第10章心肺脑复苏

第十章心肺脑复苏

CardiacArrestandCPCR教学目标:

了解心跳骤停的原因；延续生命支持理解心跳骤停的类型；进一步生命支持掌握心跳骤停的评估；基础生命支持

第一节心搏骤停心脏骤停(Cardiacarrest

)

是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血确氧。心脏骤停时心脏可以完全停止活动，也可能处于心室颤动状态。当心脏骤停患者处于“临床死亡”期，若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；其成活率达70-80%，反之可迅速导致死亡。2.猝死

(Suddendeath)

是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引发的猝死又称心源性猝死。一、心脏骤停的病因（一）心源性心搏骤停：因心脏本身的疾病所致。1.冠心病2.心肌病3.主动脉疾病等（二）非心源性心搏骤停：因其他疾患或因素影响到心脏所致1.呼吸停止2.严重的电解质与酸碱失衡3.药物中毒或过敏4.电击、雷击或溺水5.麻醉好手术意外6.其他心脏骤停的原因归纳6“H”Hypovolemia—低血容量Hypoxia—低氧血症Hypo̸hyperthermia—低̸高温Hypo̸hyperelectrolytes—电解质升高̸降低Hypo̸hyperglycemia—低̸高血糖Hydrogenion—酸碱失衡。6“T”Trauma—创伤Tensionpneumothorax—张力性气胸Thrombosis—肺栓塞Thrombosisheart—心脏栓塞Tamponadecadiac—心包填塞Tablets—药物过量二、心脏骤停的病理

（一）心脏骤停心电图的表现类型1.心室颤动(Vntricularfibrillation，VF)

又称室颤.是指心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动。心电图表现：QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400次/分。

2.心室停搏(entricularstandstill)

又称心室静止。指心房、心室肌完全生失去电活动能力。心电图表现：心房、心室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波

3.心电-机械分离（electro-mechanicaldissociation）

指心肌仍有生物电活动，而无效的机械功能，断续出现慢而极微弱且不完整的“收缩”情况。心电图表现：间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在20~30次以下。此时心肌无收缩排血功能，听不到心音，周围动脉扪不到搏动。死亡率极高的心电图，易误认为心脏仍在跳动。共同结果：心脏丧失有效收缩排血功能，使血液循环停止，其中以室颤为最常见。室颤多发生于急性心梗或严重心肌缺血，是冠心病猝死的常见原因。心室停搏多见于麻醉、手术及缺氧、酸中毒、休克。心电-机械分离多见于严重心肌损害结果和左心室泵衰竭。（二）心脏骤停的病理过程

临床死亡表现出现对心脏骤停6分钟以上患者不可轻易放弃；终止抢救节点：对任何抢救都无反应已达1小时者。三、心脏骤停的临床表现及诊断

1、意识突然丧失或伴有短暂抽搐2、大动脉搏动消失，血压测不出3、心音消失4、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内。5、瞳孔散大6、面色苍白兼有紫绀（二）诊断

最可靠而出现较早的临床征象：

意识突然丧失伴有大动脉搏动消失。

这两个条件，即可确诊。三、心脏骤停的处理复苏开始的时间越早越好各项技术操作和药物使用准确有效保证复苏过程的连续性第二节心肺脑复苏

Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitationCPCR什么是心肺复苏术？是以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术.包括心、肺、脑复苏3个主要环节。完整的CPCR包括三部分:基础生命支持(basiclifesupport，BLS)进一步生命支持(advancedcardiaclifesupport，ALS)延续生命支持(prolongedlifesupport，PLS)。

什么是临床死亡时间？指心跳、呼吸停止，机体完全缺血，但尚存在心肺复苏及脑复苏机会的一段时间，通常约4分钟。

心肺复苏的发展简史

公元200年《华佗神方》有中国人最早的CPR记录中世纪欧洲鞭打、烟熏、吹气、马驮、桶压、按胸1951年Kwvenhorn和Blalock发明体外交流电除颤器1958年Safar发明口对口人工呼吸1960年Kwvenhorn等发明了胸外心脏按压1961年Lown等发明心脏电复律（Cardioversion）法

1961年Kwvenhorn等研制出便携式直流电除颤器1966年第一次对心肺复苏技术加以标准化60年代重症监护病房（IntensiveCareUnit，ICU）建立80年代开始脑复苏（Cerbralresuscifation）研究1992年AHA发表了ECG指南19922000年AHA颁布心肺复苏与心血管急救指南20002005年AHA颁布心肺复苏与心血管急救指南

至此，心肺脑复苏发展基本成熟构成现代心肺复苏的三大要素：1、人工呼吸2、胸外心脏按压3、心脏除颤

Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitationprocedure

一、Basiclifesupport，BLS

1.Ａirway2.Ｂreathing3.Ｃirculation二、Advancedcardiaclifesupport，ACLS1.Druge2.Electrocardiogram3.Fibrilltion三、prolongedlifesupport，PLS1.Gauging2.Humanmentation3.Intensivecare

三期九步复苏程序

第二节基本生命支持

Basiclifesupport，BLS

BLS的含义、程序和主要目标：含义：是一系列的操作技术，包括判断技能和支持、干预技术；是急救联合行动的三部曲。

程序：包括判断、启动EMS、心肺复苏（急救三部曲ABC）主要目标：是向心脑及全身重要器官供氧、延长机体耐受临床死亡时间（通常约4分钟）。BLS的适应症、应用场所、操作人员

BLS的适应症：呼吸骤停、心脏骤停应用场所：医院内和医院外的任何场所操作人员：医务人员、第一目击者、经CPR培训的公共场所的服务人员、交警、消防人员BLS诠释了：

CPR的基本内容，那就是

“其实我们所需的一切只是一双手！”

CPR不只是一个单独的技巧而是一系列的评估和干预

基础生命支持期操作流程

BLSA、B、C三步第一步开放气道Airway第二步人工呼吸Breathing第三步胸外按压Circulation

基础生命支持

BLS

BLS的操作步骤在进行CPR之前，必须首先迅速判断患者是否呼吸、心跳骤停!（一）判断并启动EMSS（Estimate）

判断有无意识（EstablishResponsiveness）对声音、痛觉、刺激的反应判断有无自主呼吸（EstablishRespiration）通过看、听、感来判断，不超过10s判断大脉搏搏动（EstablishPulse）触摸成人、孩子的颈动脉，婴幼儿的肱动脉判断有无头颈部创伤或怀疑有颈部损伤

（EstablishNapeandneck）Howaboutyou？

触摸颈动脉方法：定位：患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中指确定气管位置，然后向外侧移动2~3cm，在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动。

注意事项：

1、触摸颈动脉时间不能超过10秒。2、轻柔触摸，不可用力压迫，以免刺激颈动脉窦引起迷走神经兴奋而反射性地引起心跳停止。3、正确判断有无脉搏很重要，因为对有脉搏的患者进行胸外心脏按压，会引起严重的并发症。4、为判断准确，可先后触摸双侧颈动脉，但切不可同时触摸两侧颈动脉。

心脏停搏时间的评估：

1、临床死亡始发于心脏骤停时，10~15s后意识丧失

30~45s后呼吸停止。2、临床死亡始发于呼吸停止，约45s后瞳孔散大、对光反应消失，2min后瞳孔完全散大。

如果能在2~4min内恢复自主呼吸，可避免心脏停搏不复苏的指征：

确定病人心跳、呼吸停止10min以上家属拒绝复苏要求医生判断复苏无意义

复苏的伦理问题3.启动EMSS（二）放置复苏体位

患者体位：为实施CPCR，判断复苏效果，必须将患者的头肩和躯干作为一个整体同步翻转成，仰卧在坚固的平（地）面上，双臂置于躯干两侧。

抢救者的位置

抢救者应双腿跪于（或立于）患者的一侧。单人抢救时，抢救者位于患者肩部位置，两腿自然分开，于肩同宽，两个膝盖分别在患者的头部和胸部位置。双人抢救时，两人相对，一人位于患者头部水平，另一人位于患者胸部水平。（三）开放气道口咽部异物清除仰面抬颈法仰面举颏法托下颌法开放气道前应注意什么问题?

应将患者仰卧松解衣领及裤带挖出口中污物、义牙及呕吐物等然后再以手法开放气道。如何清除口咽部异物？

救护者将一手大拇指及其它手指抓住患者的舌和下颌，拉向前，可部分解除阻塞，然后用另一手的示指伸入患者口腔深处直至舌根部，掏出异物，本法仅限于患者意识丧失的场合使用。

如何实施仰面抬颈法？使患者平卧，救护者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际侧下按患者前额，使其头后仰，颈部抬起。

此法慎用!

如何实施仰面举颏法？

患者平卧，救护者一手置于患者前额，手掌用力向后压以使其头后仰，另一手的手指放在靠近颏部的下颌骨的下方，将颏部向前抬起，使病人牙齿几乎闭合。

如何实施托下颌法？

患者平卧，救护者用两手同时将左右下颌角托起，一面使其头后仰，一面将下颌骨前移。

（四）人工呼吸1、口对口人工呼吸2、口对鼻人工呼吸人工呼吸的定义：是用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动,使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳排出。（1）口对口人工呼吸操作方法操作前必须先清除病人呼吸道内异物

使其仰卧在质地硬的平面上，将其头后仰.抢救者一只手使病人下颌向后上方抬起,另一只手捏住病人的鼻孔，深吸一口气，用力向病人口中吹入。口对口人工呼吸操作要点：

缓慢吹气，成人每次吹气应持续2秒以上（8岁以下的儿童至少1~1.5秒），确保呼吸时胸廓起伏.给与10ml̸㎏潮气量，可降低胃胀气危险并提供足够的氧气。只进行人工呼吸的吹气频率：成人10-12次/分

8岁以下儿童15次/分婴儿20次/分开始人工通气次数：2~5次使用口对口人工呼吸时应注意什么？

吹气应有足够的气量，以使胸廓抬起，但一般不超过1200ml。吹气过猛、过大，可造成咽部压超过食管开放压，从而使气体吹人胃内引起胃胀气。吹气时间宜短，以占一次呼吸周期的1/3为宜.应在操作前清除患者口腔及咽部有分泌物或堵塞物如痰液、血块泥土等，以免影响人工呼吸效果或将分泌物吹人呼吸道深处。

使用口对口人工呼吸时应注意什么？

有义牙者应取下义牙。遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔外，或用通气管吹气。对婴幼儿，则对口鼻同时吹气更易施行。若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行，即在患者吸气时，术者用力吹气以辅助进气，患者呼气时，松开口鼻，便于排出气体。为防止交叉感染，操作者可取一块纱布单层覆盖在患者口或鼻上，有条件时用面罩及通气管则更理想通气适当的指征是什么？

看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。（2）口对鼻人工呼吸

操作方法：抢救者将一手置于患者前额后推，另一支手抬下hai，使口唇禁闭。用嘴罩住患者鼻子，深吹气后离开鼻子，让呼气自动排出。口对口、鼻人工呼吸

此法适应于婴幼儿

（3）环状软骨压迫法

指用力压迫病人的环状软骨，向环状韧带压迫，使气管后坠向后压住食道开口，以减轻胃胀气胃内容物反流好误吸，在意识丧失使使用。只有2人或3人CPR时使用。环状软骨位于会咽部，是人体内唯一一块完整的环行软骨，对咽喉部形态保持有重要意义

4.其他通气方法

口咽通气道口咽通气道应该被保留应用于那些无知觉，并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同时该装置应该由受训的人员置入。鼻咽通气道鼻咽通气道对于那些存在气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者是有益的，特别是对于那些下颌很紧，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用对于那些并没有很深的意识障碍的患者鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受。球囊面罩通气

双人操作时：一人压紧面罩，一人挤压皮囊单人操作时：一手压紧面罩，一手挤压皮囊口对通气球囊面罩通气球囊－面罩每次可提供通气容量约1600mlCPR时应给予100%的纯氧呼吸频率12~15次/分每次吹气时间不低于2秒钟（五）人工循环方法有：胸外心脏按压术胸内心脏按压术其他按压术1、心前区捶击

在人工胸外心脏按压前，予以迅速心前区捶击，可通过机械—电转换产生一低能电流(5—15WS)而中止异位心律的折返通路时，心室颤动转为较稳定的节律。心前区捶击对心搏骤停无脉者而一时又无电除颤器可供立即除颤时，可考虑采用。心前区捶击只能刺激有反应的心脏，对心室停顿无效，也不具有胸外按压推动血流的作用。

心前区捶击方法右手松握空心拳小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20～25cm高度，垂直向下捶击心前区。捶击一两次，每次1～2秒，力量中等。观察心电图变化，如无变化，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。心前区捶击注意事项

捶击不宜反复进行，最多不超过两次。

捶击时用力不宜过猛。婴幼儿禁用。

2.胸外心脏按压

机理:1、心泵学说。因为心搏骤停患者的胸廓有一定弹性，胸骨和肋软骨交界处可因受压而下陷。因此，当按压胸骨时，对位于胸骨和脊柱之间的心脏产生直接压力，引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭，就是这种压力使血液流向肺动脉和主动脉。心泵学说需要满足的两个条件是：其一，按压胸骨可使心室缩小；其二，主动脉瓣开放以及二尖瓣关闭阻止返流。

什么是胸泵学说？

胸外按压时，胸廓下陷，容量缩小，使胸内压增高并平均传至胸腔内所有大血管，由于动脉不萎陷，动脉压的升高全部用以促使动脉血由胸腔内向周围流动，而静脉血管由于静脉萎陷及静脉瓣的阻挡，压力不能传向胸腔外静脉；当放松时，胸骨由于两侧肋骨和肋软骨的支持，回复原来位置，胸廓容量增大，胸内压减小，当胸内压低于静脉压时，静脉血回流至心脏，心室得到充盈。如此反复，可建立有效的人工循环。

胸外心脏按压操作方法让病人仰卧在硬板床或地上.抢救者站立或跪在病人一侧.左或右手掌根置于病人胸骨下段、剑突以上的区域，另一手掌压在手背上，肘关节伸直，手臂与病人胸骨垂直，有节奏地按压.每次使胸骨下陷3.5～5厘米，每分钟100次。

确定按压部位的方法:固定按压位置手指轻压靠近你一侧患者的胸骨下缘手指向中线滑动找到肋骨与胸骨连接处将中指定位于连接处食指和中指并拢将掌根平放并紧靠在食指旁并定位另一手掌重叠放在这只手背上不要按压剑突即胸骨的中1/3与下1/3段的交界处插入性腹部按压

插入性腹部按压CPR技术需要另一个志愿者提供在胸外心脏按压放松阶段在腹部提供一个人工按压（按压位置位于剑突下至脐中部），目的在于在CPR期间增加静脉回流。在院内复苏条件并且有足够多的经过训练人员参与的情况下插入性腹部按压CPR可以考虑使用。主动按压－减压CPR

主动按压－减压CPR是使用一个装配有负压吸引装置的设备能在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉血回流至心脏。无论是院内还是院外条件下心脏骤停，由训练有素的施救者进行主动按压－减压CPR改善了患者的长期存活率。为了达到一定的效果，经常的训练是一个重要的因素。有效按压的标准：1、缺氧明显改善；2、瞳孔由大变小；3、按压时可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压>60mmHg4、有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸胸外按压的无效标志按压时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大。幼儿及孕妇心肺复苏要点1、婴幼儿复苏要点：判断意识人工呼吸检查肱动脉按压部位：两乳头连线与胸骨正中线交点下1横指处2、孕妇复苏要点：

左侧卧位，背靠墙壁或一枕头，具体方法与成人CPR相同。胸外按压的注意事项：

1、按压部位要准确2、按压力要均匀适度，按压幅度为4-5cm3、按压姿势要正确，按压频率为100次/分4、按压与放松间隔比为50%5、单人和双人操作时:

胸外按压与人工呼吸比例为15：2第三节进一步生命支持和延续生命支持ACLS药物治疗Drugs

心电图监测（ECG）电除颤Fibrillation

ACLS的含义

指在BLS基础上应用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救治。ACLS包括的急救措施

建立静脉输液通道药物治疗电除颤气管插管机械通气等一系列维持和监测心肺功能的措施。

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(二)控制气道的方法有：口咽通气管气管插管环甲膜穿刺气管造口术

安置口咽通气管的意义和方法

意义：

可以使舌根离开咽后壁，解除气道梗阻。方法：将通气管由舌面上方压入后作180度翻转，放置于中央位置，直至通气管前端开口面对声门。

气管插管的意义

能保持呼吸道通畅，防止肺部吸入异物和胃内容物，便于清除气道分泌物，并可与简易人工呼吸器、麻醉机或通气机相接以行机械人工呼吸。(三)氧疗好人工通气1.球囊面罩通气救助者可以通过球囊面罩通气供给室内空气或者氧气。球囊面罩通气装置具有如下特点：一个入口阀门或如果有减压阀门标准的15mm/22mm接头；氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；具有非重吸排气活瓣，而且不能异物被梗阻；入口阀门允许最大氧气流量30L/分；在正常环境及高温情况下易于操作，功能良好。面罩应该是透明材料可以观察反流情况。能够和面部形成密封的腔隙。面罩有标准的15mm/22mm接头，能与一个成人和几个儿童尺寸连接。

2.自动呼吸机和手动触发流量限制复

自动呼吸机（AT