗的并发症主要是食管胃底曲张静脉破裂导致的大出血、明显的脾肿大脾功能亢进和顽固性腹水。4.1外科手术治疗分为断流术、分流术和肝移植术等。根据病因、病情、年龄、血流动力学等诸因素个体化的选择术式。4.1.1自由门静脉压术式很多,在我国常用的为裘法祖教授创用的贲门周围血管离断术。该术式比较简单,易于掌握和普及,疗效较好。对于首次上消化道大出血,自由门静脉压(FPP)<3.92~4.41kPa(1kPa=10.2cmH2O)、年老、体弱和急诊患者均适合断流手术。当FPP>3.92~4.4kPa时,再出血率极高,为严重的PHT。如肝功能为ChildA或B级,应考虑在断流术基础上加小口径门体分流术。4.1.2吻合口栓塞的手术门体分流术、门体分流+断流术和选择性分流术。(1)门体分流术:单纯的门体分流术,只限于断流术和近端脾肾分流术后再出血、胆管狭窄PHT和门静脉海绵样变上消化道出血患者。(2)门体分流术+断流术:门体分流术一般都加不同程度的断流手术,从70年代起,断流手术更趋完善。门体分流限制吻合口的大小已取得共识,吻合口径在6~12mm均可有效的降低门静脉压力,吻合口大小限制在8mm左右为宜。吻合口过小易发生吻合口栓塞,应引起重视。(3)选择性分流术:选择性分流术不同于门体分流术+断流术,选择性分流可选择性降低胃脾区域门静脉压力,并仍维持门静脉、肠系膜上静脉的高压状态,有利于门脉向肝性血流灌注和肝功能的改善。4.1.3终末期肝脏移植各种原因引起的终末期肝硬化,如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化等,出现反复大出血、难治性腹水及肝性脑病等,均可考虑进行肝脏移植。对终末期肝硬化、顽固性腹水患者,肝移植是较理想的治疗方法。在发达国家和地区肝移植也列入临床常规手术。在我国肝移植术已逐步走向成熟阶段,积累了较多的临床资料,越来越多的患者获得了新生。4.2两组不同术前门脉管静脉管口感染或局部栓塞是一种微创、高效、安全的新兴治疗方法。除急诊外,需进行介入治疗的患者,要求病情稳定,腹水消退,肝功达B级。根据患者不同的病情,采用不同的介入技术进行治疗。(1)脾动脉分栓塞术(PSE):经股动脉插管至脾门,在DSA透视下缓慢注入栓塞物(明胶海绵沫、丝线段、平阳霉素、少量碘化油、海藻酸钠颗粒等),术中反复造影检查,使脾脏的体积缩小50%即可。术后予以保肝、止痛、抗感染等治疗。(2)胃冠状静脉栓塞术(PTVE):在DSA透视下经皮肝穿门静脉右支,将导管插入扩张的胃冠状静脉,造影显示胃底和食道下段血管迂曲增粗,门静脉血经胃底血管逆行流入食管血管。证实插管无误后,在透视下缓慢注入栓塞物(明胶海绵沫、丝线段、平阳霉素、少量碘化油、海藻酸钠颗粒等),术中反复造影检查,直至血流完全阻断为止。(3)经颈静脉肝内门腔分流术(TIPSS):经右侧颈内静脉插管至下腔静脉肝段,通过肝静脉或副肝静脉穿刺至肝内门静脉左支或右支,将导管插入门静脉主干造影,证实穿刺道无误后,以球囊扩张肝内通道并放置内支架,再造影证实肝内分流道通畅后结束手术。如术中发现胃冠状静脉迂曲扩张,门脉血逆流,则在球囊扩张前先行栓塞之(即加作PTVE术)。TIPSS术对门脉高压患者疗效最好,逐渐取代了普外科传统的门腔分流术,但操作难度大、分险大、价格昂贵。PTVE与PSE联合应用:对部分门脉高压症患者(尤其经济困难无法接受TIPSS术者)采取PTVE+PSE,既控制了消化道出血,又纠正了脾功能亢进,同时部分性降低了门脉压力。凡采用介入手术治疗的肝硬化门脉高压症患者,术后仍继续行内科保肝、抗感染、抗腹水治疗。行TIPSS术治疗的患者,术后还须服用少量抗凝剂(拜阿司匹林、华法林),以减少血栓堵塞肝内分流通道。4.3难治性腹泻患者临床疗效情况约80%腹水为肝源性,腹水是肝硬化自然病史中重要的转折点。代偿性肝硬化患者10年内约半数发生腹水,腹水患者约50%在2年内死亡,常规药物治疗无效者6个月内病死率达50%,难治性腹水患者1年存活率仅为25%。通常,对限盐饮食和大剂量利尿剂(安体舒通400mg/d,速尿160mg/d)治疗无效者称为难治性腹水。有效的治疗方法是肝移植,但受到条件的限制,难以广泛开展,根据患者情况可考虑以下方法,有望获得满意的治疗效果。4.3.1动力所代替40年代前腹穿放液是唯一办法,因其严重并发症而被不断开发的利尿所代替。1985年有人证实在补充白蛋白的情况下,对利尿剂耐药的张力性腹水患者,每次放腹水4~6L是安全的,放液后补充白蛋白10g/2L,其电解质、血清肌酐改变明显减少。4.3.2费森细胞术的优点腹水中蛋白成分基本与血浆相似,浓缩回输可大大减少外源性白蛋白的应用,防止白蛋白抗体产生和节省开支。利用半透膜的有限通透性,保留分子量大于60000的蛋白成分。通常可将腹水浓缩至2~6倍,钠盐被大量清除。我们应用费森尤斯人工肾透析机,将3000ml腹水浓至500ml仅约45min,大大缩短时间,且简便安全。其优点是:(1)每次可补给患者自身白蛋白20~60g。(2)有效血容量增加和肾压迫减轻,肾血流量明显改善,尿量增加,对利尿剂敏感性也增加。(3)消除钠盐潴留和去除部分低分子毒性物质,对血浆电解质无明显影响。不良反应和并发症可有发热、寒战、感染和上消化道出血等,如术前腹腔内或肠道应用抗生素和降低门脉压药物,是可以预防的。另外,我们还对数十例次乳糜性腹水进行浓缩回输,也颇为安全有效。由于自身的蛋白补充量大,术后患者不但症状明显消除,且生活质量也明显改善。4.3.3血液透析清除盐的方法,联合血液透析除钠离子/清液析除钠对自身腹水静脉回输不适应的难治性腹水患者,我们采用自身腹水浓缩腹腔回输,也取得很好的效果,每次1~1.5h,方法与血液透析同,每次清除水3000~8000ml,同时消除包括钠离子在内的小分子物质。对肌酐、尿素氮升高的患者,亦可先行腹腔至腹腔的透析,再予浓缩后静脉回输,既解决肾功能不全问题,又使腹水能安全从静脉回输。4.3.4成立静脉内导管1974年美国LeVeen首先用带特殊小腔的细管行PVS治疗顽固性腹水,因分流术管闭塞、感染和DIC等原因而废弃。Denver管由生物相容性极好的医用硅胶制成,包括一根带多个侧孔的腹腔内导管,一根静脉内导管及一个有弹性的小室,室内有两个腹腔往静脉的单向瓣膜,小室可人工按动。当腹腔流体静力压大于中心静脉压3cm水柱时,瓣膜开启,腹水流入上腔静脉。血容量、心搏出量及肾血流量均升高,有一定自发性利尿作用,配合利尿剂效果更好。适应证:(1)严格内科处理或外科手术减低门脉压后仍然无效的肝硬化腹水。(2)不适宜外科分流手术的难治性腹水以及癌性腹水的腹腔减压。Denver管放置的主要并发症有堵管、DIC、感染、电解质紊乱、心力衰竭和上消化道出血等,采取相应措施应当可得到一定控制。4.4内治法与食入动脉硬化4.4.1组织粘合剂d-th液经内镜注射组织粘合剂N-丁基-2-氰丙烯酸盐(histocacryl),可有效闭塞曲张静脉,早期再出血率由30%降至10%,明显降低病死率。该粘合剂尤其适用于胃底静脉曲张出血及预示再出血的食管粗大静脉曲张。国产组织粘合剂D-TH液由α氰丙烯酸正辛酯为主体加适量增韧剂配制而成,具有与histocacryl同样快速的固化栓塞作用。最近的实验研究表明,2