药剂科工作制度与人员岗位职责

药剂科工作制度与人员岗位职责药事管理制度一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度二、临床用药管理制度三、药剂科工作制度四、处方管理制度五、调剂室工作制度六、临床药师工作制度七、药房值班工作制度八、药库工作制度九、药品采购工作制度十、药品验收和保管制度十一、住院患者自备药品制度十二、麻醉药品、一类精神药品管理制度十三、第二类精神药品管理制度十四、抗菌药物临床应用管理制度十五、抗菌药物分级管理制度十六、药品不良反应监测报告制度十七、用药错误监测报告制度十八、药品收回制度药学工作人员职责一、药剂科主任职责二、药剂科各室、组负责人职三、主任(中、西)药师职责四、副主任(中、西)药师职责五、主管(中、西)药师职责六、药剂师(中药师)职责七、药剂士(中药药剂士)职责八、临床药师职责(试行)九、调剂人员职责十、药品采购人员职责十一、药品验收保管人员职责十二、药学信息咨询服务人员职责1药事管理制度一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度1、药事管理与XXX应认真贯彻国家《药品管理法》及相关法规，指导相关部门制定有关药事管理的规章制度，并监督实施。2、根据医学发展，结合医院用药情况和市场药品供应，普通应二年修改一次本院基本药物目录，并努力包管供应。3、未经在本院使用过的药品必须颠末书面申请，经药事管理与药物治疗学委员会审议、讨论、批准通过，才干采购入院；特需药品采购须填写特需药品申购单，经院长审批赞成后，采购部门方可办理。严禁科室，个人私自采购医院临床用药。4、定期分析本院药物使用情况，做好新药疗效与质量跟踪，提出淘汰药品品种意见。5、监督和检查药剂及各临床科室对麻、毒、精神及放射性药品的使用和管理情况，发现题目及时处理，并定期对院内各科室存放药品质量，效期做全面检查（每半年一次）。6、监控抗感染药物使用趋势，降低院内感染率，根据感染科提供药敏情况对高耐药比例抗生素提出处理意见。7、组织院内药学教育、培训，不定期举办药学新希望，新药介绍，药物评判，药事管理讲座，药事查房等工作，指点临床各科室公道用药。8、药品市场变化大，为了能及时适应市场变化，采购必须经常及时向药事管理与药物治疗学委员会反馈药品信息，以做出宏观决策。9、加强对临床科室的贮备药品管理，保证药品合格、有效。10、为了保证危急病人的救死扶伤，对贮备常规的急救药品，加强管理，定期检查，保障供应。11、组织建立医院《药物不良反应监测网》，监督指点药品不良反应信息收集、汇总、分析、评判、反应、上报等工作。12、负责监督烧毁过期失效的药品和超过保存期的处方。13、药事管理与药物治疗学委员会应每季度召开一次会议，并做好会议记录；药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。二、临床用药管理制度1.临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为患者用药的安全性负责。2.根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”，制定了本院的“处方集”和“医院药品供应目录”。药剂科在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。3.医院制定了相关的处方权限制的规定。包括（1）抗菌药物处方权限。（2）麻醉药品及第一类精神药品处方权限。（3）“医院药品供应目录”之外药品的处方权限和审批办法。4.使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药需经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。5.制定了有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学职员须在核对处方签字前方可发药。6.制定了药物治疗医嘱书写标准与查对制度。医师、护士、药师知晓这些标准与管理流程，并能得到实在地履行。7.为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定了病区急救、备用基2数药品管理制度，药剂科与照顾护士部负责监管。8.药剂科每月定期向药事管理与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。9.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要内容之一。三、药剂科工作制度1.在院长带领下工作，既具有很强的专业手艺性，又有履行药政法规和药品管理的职能性。2.认真执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。3.负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。4.根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。5.经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，研究和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。6.结合本院的功用、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作打算，并予以实施。7.必须牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，展开临床药学服务。8.建立临床药师制度，展开专科的临床药师工作。9.按照XXX处方点评管理规范》开展处方点评工作。四、处方管理制度为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高我院处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，根据卫生部、XXX《处方管理办法》和国家有关法律、法规、规章，结合本院实际情况，特制定本制度。1．本制度适用于本院开具、审核、调剂、保管处方的相应科室和职员。2．处方是由在本院执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗举动中为患者开具的、由药学专业手艺职员审核、分配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的文书。3．医师处方和药学专业手艺职员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。4．本院的执业医师由医务科授予本院处方权。执业助理医师、试用期的医师开具的处方须经执业医师审核并署名前方有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训时代或被注销、撤消执业证书后，其处方权即被取消。5．医师须将签名式样备案后方可开具处方。医务科、药剂科须建立专门的医师签名（或签章）式样留样备案表，内容包括医师的姓名、科别、职称、签名式样和备注栏，在备注栏中记录变更的情况（如处方权注销情况、职称变动、取得处方权的日期等）。医师署名（签章）式样留样存案表管理请求：（1）留样存案表一式三份，划分由药剂科、门诊部与医务科存案保存；（2）人员变动后应当及时更新；（3）留样备案表每3年更新一次。（4）旧留样备案表须保存3年以上（与处方的最长保存期限同步）；6．医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药3品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守相关特殊药品的管理规定。7．处方开具为当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。延长有效期的原则为：患者病情在延期内是不乱的，且延期取药不会对患者造成损伤。8．处方格式由三部分组成：（1）前记：包括医院名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、床号、临床诊断、开具日期及病历号或地址等。（2）正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。9．麻醉药品处方及第一类精神药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。字体均为黑色。10．处方书写规则：（1）处方记载的患者普通项目应模糊、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方只限于一位患者的用药。（3）处方不能用铅笔书写，应用钢笔、碳素笔、签字笔的蓝色或黑色墨水书写。（4）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改必须在修改处签名及注明修改日期。（5）除用法外，处方一律用规范的中文或英文名称书写，不得用不规范、自行编制的药品缩写名或用代号书写。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（6）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。（7）西药、中成药、中药饮片应分别单独开具处方。（8）精神药品应单独开具处方。（9）开具处方时，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品（除中药饮片处方、化疗处方外）。（10）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求的，应在药名之前写出。（11）用量。普通应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次署名。（12）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时必须注明临床诊断。对暂不能确诊的病例，可写某某症状待查。（13）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（14）处方医师的签名式样或专用签章必须与在药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。（15）处方栏目不得为空缺，需打勾明示。11．药品名称必须采用通用名。《中华人民共和国药典临床用药须知》和《新编药物学》收载的药名缩写或简写可替代药物通用名在处方中使用。12．药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(m1)为单位；国际单位(IU)、单位(U)。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位：软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂为单位。13．处方量规定：4（1）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。（2）关于某些慢性病、老年病（高血压、冠芥蒂、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等）及特殊病种（指各种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功用衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗等），处方普通不得超过15日用量；（3）麻醉药品注射剂处方开一次用量，麻醉药品控缓释制剂处方一次不超过15日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过3日用量；精神药品注射剂处方开一次用量，其它剂型的精神药品处方一次不超过3日用量。（4）开具药品处方时，应有病历记录。14．医生开电子处方时，需同时打印纸质处方，其格式、请求与手写处方一致，打印的处方经署名后有效。药学专业手艺职员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。15．药学专业手艺职员应按操作规程调剂处方药品：当真审核处方，正确分配药品，正确书写药袋或粘贴标签；发出药品的药袋或标签上必须注明患者姓名、药品名称、用法用量，且模糊可辨。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指点，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。16．药学专业手艺职员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。17．取得药学专业手艺资格的职员方可从事处方调剂、分配工作。药学专业手艺职员署名式样应在药剂科留样备查。药剂科应建立药学专业手艺职员署名式样留样存案表，内容包括药学专业手艺职员的姓名、职称、署名式样，在备注栏中记录变化的情况（如调剂权注销情况等）。药学专业手艺职员停止在本医疗机构执业时，其处方调剂权即被取消。药学专业人员签名式样留样备案表管理要求：（1）每3年更新一次；（2）人员变化应及时更新；（3）旧留样存案表保存3年以上（与处方的最长保存期限同步）。18．药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。19．药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及是否有试验结果；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法；（4）剂型与给药途径；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。20．药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录本上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。处方调剂问题专用记录本内容应包括对处方内容完整性、药品配伍、相互作用、超剂量、超适应症等问题的记录。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当报告医务科。21．药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。522．药学专业手艺职员在完成处方调剂，并经核对后，分配人及核对人应当在处方上签全名。23．药学专业手艺职员关于不标准处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。24．已完成分配的处方由药剂科按日装订后妥善保存。普通处方保存1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品等特殊药品处方保留2年，麻醉药品及第一类精神药品处方保留3年。（1）处方的装订应符合以下要求：①麻醉药品处方、一类精神药品处方、其它药品处方必须按日分类装订；②处方装订应加封面，记录处方的类别、张数、装订日期、装订人署名及备注等内容（备注用于记录拆开或查找处方时的登记）。（2）处方的保存应符合以下要求：①必须有专门场所保存处方；②保存的处方应按工夫先后序次放置，以便查阅；（3）处方销毁管理要求：①处方保存期满后应及时销毁，保证已完成调配的处方不再外流。②处方的销毁应先行登记备案，经药剂科主任审核批准后方可销毁；③烧毁过程应有2人以上在场，确保处方不外流；④烧毁后及时在“处方烧毁登记本”上记录，并由烧毁人和监督人署名。“处方烧毁登记本”由药剂科保存备查，保存工夫不少于5年。⑤旧版处方由药剂科统一收受接管并登记烧毁。25．药剂科、医务科须加强对处方的管理，每月展开处方点评及每个季度展开处方质量检查，并将其作为相关职员工作质量查核的内容之一。26．本制度由医务科和药剂科负责解释。五、调剂室工作制度1.从事调剂工作的人员必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详细审查后方能调配。2.配调处方时的有关处方事项，应当遵照《处方管理办法》的规定履行。3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4.配方时应当细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6.含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药品的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有可疑变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。8.中药方剂对需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应当切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9.处方调配应当经严格核对后方可发出，并需保证每一处方最少由两名药师来完成调剂，分装折零药品必须在分装上注明有效日期。处方调配人及核对检查人，均需在处方上共同签字。10.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应当注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。611.发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。12.急诊处方必须随到随配，别的按先后序次配发。13.做好处方分类统计登记工作，各类处方应当分别存放，定期上报，统一销毁。14.认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。15.调剂台、储药器具等设备设施应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。16.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。六、临床药师工作制度1.临床药师应由具有3年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业手艺职务的药学手艺职员担负。2.临床药师以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。3.临床药师应参与临床药物治疗方案设想、实施与监测，正视临床用药的实际总结和用药实践经历的累积。4.定期参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。5.深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。6.指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。7.辅佐临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反应药物安全信息。8.结合临床用药，开展药物评价和药物经济研究。9.临床药师必须保持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床研究，经常与临床医护职员沟通和交换，使其真正成为医疗团队的一员。10.注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论研究，不断总结工作经验，提高自身业务水平。11.定期汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科(室)掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。12.临床药师参与临床的各项工作，都应当有详确的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。七、药房值班工作制度1.药剂科根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2.参加各种值班的职员必须是具有药学专业手艺资格的药学手艺职员，并在药品调剂岗亭工作至少半年以上，经查核能够自力承担值班工作。3.值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。4.建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应当将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应当签字。5.保持值班室内干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。6.值班职员在值班时代，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食品(就餐除外)、玩游戏等。77.值班人员不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。8.调剂处方时，应当真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误前方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师接洽，修改处方，不得擅自更改处方内容。9.发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。八、药库工作制度1.医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应。2.药库工作职员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其他变相回扣。3.根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。4.特殊药品(包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等)的采购应当严格按照有关规定，凭专用印鉴卡(证)和申购单，到指定的经营单位采购。5.特殊药品的保管、使用应严格按拍照关规定当真履行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜(库)、专账、专册、专用处方。6.应经常保持药库内干净整洁，定期通风，做到“五防”，即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。7.药品应分类码放，垛位与地面的距离应当不小于10厘米；与墙壁、房顶的距离应当不小于30厘米，并有明确的标识。8.药品入库时，应严格按照有关规定当真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品(批)质量检验报告。产品(批)质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁分歧格药品、假药、劣药入库。9.药品库房应建立完整的药品明细账目(包括手工账目和计算机账目)，并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。10.管账与管物、采购与库房保管等工作应分别由专人担任。11.各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查(特殊管理的药品按有关规定执行)，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。12.药库应严格禁止非库房工作职员入内，严禁在库房内吸烟，严禁在库房做与工作无关的事。13.应单独设置化学危险品库房，用于存放易燃易爆品。库房内外应当配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。14.药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。九、药品采购工作制度1.根据相关法律法规的规定，医疗机构中使用的药品和所用的具有药品批准文号的试剂应由药剂科负责统一打算、采购和供应，其他科室不得擅自购销药品等。2.药剂科应指定专人负责采购工作，其他职员未经答应一概不得购药。3.医院采购工作要符合当地政府的药品集中采购请求。药品采购打算及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。4.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应当及时登记上缴，不得私自留用。5.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和8业务职员的资质(如：企业三证等)存案，并应相对固定。6.XXX需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医院药事管理与药物治疗学委员会审批前方可采购，采购员不得自行决意。7.特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。8.临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床主任申请填写特需申请表，经科主任签字，药剂科主任同意，主管院长、院长批准：由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。十、药品验收和保管制度1.药品入库时，药库保管员应当对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对药品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2.验收合格后，及时将进货单据等，整理签字，交药品会计登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。3.药品入库后，及时归类入位。药品摆放时将药品标签或标有药品名称的一面朝外。4.药库保管员经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近效期药品先出原则。5.定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。十一、住院患者自备药品制度1.原则上不使用住院患者自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任赞成、医务科批准的某些个体特殊情况下，方可按照医嘱使用。（1）病情急需，医院内无备药可供，应当由药剂科积极组织供药。（2）病情急需，医院内无备药可供，患者又有自备合格的药品。2.如该药符合使用指征，应当由患者履行“住院患者使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。3.若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期、批号等。4.药物配制和使用前，由护士按常规请求进行查对及配伍禁忌。5.不得保管与使用药品标志不清晰的药物。6.医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。十二、麻醉药品、一类精神药品管理制度根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品管理规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。1.“印鉴卡”的管理药剂科指派专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责向市(区)卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药打算及变换手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除接受检查或购买药品之用等规定情况外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。2.专用保险柜和基数卡的管理药库储存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部9门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，需办理变更手续。3.药品采购与验收药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时，药库特殊药品管理人员需检查印鉴卡、购货、入库单、账卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其他工作。4.药品的储存和保管„麻醉药品、一类精神药品全部储存于专用库内，库房钥匙由指定职员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管职员和调剂部门专门领药职员外，任何人不得进入库内。5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙存案管理。存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理职员情况需在药剂科存案。6.药品的领发各调剂部门指定专人凭处方领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后，签字办理领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入账等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。7.调剂部门的药品使用管理调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班(或交班)前，管理人员应核对药品和相关记录。8.临床科室的药品管理临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应当及时变更基数卡。9.管账职员交代麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时需在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。10.药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理职员应定期检查药品有效期和质量情况，包管质量合格。过期药品需单独存放并有明明标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量题目按照药品质量处理程序处理。11.药品销毁管理破损和过期的麻醉药品、一类精神药品、空安瓿的销毁，统计汇总后报经医院主管领导、卫生行政部门批准，并进行监督销毁、记录。12.药品丢失、被盗案件报告药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药剂科主任和医院守卫科，并向县（区）卫生局、公安局、XXX报告。13.值班巡查节假日值班职员应当对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以包管药品储存、保管处于安全状态。10十三、第二类精神药品管理制度1.根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》，为加强第二类精神药品的安全管理，保证药物的公道应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关请求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理制度。2.定点采购。采购第二类精神药品，应当从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。3.双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。4.专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范步伐，严防药品丢失。5.专用账目管理。出账人账要有购(领)药或处方使用凭据，做到购(领)入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。6.遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。7.定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。8.当真审核处方，促进公道用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指点，关于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可分配。关于用药不公道的处方应当拒绝分配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。9.对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报烧毁。十四、抗菌药物临床应用管理制度为进一步加强抗菌药物临床应用及分级管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、XXX医政发［2009］38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和冀卫医〔2008〕49号文件《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等有关精神，结合我院实际，制定本制度。一、严格执行抗菌药物分级管理规定，加强抗菌药物临床应用的管理1、各临床科室要进一步研究卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》“非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”的分级管理要求，严格执行我院《抗菌药物临床应用实施细则》规定的抗菌药物分级使用管理规定。（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明来由，并经主治及以上医师赞成并签字方可使用。（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。2、卫生部强调以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理。（1）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢塞利。（2）碳青霉烯类抗菌药物：XXX他丁、XXX、XXX/陪他米隆、比XXX、XXX。（3）甘酰胺类抗菌药物：替加环素。（4）糖肽类、异噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷。（5）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。11二、加强围手术期抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类药物临床应用的管理1、要严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。2、根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药检测显示；氟喹诺酮类药物在临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，临床科室必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染，应参照药敏试验结果；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。三、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制。1、我院要重视和加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，积极为监测工作创造条件，按照监测方案要求，认真、及时、准确的搜集、整理和上报检测数据信息，保证监测工作的及时顺利完成。我院的抗菌药物临床应用监测工作由院内感染科负责监测并上报，细菌耐药监测由检验科负责监测，每季度书写监测报告上交医务科后向临床科室反馈，由医务科按规定上报。2、临床科室要严格执行规范细菌学监测工作的有关规定。（1）、临床上的细菌感染性病人，在使用抗菌药物前尽量采集标本送细菌学检测，必要时重复送检，保证送检率达标，使我们在选择药物时，有的放失，不能单凭经验，要有细菌学监测结果支持。（2）、正确掌握标本采集时机、采样量，采集过程要树立无菌观念，采样后要求及时送检，不能及时送检的要正确储放。（3）、血、尿、便标本以及手术后或穿刺置管后的各种引流管的引流液由护理人员采集，痰标本由护理人员现场指导病人咯痰留样，需要通过支气管镜吸痰的由专业医师操作。（4）、胸水、腹水、脑脊液、心包积液或伤口分泌物由医师在穿刺操作过程中和换药时留取标本。3、要加强病原微生物和细菌药敏、耐药检测工作，提高病原学诊断水平，规范细菌药敏试验管理。按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定进行细菌培养和药敏试验，每季度分析细菌耐药情况，指导临床根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。4、我院要加强抗菌药物使用动态监控耐药监测管理工作，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施指导临床用药，加强抗菌药物临床应用管理。（1）、对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关临床科室。（2）、对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经历用药。（3）、对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（4）、对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决意是否恢复临床应用。四、进一步加强匹敌菌药物临床应用的指点和监督管理1、要认真对照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《XXX管理评价实施细则》等规定，进一步完善并严格落实抗菌药物临床应用管理和处方点评制度，规范临床医师用药行为。对本单位临床抗菌药物使用情况进行定期检查和评价，对存在的问题进行通报和认真整改，对问题突出的科室和个人要严肃处理。院药事管理与药物治疗学委员会要切实履行工作职责，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用的教育、培训和监督工作，提高医务人员合理用药意识和应用水平。要逐步开展临床药师制试点工作，指导和规范临床合理用药。122、各临床科主任为抗菌药物公道应用的第一责任人，要实在加强对本科抗菌药物临床应用环节的管理，实在对本科医生起到指点、督促、检查作用，确保本科抗菌药物的公道应用。对未按规定履行抗菌药物分级管理的临床科室和违反规定使用抗菌药物的医师要进行通报攻讦并进行公示，扣罚相关科室科主任的奖金。3、医务科、院内感染科、药剂科在日常检查和每月质量分级管理检查中，要按照本通知精神加大对临床科室抗菌药物合理应用的检查力度，加强抗菌药物临床应用管理和细菌耐药监测管理工作，切实落实抗菌药物临床应用的指导、评价和监督检查的管理职责。采取有效措施加强监管，切实纠正抗菌药物不合理应用现象，不断提高我院医疗质量和水平。十五、抗菌药物分级管理制度根据《卫生部抗菌药物临床应用指点原则》（下称指点原则）和《XXX关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，请求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。一、分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格昂贵的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明来由，并经主治及以上医师赞成并签字方可使用。（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任赞成，其处方须由副主任、主任医师署名方可使用。（四）本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理与药物治疗学委员会根据指点原则和卫办医发〔2009〕38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。药事管理与药物治疗学委员会要有打算地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。二、使用原则与办法（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。（二）具体使用办法：1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师署名方可使用。3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。4、下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。三、督导、考核办法（一）药事管理与药物治疗学委员会、药剂科及医务科定期展开公道用药培训与教育，督导本院临床公道用药工作；依据《指点原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不公道用药情况提出纠正与改进意见。（二）将抗菌药物公道使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理查核体系。13（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。2、住院病人抗菌药物检查查核要点：（1）抗菌药物开始使用、停止使用、调换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明来由，并在病程记录上有所记录；（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报攻讦，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。十六、药品不良反应监测报告制度1.护士、医生或药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应当立即报告患者的主管医生，并通告医务科和药剂科。2.药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后，药师应即时(至少报告的当日)前往调查，要与临床医师沟通，降低患者用药风险，分析因果，由医师填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。3.在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。4.临床医师与药师及时跟踪／随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。5.医务科和药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效步伐，预防同类事件在本院重复发生，保证患者用药安全。十七、用药错误监测报告制度1.医院建立了一套程序来肯定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。2.了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。3.改进工作重点是对员工进行有打算的教育培训，药师、医师、护士都要参与培训。十八、药品收回制度1.药品收回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量的题目、事件大概影响患者安全与诊疗质量时，药剂科应立即报告医院带领及相关职能部门，药剂科应当主动收回药品。2.医院制定了药品收回的程序。3.收回的药品，由药库专人妥善保管，不得再流人药房。4.医院对发生、发现或高度怀疑药品质量的问题，应按规定报告上级行政主管部门。第四章药学工作职员职责一、药剂科主任职责1.在院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责；负责制定药剂科的工作计划，并组织实施和督促检查。2.制定药品经费预算和采购打算，报上级主管审核。审批后负责组织落实。143.依据国家、地方的相关法律法规，结合本科的实际情况，组织制定药剂科的各种工作制度、手艺操作规程和岗亭责任制，并组织实施及监督检查。4.组织和指导所属班组的工作，经常检查和督促各班组执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。5.定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。6.在院长带领下，积极组织建立临床药师制，并组织、指点和协调临床药师的工作。7.经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指点临床公道用药。8.组织领导全科人员进行业务研究、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。9.辅佐医疗机构负责人做好医院药事管理与XXX的日常工作。10.负责对药剂科全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本科的经济管理工作和药品价格执行情况。11.药剂科副主任在主任的领导下，积极协助主任做好各项工作和任务。二、药剂科各室、组负责人职责1.在药剂科主任的领导下，负责本室、组的工作。2.依据规定和请求，结合本室、组的任务，制定相关的工作打算并组织实施和检查。3.督促检查本室、组职员当真履行各项规章制度及岗亭责任制情况；安排职员工作岗亭并处理本室、组内重要题目。4.了解和掌握本室、组内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时制定药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。5.监督检查本室、组内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各种统计报表、账目等。6.负责本室、组内的工作差错的记录和处理。对重大变乱应当及时向科主任报告。7.负责组织本室、组人员的业务研究和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。8.具体组织安排和带教实生和进修生。三、主任(中、西)药师职责1.在药剂科主任领导下，负责指导本科各项业务技术工作和制定各项技术操作规程。2.指点和参与庞大的调剂和药品质量控制方面的手艺工作。3.指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题，指导和参与相关实验，并负责审核相关的技术实验报告。4.参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。5.负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展静态；承担业务教学工作，指点进修生、实生的研究。6.负责指导和检查下级药师的工作。四、副主任(中、西)药师职责1.在药剂科主任的领导下，主任药师的指导下，负责指导本科各项业务技术工作和制定各项技术操作规程。2.指点和参与庞大的调剂和药品质量控制方面的手艺工作。3.指点和参与科研工作，组织解决手艺上的重大疑难题目，指点和参与相关实验，并负责审核相关的手艺实验报告。4.参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，15做好临床公道用药的工作。5.负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态；承担业务教学工作，指导进修生、实生的研究。6.负责指导和检查下级药师的工作。五、主管(中、