第16章 常见的骨关节

常见骨关节疾病的评定

海医附院康复医学科韩栋畴内容1、手外伤（运动、感觉、整体功能评定）2、肩周炎（肩关节的评定简表、UCLA）3、颈椎病（颈椎功能障碍指数）4、腰椎间盘突出（Oswestry功能障碍）5、膝骨关节炎（严重度指数、疗效判定）6、截肢（平面与功能丧失的关系）第一节手外伤后的评定手外伤是一个非常常见的损伤，即使经过一个成功的外科治疗后也常常引起手的功能损失，轻者影响生活和工作，重者则会使患者丧失独立生活的能力。在外科医生对其进行功能修复后，患者进入康复治疗；与此同时，对手功能的评定贯穿于康复治疗的过程中。手的外伤给患者造成的功能损失主要包括三个方面：①手部运动障碍造成的功能损失；②手部感觉障碍造成的功能损失；③手部截肢造成的功能损失。手外伤康复评定的目的在于了解功能损伤程度，做为治疗前后疗效评价的依据，为功能丧失患者辅助器具的选配和手功能伤残鉴定提供客观、准确的参考资料。一手指运动功能的评定(一)手指关节活动度的评定（使用GEPI评定）1、掌指关节（MP）占该指总运动功能的100%，正常可以屈曲90°，功能位为屈曲30°；2、近侧指间关节（PIP）占该指总运动功能的80%，正常可以屈曲90°，功能位为屈曲30°；3、远侧指间关节（DIP）占45%，正常可以屈曲70°，功能位为屈曲20°。具体测量方法见相关章节。每个关节实际测量的角度（V°），通过查对表格（表16-1），可以求出：屈曲损伤百分数（IF%）伸展损伤百分数（IE%）强直损伤百分数（IA%）注意：（+）表示过伸多关节受累的计算：此时不能直接将损伤百分数相加，而要根据下列公式计算。

A%＋B%（100%－A%）＝合并损伤值（%）

手指的MP、PIP、DIP关节的V°与IF%、IE%、IA%的关系

MPPIPDIPV°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%20(+)6006030(+)8008030(+)4504510(+)5435720(+)7307320(+)4204204955410(+)6606610(+)39039104475106006003603620381048105435710312333033124520487552026430402727543042115330211233502241634046145040152035601756735030255550102939701171826024366060537428068591701847657004545900100100801258709066975

10008080

（二）拇指关节活动度的评定拇指的各类运动占总运动功能的比重：IP关节的伸屈占15%；MP关节的伸屈占10%；内收占20%；外展占10%；对掌占40%。MP关节的屈和伸：正常可屈曲到60°，功能位为20°；具体测量方法见相关章节。根据实际测量的角度（V°）通过查GEPI提供的表（表16-2）可以求出IF%、IE%、IA%。拇指的MP、IP关节的V°与IF%、IE%、IA%的关系掌指关节MP指间关节IPV°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%40(+)1001030(+)1501530(+)90920(+)1301320(+)80810(+)1101110(+)7070819060610628105162043720415303363033640371040257502911501896011112600101070113148001515内收的测量是以内收时拇指尖达第5掌骨头的距离为准，正常位0cm。对掌的测量方法：以拇指对掌运动时，拇指IP关节横纹与中指掌指交界横纹的距离为准，正常为8cm。外展测量方法：主要是应用量角器测量，具体测量方法见相关章节，正常值为0°～40°。通过查GEPI提供的表（表16-3）可以差得功能损伤百分数。拇指MP伸屈以外的异常造成的拇损伤

内收不足内收强直对掌不足外展不足外展强直测量值（cm）拇损伤（%）测量值（cm）拇损伤（%）测量值（cm）拇损伤（%）角度拇损伤（%）角度拇损伤（%）82002004501001071311913110910106821722220720105631531330330104441049401401033515555005010216176310719710082080

指与手功能损伤换算表拇指＝手损伤的%示、中指＝受损伤的%环、小指＝手损伤的%0～1=00～2=00～4=02～3=13～7=15～14=14～6=28～12=215～24=27～8=313～17=325～34=39～11=418～22=435～44=412～13=523～27=545～54=514～16=628～32=655～64=617～18=733～37=765～74=719～21=838～42=875～84=822～23=943～47=985～94=924～26=1048～52=1095～100=1027～28=1153～57=1129～31=1258～62=1232～33=1363～67=1334～36=1468～72=1437～38=1573～77=1539～41=1678～82=1642～43=1783～87=1744～46=1888～92=1847～48=1993～97=1949～51=2098～100=2052～53=2154～56=2257～59=2359～61=2462～63=2564～66=2667～68=2769～71=2872～73=2974～76=3077～78=3179～81=3282～83=3384～86=3487～88=3589～91=3692～93=3794～96=3897～98=3999～100=40（二）手部肌力评定徒手肌力测定（MMT）是最常用的方法。按照Lovett的六级分类法评定肌肉力量，此外，还可以通过仪器评定握力、捏力等方法来了解肌力的情况，具体方法参见肌力评定章节的内容。（三）手指肌腱功能评定手指肌腱功能可用肌腱中的活动度测定（totalactivitymeasurement，TAM）来表示。TAM＝（MP关节屈曲度数＋PIP关节屈曲度数＋DIP关节屈曲度数）－（MP关节伸直受限度数＋PIP关节伸直受限度数＋DIP关节伸直受限度数）。优：正常，TAM约260°；良：TAM＞健侧的75%；中：TAM＞健侧的50%；差：TAM＜健侧的50%。二、感觉功能评定关于使用大头针检查痛觉、用棉签轻触皮肤测试触觉、用试管测试温度觉、震动的音叉测试振动觉等具体检查方法参见感觉功能评定相关内容，此处仅介绍常用于手部感觉功能评定的方法。（一）Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器检查时患者闭眼，用不同的编号尼龙单丝触碰检查部位，让患者回答是否有感觉，以最小的有感觉的尼龙丝编号为评定结果。评定标准：①正常1.65～2.83；②轻触觉减退3.22～3.61；③保护性感觉减退4.31～4.56；④保护性感觉丧失4.56～6.65；⑤感觉完全丧失＞6.65。（二）两点分辨试验（不常用到，自学为主）这是一种可以定量的检查方法，能有效地反应感觉功能的恢复情况。

GEPI中仅以2PD值为准来确定手部感觉障碍对手功能的影响，方法如下：1.感觉正常和异常的标准规定在掌侧面，2PD≤6mm为正常，7～15mm为部分丧失，＞15mm为完全丧失。2.从MP以远的横断性完全性感觉丧失与手功能损伤的关系见表16-6。例如：拇指自掌指关节以远完全丧失感觉（2PD＞15mm），相当于手功能损伤20%，如果仅桡侧丧失感觉，则相当于手功能损伤8%。（三）Moberg拾物试验（Mobergpickuptest）可用于测试实体觉。把装有近10种常用物品（螺母、回形针、硬币、别针、尖头螺丝、钥匙、铁垫圈、约5cm×2.5cm的双层绒布块、直径2.5cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆纽等）器皿放于患者面前，令其先睁眼、后闭眼，把其中的物品逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。先测试患手，再测试健手。观察患者拾物时用哪几个手指？用何种捏法？（四）感觉功能恢复等级

英国医学研究委员会（BritishMedicalResearchCouncil）将周围神经损伤后的感觉功能恢复情况分为6级，见表16-8。浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏。周围神经损伤后感觉功能恢复

恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）皮肤深痛觉恢复2级（S2）浅痛觉与触觉有少许恢复3级（S3）浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏4级（S4）感觉达到S3水平外，两点辨别觉也部分恢复5级（S5）完全恢复，两点辨别觉＜6mm三、手的整体功能评定以下三种方法中Carroll上肢功能测试最为适用和可靠。（一）Carroll手功能评定法Carroll手功能评定又称上肢功能测试分成6大类，共33项，见表16-9。I-IV类主要是评定手的抓握和对捏的功能V、VI类主要是检查整个上肢的功能和协调性。分类方法实验用品规格（cm）重量（g）I抓握1．抓起正方体木块10×10×105762.抓起正方体木块7.5×7.5×7.52433.抓起正方体木块5×5×5724.抓起正方体木块2.5×2.5×2.59II握5．握圆柱体直径4，长155006.握圆柱体直径2.2，长10125III侧捏7．用拇指与示指侧捏起石板条11×2.5×161IV捏8．捏起木球直径7.51009-24、分别用拇指与示指、中指、环指和小指捏起4个不同大小的玻璃球或钢珠直径1.6±6.3直径1.1±6.6直径0.6±1.0直径0.4±0.34V放置25．把一个钢垫圈套在钉子上外径3.5，内径1.5，厚0.25±14.526．把熨斗放在架子上2730VI旋前和旋后27．把壶里的水倒进一个杯子里，2.84L28．把杯里的水倒进另一个杯子里（旋前）273ml±29．把杯里的水倒进前一个杯子里（旋后）30．把手依次放在头后31.把手放在头顶32.把手放在嘴上33．写上自己的名字2.评分标准分为四个等级：①0分：全部活动不能完成，包括将物品推出其原来位置、推出板外、推到桌上，或能拿起笔，但写不出可以辨认的字。②1分：只能完成一部分活动：能拿起物品，但放不到指定位置上；在27、28项中能拿起水壶和杯子，但不能倒水等。③2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙。④3分：能正常完成活动。Carroll上肢功能测试（UEFT）评定标准功能级分值微弱0～25很差26～50差51～75功能不完全76～89完全有功能90～98功能达最大99（利手）、96（非利手）Sollerman的手ADL能力测试项目1将钥匙插入锁11.切模拟的肉卷2.拾起硬币并放入钱包内12.戴上半截露指的连指手套（拇指分开）3.从钱包内取出硬币13.用笔写字4.开、关拉锁14.折信纸并放入信封内5.拿起方木15.夹上纸夹子6.拿起熨斗16.拿起电话听筒7.用螺丝刀上螺丝17.转动门把手8.在螺栓上套上螺母18.将无把手的罐里的水倒入杯中9.在水平放置的广口瓶上取下瓶盖19.将有把手的罐里的水倒入杯中10.扣上4个扣子20.将杯中的水倒回罐里第二节肩关节周围炎的康复肩关节周围炎一、概述定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现的疾病。五十肩、“肩凝症”、“冻结肩”女性稍高于男性，单侧多见。起病往往无明显病因。常为单侧发病，也偶有双侧同病者，肩部疼痛范围比较广泛，常波及三角肌、肱二头肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌乃至胸小肌、胸大肌等肩关节周围的肌肉、肌踺和韧带。

（一）病因1.退行性病变2.风湿寒邪侵袭3.慢性劳损4.内分泌紊乱5.外伤6.肩部活动减少7.其他（二）临床表现1.肩部疼痛无明显诱因的（外伤、炎症、骨病等）肩部疼痛，在早期疼痛明显，夜间及肩部活动时更严重，可向前臂放射。在冻结期休息时疼痛可减轻，但夜间仍有疼痛。2.活动受限早期肩关节活动受限，患臂维持在内收内旋位以缓解疼痛。冻结期盂肱关节活动受限，肩胛骨随肱骨联动，影响日常生活活动。上臂被动外旋活动丧失是与肩袖疾病鉴别诊断的重要体征。恢复期关节活动度出现改善。3.肌肉萎缩冻结期患者可出现肩部肌肉萎缩。二、康复评定(一）人体形态检查如外观形态是否有强迫体位、肩周肌萎缩。(二）疼痛评定可采用视觉模拟评分法、简式Mcgill疼痛量表、口述分级评分法。(三)肩关节活动范围的评定包括PROM和AROM，参见关节活动度评定的相关内容。(四)肩部主要肌肉肌力评定包括肩袖肌群、肩胛骨稳定肌群、三角肌、肱二头肌等，参见肌力评定的相关内容。(五）肩周炎常用评估量表肩关节评定简表1.侧卧位时肩关节舒服吗？是不是2.睡眠时肩关节舒服吗？是不是3.把衬衫下摆塞进裤子是手能够到一点儿后背吗？是不是4.你能把手放在脑后，同时肘转到身体的侧方吗？是不是5.你能否不屈曲肘关节，把一枚硬币放到你肩膀同样高的架子上？是不是6．你能否平举起1磅（3.73kg）的重量？是不是7.你能伸直手臂把8磅重的物品举到头的水平吗？是不是8.你能用患病的手臂提起20磅的重量吗？是不是9.你能用患病的手臂低手将垒球扔20码（约等于18m）远吗？是不是10.你能用患病的手臂过顶将垒球扔20码（约等于18m）远吗？11.你能用患病的手臂够到对侧肩关节的后面吗？12.你的肩关节是否能够完全适应你的日常工作？是不是是不是是不是UCLA肩关节评分（常用）功能治疗反应评分疼痛持续性疼痛并且难以忍受；经常服用强镇痛药物

1持续性疼痛可以忍受；偶尔服用强镇痛药物

2休息时不痛或轻微痛，轻微活动时出现疼痛经常服用水杨酸制剂

4仅在重体力劳动或激烈运动时出现疼痛，偶尔服用水杨酸制剂

6偶尔出现并且很轻微

8无疼痛

10功能不能使用上肢

1仅能轻微活动上肢

2能做轻微家务劳动或大部分日常生活

4能做大部分家务劳动、购笔、开车；能梳头、自己更衣，包括系乳罩

6仅轻微活动受限；能举肩工作

8活动正常

10向前侧屈曲活动＞150°

5120°～150°

490°～120°

345°～90°

230°～45°

1＜30°

0前屈曲力量（手测量）5级（正常）

54级（良）

43级（可）

32级（差）

21级（肌肉收缩）

10级（无肌肉收缩）

0病人满意度满意、较以前好转

5不满意、比以前差

0Constant-Murley肩功能评定使用方法与UCLA大同小异，分数相加得出的结果反应出病人的肩关节功能程度。第三节颈椎病的评定颈椎病的概念颈椎病（cervicalspondylosis）是一种缓慢进展的退行性颈椎病变，由于颈椎间盘变性、颈椎骨质增生，刺激或压迫了周围的血管、神经、脊髓等组织而引起相应的一系列的临床综合症候群，一般分为神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、混合型五个类型。颈椎病的病因：1.颈椎退行性病2.慢性劳损3.急性损伤4.椎体发育畸形5.咽部炎症6.代谢因素7.精神因素慢性劳损为最常见原因，从这一点来说，颈椎病是可以预防的。（二）分型及临床表现1.神经根型神经根型症状最为常见。2.椎动脉型3.交感神经型4.脊髓型5.混合型二、康复评定（一）颈椎活动度评定(参见关节活动度的评定)。（二）颈椎生理曲度评定（X线）（三）肌力测定（四）颈椎病常用评估量表颈椎病最常使用的量表：

颈椎功能障碍指数调查问卷颈椎功能障碍指数调查问卷请仔细阅读说明。这项问卷调查将有助于医生了解颈痛对你日常生活的影响。请阅读每个部分的项目，然后在最符合你现在情况的项目方框上打钩问题1——疼痛强度□我此刻没有疼痛□此刻疼痛非常轻微□此刻有中等程度的疼痛□此刻疼痛相当严重□此刻疼痛非常严重□此刻疼痛难以想像问题2——个人护理（洗漱、穿衣等□我可以正常照顾自己，而不会引起额外的疼痛□我可以正常照顾自己，但会起额外的疼痛□在照顾自己的时候会出现疼痛，我得慢慢的、小心的进行□我的多数日常生活需要一些帮助□我的大多数日常生活活动每天都需要照顾□我不能穿衣，洗漱也很困难，不得不卧床问题3——提起重物□我可以提起重物，且不引起任何额外的疼痛□我可以提起重物，但会引起任何额外的疼痛□疼痛会妨碍我从地板上提起重物，但如果重物放在桌子上合适的位置，我可以设法提起它□疼痛会妨碍我提起重物，但可以提起中等重量的物体□我可以提起轻的物体□我不能提起或搬动任何物体问题4——阅读□我可以随意阅读，而不会引起颈痛□我可以随意阅读，但会引起轻度颈痛□我可以随意阅读，但会引起中度颈痛□因中度的颈痛，使得我不能随意阅读□因严重的颈痛，使得我阅读困难□我完全不能阅读问题5——头痛□我完全没有头痛□我有轻微的头痛，但不经常发生□我有中度头痛，但不经常发生□我有中度头痛，且经常发生□我有严重的头痛，且经常发生□我几乎一直都有头痛问题6——集中注意力□我可以完全集中注意力，并且没有任何困难□我可以完全集中注意力，但有轻微的困难□当我想完全集中注意力时，有一定程度的困难□当我想完全集中注意力时，有较多的困难□当我想完全集中注意力时，有很大的困难□我完全不能集中注意力问题7——工作□我可以做很多我想做的工作□我可以做多数日常的工作，但不能太多□我只能做一部分日常的工作□我不能做我的日常工作□我几乎不能工作□我任何工作都无法做问题8——睡觉□我的睡眠没有问题□我的睡眠稍受影响（失眠，少于1h）□我的睡眠轻度受影响（失眠，1～2h）□我的睡眠中度受影响（失眠，2～3h）□我的睡眠重度受影响（失眠，3～5h）□我的睡眠完全受影响（失眠，5～7h）问题9——驾驶□我能驾驶而没有任何颈痛□我想驾驶就可以驾驶，但仅有轻微颈痛□我想驾驶就可以驾驶，但有中度颈痛□我想驾驶，但不能驾驶，因有中度颈痛□因严重的颈痛，我几乎不能驾驶□因颈痛，我一点都不能驾驶问题10——娱乐□我能从事我所有的娱乐活动，没有颈痛□我能从事我所有的娱乐活动，但有一些颈痛□因颈痛，我只能从事大部分的娱乐活动□因颈痛，我只能从事少量的娱乐活动□因颈痛，我几乎不能参与任何娱乐活动□我不能参与任何娱乐活动得出结果得出的结果带入公式算出病人所对应的功能障碍。脊髓型颈椎病评定脊髓型颈椎病一般在康复医学科中较少见，而且保守治疗的处理危险性大，常见于骨科。第四节腰椎间盘突出症的评定腰椎间盘突出症是骨科的多发病和常见病，是腰腿痛最常见的原因。本病多发于青壮年，患者痛苦大，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大影响。（一）临床表现（1）腰痛：腰痛：发生率6.5%。可出现在腿痛之前、之中、之后。多为慢性钝痛，也可是急性剧痛、刺痛，感觉部位较深，重者卧床不起，翻身困难，甚至体位变换剧痛。（2）坐骨神经痛：发生率82.6%。腰椎间盘突出多发生在L4~5L5~S1间隙。多呈放射性。（3）下腹部或大腿前内侧痛：高位腰椎间盘突出使L1~L3神经根受累可出现相应神经分布区腹股沟或大腿前内侧痛。（一）临床表现(4）间歇性跛行：患者行走一定距离后感腰部和腿部痛、麻木加重。取蹲位或坐位后症状缓解或消失。（5）患肢麻木或发凉：病程长者可出现小腿、足背或足底外侧麻木感。（6）神经功能损害：下肢无力或瘫痪、括约肌及性功能障碍。病变节段受压神经疼痛麻木肌力反射L3～4L4骶臀区，大腿前外侧，小腿前内侧小腿前内侧伸膝无力膝反射减弱或消失L4～5L5骶臀区，大腿和小腿后外侧小腿外侧上部，趾基底部背伸无力无改变L5～S1S1骶臀区，大腿，小腿及足跟外侧小腿外侧下部及足外侧偶尔足跖屈和背伸无力踝反射减弱二、康复评定

（一）疼痛的评定（二）脊柱功能的评定1.腰椎活动度评定

2.肌力评定3.电生理评定4.生理曲度检查

5.脊柱稳定性评定

6.腰椎间盘突出症常用评估量表Oswestry功能障碍指数指导语：这个问卷的设计旨在帮助医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对您日常生活活动的影响。请根据您最近一天的情况，在每个项目卡选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个“√”1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）□无任何疼痛□有很轻微疼痛□较明显的痛（中度）□明显的痛（相当严重）□严重的痛（非常严重□痛得什么事也不能做2.日常生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）□日常生活完全能自理，一点也不伴腰背或腿痛□日常生活完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重□日常生活虽然能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，动作缓慢□多数日常生活能自理，有的需要他人帮助□绝大多数的日常生活需要他人帮助□穿脱衣服、洗漱困难，只能躺在床上3.提物□提重物时并不导致疼痛加重（腰背或腿）□能提重物，但导致腰背痛或腿疼痛加重□由于腰背或腿痛，以致不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在合适位置上的重物，比如说桌面上的重物□由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在合适位置上较轻的物品，比如放在桌面上□只能拿一点轻东西□任何东西都提不起来或拿不动4.行走□腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远□由于腰背或腿痛，最多只能走1000m□由于腰背或腿痛，最多只能走500m□由于腰背或腿痛，最多只能走100m□只能借助拐杖或手杖行走□不得不躺在床上，排便也只能用便盆5.坐□随便坐高椅子，想坐多久，就坐多久□只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久□由于疼痛加重，最多只能坐1h□由于疼痛加重，最多只能坐30min□由于疼痛加重，最多只能坐10min□由于疼痛加重，一点也不敢坐6.站立□想站多久，就站多久，疼痛不会加重□想站多久，就站多久，但疼痛有些加重□由于疼痛加重，最多只能站1h□由于疼痛加重，最多只能站30min□由于疼痛加重，最多只能站10min□由于疼痛加重，一点也不能站7.睡眠□半夜不会被痛醒□有时晚上会被痛醒□由于疼痛，最多只能睡6h□由于疼痛，最多只能睡4h□由于疼痛，最多只能睡2h□由于疼痛，根本无法入睡CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊Tauffer和Coventry腰椎间盘突出症疗效标准

结果标准良背痛和下肢痛大部分（76%～100%）解除能从事惯常的工作身体活动不受限制或轻微受限不经常使用止痛药或不用止痛药可背痛和下肢痛部分（26%~75%）解除能从事惯常的工作但手限制，或能从事轻工作身体活动受限制经常使用一般止痛药差背痛和下肢痛减轻很少一部分或没有缓解（0～25%）或疼痛较术前加重不能工作身体活动极度受限第五节膝关节骨关节炎的评定临床表现-症状1.关节疼痛首发症状，定位不明确的深部疼痛，以钝痛为主。2.关节僵硬多发生于晨起或关节较长时间处于静息状态后（如夜间休息）3.关节膨大4.关节活动响声5.关节无力，畸形，功能障碍晚期出现。退行性膝关节炎伴膝内翻二、康复评定（一）疼痛的评定可采