术前超声检查评估甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的临床价值

术前超声检查评估甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的临床价值

颈部淋巴结转移是甲状腺癌的常见表现，尤其是甲状腺头癌的淋巴结转移。34%64.1%的甲状腺乳头癌可以发生颈部淋巴结转移，28%55%的甲状腺微囊癌可以发生颈部淋巴结转移。早期发现这些转移具有重要的临床意义，因为发现转移可以更有效地制定手术方法。甲状腺癌的手术方式以及对淋巴结的手术清扫及清扫范围多年来一直存在争议,而目前针对甲状腺乳头状癌患者风险分层及临床分期的系统,均倾向于建议选择高风险组进行更积极的手术和辅助治疗,而术前评估淋巴结有无转移是其中最为重要的部分之一。尽管评估颈部淋巴结转移的影像学手段有多种,如CT、MRI及核素扫描,但超声检查是最为有效的手段,非常适用于常规检查。通过颈部超声检查可改变或改进半数以上甲状腺微小乳头状癌患者的术前和术中处理,并有可能减少局部复发。然而,超声诊断颈部Ⅵ区(中央区)淋巴结转移的效果亦差强人意,敏感度仅10.5%~61%,因此甲状腺微小乳头状癌转移性淋巴结的术前超声评估研究尚有待进一步深入。本研究拟探讨术前超声评估甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的临床价值。数据和方法一、无完整临床资料2009年1月至2012年7月在上海交通大学医学院附属瑞金医院行超声检查并进行甲状腺手术共2231例患者。剔除:(1)原发灶非甲状腺微小乳头状癌的患者;(2)无完整临床资料,包括无患者基本信息及完整甲状腺及淋巴结手术记录的病例;(3)无完整颈侧组及中央组淋巴结术后病理信息的病例;(4)术前无完整淋巴结超声图像者;(5)无完整的颈部淋巴结分区的病例。最终共纳入315例甲状腺微小乳头状癌患者。其中男性89例,女性226例。年龄14~78岁,平均年龄(43.2±12.2)岁。所有病例均经手术后病理证实。二、颈侧组淋巴结的检测使用意大利EsaoteMyLab90型及荷兰PhilipsiU22型彩色多普勒超声诊断仪,LA523和L12-5型探头,探头频率分别为5~13MHz和5~12MHz。根据每例患者的条件调节仪器的频率、增益及时间增益补偿曲线(timegaincompensation,TGC)以达到最佳的灰阶超声成像质量,深度范围及焦点根据肿块的深度调节。充分仔细扫查颈侧组淋巴结及中央组淋巴结,存储动态及静态图像,完整记录甲状腺图像及颈部淋巴结图像。由两名经过专业训练的医师各自在不知病理结果的前提下对中央组及颈侧组淋巴结图像分别进行回顾性分析。若定性数据出现不一致,由两人协商,达成一致后记录数据资料。对颈部淋巴结的分区采用美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)对颈部淋巴结的分区;术前转移性淋巴结的判定标准:(1)中央组淋巴结最大径>5mm,圆形或类圆形,范围包括喉前淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结(图1)。(2)颈侧组淋巴结纵径与横径比值>0.5、横径≥5mm、淋巴门消失、团状高回声、淋巴结囊性变、微钙化及增加异常的血管分布的淋巴结,范围包括颈部Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区及Ⅴ区淋巴结(图2~7)。同时回顾性分析记录:(1)所有患者手术方式、术中有无发现肿大淋巴结、淋巴结的清扫方式(有无行颈部淋巴结的清扫,中央组淋巴结的清扫方式及颈侧组淋巴结的清扫方式)。(2)完整的术中冰冻切片及术后石蜡切片病理检查结果,包括术后中央组及颈侧组淋巴结的转移情况(包括清扫的淋巴结个数及出现转移的淋巴结个数)。三、术后石蜡切片病理检查结果采用SPSS16.0统计学分析软件进行统计学分析。以术后石蜡切片病理检查结果作为金标准,计算术前超声评估颈部淋巴结有无转移、中央组淋巴结有无转移、颈侧组淋巴结有无转移的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。超声检查与颈侧组淋巴结转移的诊断效能1.手术方式及术后淋巴结转移情况:315例患者中59例患者为双侧甲状腺微小乳头状癌。由于每位医师对于淋巴结的清扫处理方式不一,因此并非所有患者行淋巴结清扫术,共计308例患者行淋巴结清扫术,其中227例患者(227/315,72.1%)行中央组淋巴结清扫术,81例患者(81/315,25.7%)行中央组+颈侧组淋巴结清扫术。术后石蜡切片病理结果提示颈部淋巴结转移率为41.8%(129/308),其中87例患者仅中央组淋巴结转移(28.2%),8例患者(2.6%)仅颈侧组淋巴结转移,34例患者(11.0%)中央组与颈侧组淋巴结均转移。2.术前超声检查对颈部淋巴结转移的诊断效能:术前超声检查评估颈部淋巴结有无转移的敏感度为38.8%,特异度为96.1%,阳性预测值为87.7%,阴性预测值为68.5%;术前超声检查评估中央组淋巴结有无转移的敏感度为31.4%,特异度为96.7%,阳性预测值为86.4%,阴性预测值为68.5%;术前超声检查评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度为80.9%,特异度为98.4%,阳性预测值为89.5%,阴性预测值为97.0%(表1)。以术前超声检查评估中央组淋巴结有无转移作为一项评估手段预测颈侧组淋巴结有无转移,其敏感度为59.5%,特异度为92.8%(表2)。6.4%(17/264)的术前超声检查判断中央组淋巴结无转移患者中术后颈侧组淋巴结有转移。4.3%(8/187)的术中冰冻切片病理检查结果显示中央组淋巴结无转移患者中术后颈侧组淋巴结有转移(表3)。u3000索赔一、超声检查的应用和对淋巴结活检的重视甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌的75%以上。虽然其恶性程度相对于全身其他恶性肿瘤而言较低,预后普遍较好,但易发生颈部淋巴结转移,甚至当原发病灶很小并在甲状腺内部时就可发现颈部淋巴结肿大。淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移方式,甲状腺乳头状癌的淋巴结转移尤为常见,34%~64.1%的甲状腺乳头状癌可发生颈部淋巴结转移,微转移的发生率接近90%,28%~55%的甲状腺微小乳头状癌可发生颈部淋巴结转移,更多的患者面临复发危险。虽然淋巴结转移不影响总体生存率,但颈部淋巴结切除可得到更好的局部控制和无病生存率,超声检查是最为有效的手段,非常适用于常规检查。通过颈部超声检查可改变或改进半数以上甲状腺癌患者的术前和术中处理,为肿瘤的完全切除提供便利,并有可能减少局部复发。甲状腺癌的手术方式多年来一直存在争议,对于淋巴结的手术清扫及清扫范围一直未达成共识。目前缺乏大规模的前瞻性临床试验来证实淋巴结的不同处理方式对甲状腺乳头状癌复发、生存的影响,颈部淋巴结的不同处理方式对其生存影响在短时间内很难观察到不同的效果。而目前针对甲状腺乳头状癌患者风险分层及临床分期的系统,均倾向于建议选择高风险组进行更积极的手术和辅助治疗,而术前评估淋巴结有无转移是其中最为重要的部分之一。美国甲状腺学会(AmericanThyroidAssociation,ATA)目前的建议是:(1)对伴有中央或颈侧部淋巴结转移患者进行的中央区淋巴结(Ⅵ区)清扫术要与甲状腺全切术一同进行,以彻底清扫颈部的疾病;(2)对甲状腺乳头状癌伴中央区淋巴结不受侵犯患者要进行预防性的同侧或双侧中央区淋巴结清扫,尤其是晚期原发性肿瘤的患者(T3或T4);(3)对于小的(T3或T4)、非侵袭性的、非转移性淋巴结的甲状腺乳头状癌以及大多数甲状腺滤泡状癌患者来说进行甲状腺次全切除术或甲状腺全切术,不进行预防性的颈部淋巴结清扫是合适的。然而,超声诊断对颈部Ⅵ区淋巴结转移的效果亦差强人意,敏感度仅10.5%~61%,因此如何在术前更为全面地评估淋巴结转移的风险,对于外科手术方式的选择尤为重要。目前针对术前超声诊断颈部淋巴结转移的研究多数仅局限于整体的诊断效能,而忽略了中央组淋巴结和颈侧组淋巴结转移的诊断效能及其相关性,本研究就术前超声检查评估中央组和颈侧组淋巴结的转移分别进行研究,并研究二者之间的相关性。二、中央组淋巴结无转移患者的活检能力由于每位医师对于淋巴结的清扫处理方式不一,因此并非所有患者均行治疗性中央组淋巴结清扫术。在本研究中,对于术前超声检查发现或者术中怀疑中央组淋巴结转移的部分患者行治疗性中央组淋巴结清扫,范围包括双侧喉前、气管前及双侧气管旁淋巴结。而部分患者行预防性或选择性中央组淋巴结清扫,范围包括单侧喉前、气管前及气管旁淋巴结。本组共计308例患者行中央组淋巴结清扫。本研究中,术前超声检查评估颈部淋巴结有无转移的敏感度为38.8%,特异度为96.1%,阳性预测值为87.7%,阴性预测值为68.5%;术前超声检查评估中央组淋巴结有无转移的敏感度为31.4%,特异度为96.7%;术前超声检查评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度为80.9%,特异度为98.4%。术前超声检查评估颈部淋巴结有无转移的敏感度偏低,术前超声检查评估中央组淋巴结有无转移的敏感度低于术前超声检查评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度;而术前超声检查评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度达80.9%,高于以往的研究报道,但是与Choi等的报道一致。鉴于术前超声评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度较高,本研究以期通过部分中央组淋巴结无转移而颈侧组淋巴结有转移的病例弥补术前超声评估中央组淋巴结有无转移的敏感度低的缺点。Mulla和Schulte的一项对甲状腺癌中央组淋巴结转移的Meta分析研究显示:预防性的中央组淋巴结清扫后,46.1%的甲状腺癌患者术后中央组淋巴结转移;而根据术前影像学检查进而进行淋巴结清扫的患者中,79%的病例术后中央组淋巴结转移。鉴于术前超声评估中央组淋巴结转移的敏感度较低,越来越多的医师倾向于常规行中央组淋巴结的预防性或选择性清扫,无论术前超声有无发现中央组淋巴结肿大。然而,部分文献报道认为,局部淋巴结转移不影响甲状腺癌患者10年或20年的术后生存率,反而行中央组淋巴结清扫的术后并发症易引起喉返神经和甲状旁腺的损伤。鉴于此,部分学者依然认为对于低危险组进行甲状腺次全切除术或甲状腺全切术,不进行预防性的颈部淋巴结清扫是合适的。文献报道的颈侧组淋巴结转移率不一,Wada等报道颈侧组淋巴结的转移率达44.5%,认为颈侧组和中央组一样有着较高的淋巴结转移率;而大部分学者依旧认为肿瘤一般先转移至中央区淋巴结,然后累及颈侧区,少部分4.2%~6%的患者仅出现颈侧区淋巴结转移而中央区淋巴结正常。本组中,13.6%的患者颈侧组淋巴结转移,术前超声检查评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度为80.9%,特异度为98.4%;8例患者仅出现颈侧组淋巴结转移而中央组淋巴结正常,占本组所有甲状腺癌患者的2.6%。以术前超声检查评估中央组淋巴结有无转移作为一项评估手段预测颈侧组淋巴结有无转移,其敏感度为59.5%,特异度为92.8%;6.4%的术前超声检查判断中央组淋巴结无转移患者中术后颈侧组淋巴结有转移。4.3%的术中冰冻切片病理检查结果显示中央组淋巴结无转移患者中术后颈侧组淋巴结有转移。ATA的治疗指南中指出:对于活检提示为转移性的单侧颈部淋巴结病的患者要行治疗性的患侧颈部淋巴结清扫术(推荐等级:B级)。因此,对于中央组淋巴结转移的患者,行患侧颈部淋巴结的清扫术是必要的;术前超声评估颈侧组淋巴结转移的特异度高,因此对于术前超声怀疑颈侧组淋巴结转移的患者行颈侧区淋巴结的清扫也是必要的。三、本研究与中央组淋巴结的相关性本研究是建立在外科手术的基础上,但是本院外科医师针对淋巴结是否清扫以及清扫范围并未形成统一的标准,因此只纳入了手术资料比较全的部分病例,这样结果是否存在偏倚仍需不断验证。其次,本