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—PAGE5—附件1山东省政府公派出国留学申请书申请人近照标准一寸、光纸、正面、免冠编号:□□□□□□□□□□(由省教育厅或省人力资源社会保障厅统一编写)受理单位名称：1．申请人基本信息姓名(中文)姓名(拼音)性别民族出生日期身份证号码现工作单位地址行政职务专业技术职务参加工作时间最后学历毕业时间获得学位目前从事专业办公电话移动电话2．申请留学情况申请留学专业名称所属学科领域具体研究方向申请留学时间□6个月□12个月是否属于资助重点□是□否申请留学国别1申请留学国别23．外语语种及水平外语语种达标□外语专业本科毕业□WSK考试合格□近十年内曾在同语种国家留学一学年或连续工作一年以上□其它不达标□无WSK考试成绩□参加WSK考试未达标□其它WSK考试情况考试语种考试日期总成绩听力成绩其它IELTS成绩考试日期GRE成绩考试日期TOEFL成绩考试日期GMAT成绩考试日期BFT考试成绩考试日期4．接受高等教育和在国内进修情况学校/单位名称时间(自/至)主修专业/内容所获学位或证书5．如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况国别/地区及所在机构名称时间(自/至)经费来源学习专业使用语言6．工作经历（可另附页）工作单位时间(自/至)从事工作技术职务/行政职务7．其他说明：是否曾获得下列资助公派出国留学国家留学基金□否□是次数次时间：年山东省政府公派出国留学项目□否□是次数：次时间：年山东省优秀中青年骨干教师国际合作培养计划□否□是次数：次时间：年外国政府、高校、机构、国际组织、非政府组织等□否□是次数：次时间：年8．曾获得过的专利和学术成果、技术成果及获得奖励(请另附获奖证书复印件)专利、学术成果、技术成果或科技奖励名称授予机关或等级时间本人位次9．最近5年出版的主要著作或发表的主要论文著作或论文名称出版社或刊物名称时间本人位次拟留学专业（研究课题）在国内国外研究情况及水平，所在单位科研工作条件：11、出国学习/研修目的及计划(600字以上；不得另附页)，主要内容应包括：a.出国学习/研修目的及预期目标b.出国学习/研修计划c.实施本次出国学习/研修计划所需的时间及方法d.拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可提供复印件）e.完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划请结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识，对达到本次出国学习/研修预期目标的可行性予以简要说明申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守山东省政府公派出国留学的各项规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，按期学成回国服务。申请人签字：

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