中医院规章制度

中医院规章制度第一章总则第一条为认真贯彻执行《中华人民共和国档案法》，进一步加强本院档案管理，充足发挥档案在医疗卫生事业中的作用，根据本院实际状况，特制订本细则。第二条本院医疗卫生档案是指各科在从事医疗、教学、科研培训、卫生宣传教育及党群、行政管理等活动中形成的含有备考、运用保存价值的多个文字、图表、声像以及其它不同载体、不同形式的历史统计。第三条本院设立综合档案室，作为管理本院档案工作的职能机构，由一名副院长负责领导，医院办公室主任或副主任分管，并设立一名专职档案员，各科室拟定一名兼职档案员，督促指导本科档案的积累、整顿和归档工作。综合档案室集中统一管理本院全部档案(人事、病史档案除外)，负责对本院各科档案工作的业务指导和督促工作，并接受上级卫生管理部门及我市档案局的监督、检查和指导。第四条医疗卫生档案是提高医疗、防病工作和管理水平的重要条件，本院将档案工作列入事业发展规划和年度工作计划，加强管理，做好归档立卷工作。第五条全院职工都有保护档案的义务和运用档案的权利，每个职工对应当立卷归档的材料，应按照本方法规定，及时向院综合档案室或各科兼职档案员移交，统一管理，任何人不得以任何理由将应归档的材料占为已有。第六条评聘技术职务所需的科研成果、论文专著材料，必须以档案室提供的为根据。发表论文必须经档案员登记，原件归档，签字后方可盖章。第七条综合档案室工作职责：1、集中统一、科学系统地管理本院全部档案，主动主动地为本院各项业务和管理工作提供、运用、开发档案信息资源。2、督促、指导和协助各科室对应归档材料的收集、整顿、立卷和归档等工作。3、参加科研项目、科研成果、基建工程(十万元以上)、仪器设备(万元以上)开箱和其它科技工作的鉴定、检查、验收，对应归档的文献材料加以验收和评定，对归档材料不符合规定的项目，不能通过鉴定验收。4、恪守国家有关保密规定，确保国家秘密和安全，维护本单位和科技人员的知识产权和利益。5、忠于职守，钻研业务，不停提高专业知识和档案管理水平，编制检索工具，提高档案运用率。6、按有关规定，定时向市档案馆移交进馆档案。第八条档案管理人员的待遇与其它技术人员等同。按国家有关规定，档案管理人员可分别根据不同状况，评聘档案专业、卫生专业或其它专业的技术职务。第九条对在管理和开发运用档案信息资源工作中做出明显成绩的科室和个人，应予以表彰、奖励；对违反档案管理法规的，要根据不同状况，予以批评和必要的处分。第二章档案的收集与整顿第十条建立健全文献资料的形成、积累、归档制度，并纳入各类专业技术人员和管理人员的职责范畴和考核项目，确保归档材料的精确、完整。本院在各项工作和活动中形成的应归档材料，应由材料的直接形成者或兼职档案员负责收集、整顿，按本细则规定。完毕组卷工作并向综合档案室移交。本院职工因公外出参观、学习、培训、考察和参加多个会议等，其带回的文献材料必须按归档范畴的规定及时向综合档案室移交。十一条归档时间一、定时归档的材料1、本院全部应当归档的材档，必须于第二年六月底前完毕立卷归档(由综合档案室共同参加进行)。2、各科(室)的业务技术档案，在第二年六月底前，由职能部门兼职档案员将应归档材料构成保管单位后，经科负责人审定后移交综合档案室归档。二、随时归档的材料l、本院基建工程项目竣工验收后，其全部材料即归档。2、仪器设备材料按装验收合格，正常运行后即归档。3、专项调查、科研课题待调查、研究结束或告一段落时，做出总结和经成果鉴定后档。4、论文、著作、科技文章正式发表后归档。5、本院编写印制的出版物装订成册后，原稿与印本即一并归档。第十二条归档规定l、各科(室)的归档立卷工作，由文献材料形成者或兼职档案员承当，院综合档案室协助、负责。2、归档材料必须是原件(外来复印件除外)，做到完整、齐全、系统、精确，底稿与印刷件一并归档；纸张质量和规格符合规定，书写必须使用蓝黑墨水、碳素墨水等符合归档规定的耐久笔迹材料，不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、签字笔、纯蓝黑水、红墨水及复写纸等不耐久材料。一式数份的发票、检查报告、鉴定证书及报表等，可使用标有“DA”的圆珠笔芯及档案用复写纸。3、归档案卷的文献材料规定排列有序、装订美观，编好页号，卷内目录填写完整，案卷题名确切，书写整洁美观。卷内目录和案卷目录一律用钢笔或毛笔书写。4、归档材料必须经形成部门负责人审定。并在卷内备考表检查人一栏上签字。5、各科室按综合档案室统一规定编写全宗号、目录号和案卷号并编制案卷目录、全引目录和移交目录，一式三份，一份交综合档案室，其中移交目录在向综合档案室移交档案时，按目录点清后，在移交目录上签字。第十三条综合档案室的全部档案，应进行统一的分类、编号和排列。第十四条本院档案保存期限分永久(50年以上)、长久(16—49年)、短期(下列)三种。第三章档案的保管与库房设施第十五条医院须配备档案专用库房、档案工作用房及阅览室。档案库房要配备对应的仪器设备及防盗、防火、防光、防污染、防腐蚀、防有害生物等安全方法，并保持适宜的温湿度。存入的声像等特殊载体的档案要配备恒温、恒湿设施。档案库房要指定专人管理，保持室内整洁、卫生、有序、定时检查档案保管状况，对破损、变质的档案及时修复和补救。第十六条建立档案的保密制度和档案室管理制度，严格按照规定加强档案的保管，确保档案的安全。第四章档案的统计和运用第十七条综合档案室要采用科学化管理，大力开发档案信息资源，提高档案当代化管理水平，科学地编制检索工具和编研材料，精确及时地为运用者提供资料，并加强运用效果的反馈、收集。第十八条综合档案室要建立档案的借阅和运用制度，根据档案的机密程度拟定不同的运用范畴，规定不同审批手续。第十九条建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、运用等状况及时完整地做好登记并进行统计分析。按档案业务部门的规定，准时填报多个统计报表。第五章档案的鉴定、销毁第二十条成立由院领导、档案管理人员和有关业务科室负责人构成的档案鉴定小组，负责本院档案工作的组织和实施。第二十一条销毁失去保存价值的档案须由档案鉴定小组鉴定，提出审查意见；由综合档案编制销毁目录，经分管院长同意后，二人以上在指定地点监销，监销人员要在销毁清册上签字。第二十二条本细则由院综合档案室负责解释。第二十三条本实施细则自公布之日起试行。各级各类人员聘任管理暂行方法一、选聘对象及条件：（一）政治觉悟高，思想素质好。热爱党，热爱祖国，热爱集体，拥戴党的路线、方针、政策，遵纪遵法，品行端正。（二）学习努力，成绩优秀，综合素质高，工作能力强，爱岗敬业，自愿来我院工作，有较强奉献精神。（三）学历规定：临床医学及中医类专业必须含有大学本科学历，获得医学学士学位或大专以上学历并获得中级以上职称的业务技术骨干；影像、麻醉、检查、药剂等特殊专业必须含有大专以上学历；护理专业必须含有大专以上学历；收费、财会等岗位必须具在中专以上学历并含有对应上岗资格。各专业毕业生的培养方式均规定统招。（四）身体健康，五官端正，护士身高158cm以上。二、选聘程序：（一）由办公室公布招聘计划及招聘启示。（二）按招聘规定在院办自愿报名。（三）符合条件报名参加应聘的人员，由办公室会同有关职能部门进行面试、笔试及临床考核。（四）根据综合条件和工作需要，由办公室提交院办公会讨论决定。（五）被聘任人员普通实施试岗——试用——聘任程序，试岗期限普通为3-6个月，试岗后经考核合格试用期一年，试用期满后经考试合格正式聘任。聘任时间普通为两年。（六）受聘人员报上级有关部门备案。（七）参加医学院校双选会选聘学生需签定《就业合同书》，学生毕业后按规定到医院报到上班。三、选聘原则：（一）坚持自愿原则。凡应聘者需书面申请，并订立工作合同。（二）坚持公开、公正的原则。做到条件、程序、成果公开。（三）坚持双向选择的原则。在招聘过程中，双方都有选择的权利。招聘期满可续聘，亦可辞退。（四）坚持择优录用原则。根据工作需要和考试考核综合评定，择优录用。四、选聘人员管理制度：（一）新调进、引进、招聘及借调人员须通过试岗，才干正式招聘上岗。工作人员在试岗期间工资待遇普通按300元/月原则计发，试岗期限普通为3—6个月，试岗期满，由有关职能部门组织综合笔试和实践技能考核，考试合格者，可正式上岗并与医院签定聘任合同。（二）试岗考核合格并与医院签定聘任合同的各类人员，原则上都要安排试用，试用期从签定聘任合同之日算起，时间为一年。试用期人员实施聘任工资。（三）执行档案工资人员条件：1、双选会选聘学生毕业后执行档案工资；2、引进的业务骨干在医院工作3-6个月，医德医风好、工作能力强，由所在科室写出鉴定意见，并由有关职能科室提交院办公会议研究决定。（四）试用期满后，本人要写出总结，在自我鉴定的基础上，进行民主评议，由有关职能部门组织对应的专业理论和技术水平考试，业务科室和医务科、护理部等有关职能部门写出鉴定材料，填写考核鉴定表（明确合格、不合格或与否需延长试用期）。（五）试用期满，考核、鉴定合格后的各类人员工资待遇:按聘任合同规定规定执行。（六）医院每年统一对新入院人员进行岗前培训，由院领导和办公室、医务科、护理部等有关职能科室进行思想政治、医德医风、医院规章制度、医疗护理制度、医疗护理文书等方面进行教育。岗前培训结束由政工部科、医务科、护理部等有关职能科室统一命题对其进行综合考试。考试内容涉及思想、政治、医德医风、规章制度、专业技术理论等方面。考试不合格的人员予以辞退。（六）试用期间，医院按照学用一致的原则，结合此后从事的工作，有计划地安排到有关科室和专业岗位进行轮转。（七）新入院上班的各类人员在试用期间，要亲密联系实际，虚心学习，恪守医院各项规章制度，在上级专业技术人员的指导下，主动参加科室的多个专业实践和技术革新活动，加强基本业务，技术训练，熟悉本专业、岗位的“应知应会”，全方面提高自己的业务素质和独立工作能力。对体现不好不服从工作安排的，根据情节轻重，延长试用期。（八）办公室、医务科、护理部等有关职能科室，要认真做好各类人员在试用期间的监督和指导工作，各科室都要安排专人分管试用人员工作，选派政治思想素质好、业务知识水平高的专业技术人员对试用人员进行指导和协助，做到有计划、有规定、有检查、定时考核，考核内容涉及：政治思想、道德品质、组织纪律、群众关系、工作态度、业务水平和实际工作能力等方面，不停提高政治素质和业务能力。（九）试用期满后，本人要写出总结，在自我鉴定的基础上，进行民主评议，组织对应的专业理论和技术水平考试，业务科室和医务科、护理部等有关职能部门写出鉴定材料，填写考核鉴定表（明确合格、不合格或与否需延长试用期）。（十）临床医学及中医类专业达成大学本科学历并获得医学学士学位或大专以上学历并获得中级以上职称；影像、麻醉、检查、护理等专业达成大专以上学历的各类选聘人员，由医院上报卫生、人事主管部门贯彻编制，执行国家有关政策。（十一）高级专业技术人才及高学历人才引进方法另行制订。（十二）聘任人员不属医院正式编制人员，其档案等资料自行保管或存上级有关部门管理。各招聘人员的毕业证书、资格证书、执业证书等多个证件，应交医院有关部门保存。招聘人员如要离开医院，应提前两星期告知院方，方便医院在一定时间内作好人员调配，不影响离院人员科室的工作运转。（十三）聘任人员每年进行一次考核，考核不合格者予以辞退。五、选聘人员辞退原则：1、不能胜任本职工作的；2、本人拒不服从组织安排，经教育无效的；3、无正当理由持续旷工时间超出15天，或一年内累计旷工时间超出30天的；4、违犯工作规定或操作规程，发生责任事故，给医院造成严重经济损失的；5、营私舞弊，严重失职或给单位利益造成重大损害的；6、无理取闹、打架斗殴、恐吓威胁领导，严重影响工作秩序和社会秩序的；7、营私舞弊、私收费、收受红包、回扣以及犯有其它严重错误的；8、所在科室回绝聘任的；9、规定时间内不能获得有关执业资格的；10、法律、法规、规章规定应予辞退的其它情形。查对制度核对制度是确保病人安全避免差错事故发生的一项重要方法。医院工作者在工作中必须含有严肃认真的态度，思想集中，业务纯熟，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的多个治疗、检查物品及其生活用品，（如药品、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须含有品名正规，标记清晰，有国家正式同意文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观体现符合安全规定。凡笔迹不清晰、不全方面、标记不明确以及有疑问的，应严禁使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立刻停用，再次进行核对工作，涉及应用的一切物品，直至找出因素。所用物品不得丢弃，应按规定妥善保管备查。一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度—~六、核对制度)确保输血安全。(二)首接负责制l、医院工作人员上岗应仪表整洁，举止端庄，礼貌待人，严禁以任何理由回绝、推诿来访人员。2、热情接待来访人员(见面道好，请坐敬茶等)，尽最大努力为来访者提供满意服务(如主动联系有关科室和个人，极力让来访者达成来访目的)。（三)首诊负责制1、医院全方位实施科室、医生的首诊负责制。果断杜绝科室之间、医生之间互相推诿病人的现象。2、凡急诊急救病人，必须无条件快速、及时、精确地实施急救。3、急救急、危、重病人，有关医务人员应在接到指令后5分钟内到岗。4、因病情需要转科、会诊、特殊检查和治疗的患者，必须由首诊医师与有关方面联系妥当后，方可实施。住院病人凡遇诊疗疑难，病情危重或病情急剧变化状况，均应由经营医师及时申请会诊，并向上级医师报告。五、完善术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论制度;六、及时急救危重患者凡新入院病情危重患者或住院期间病情恶化（涉及明确诊疗而预后不良的病人），主管医师或值班医师除立刻向上级医师报告并主动安排急救方法外，还要及时填写“病危告知单”，一式两份，一份交家眷持有，另一份上报医务科备案。七、时刻切记核对制度医务人员应时刻切记各自的核对制度，防备医疗差错发生，各项人员在进行多个操作前、操作中、操作后应认真执行核对制度。八、是认真执行病历书写基本规范与管理制度;九、严把医疗技术准入关加强临床医疗管理的补充规定一、凡病人来院诊疗，各主管医生必须严格按医疗规范进行诊疗治疗，危重病人、疑难病症应及时报告上级医生和科主任，科室应按规定组织会诊。二、凡本院职工住院，有关科室应及时报院办。三、中层以上干部住院，除应及时上报外，轻、重病人、危重病人及较大手术者应由医务科组织会诊讨论。若需手术，必须报院长审批。四、本院院级领导住院治疗，必须上报院办。若需手术，须经院务会同意。五、其它单位及部门以上领导住院，所在科室接诊后，应及时上报院办及院领导。若需手术，医务科应组织会诊。六、县级领导住院，应及时逐级上报有关领导。医务科应随时掌握有关状况，组织本院或上级医院医生会诊。加强医疗安全的规定一、加强医疗责任心和职业责任感。医务人员应从本身做起，不停地提高个人修养和素质，爱岗敬业，礼仪上岗，文明服务，严格以“四心”原则规定自己，含有高度的职业责任感。二、严格首诊制度。医务人员必须严格执行《首诊医师负责制》，任何人不得以任何理由、任何借口推诿、敷衍病人，消除医疗纠纷隐患。三、严格各项规章制度，如：三级医生查房制度、会诊制度、多个请示制度、手术审批制度、术前讨论制度、转院转诊制度、医疗核对制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、消毒隔离制度等。四、严格医疗文书的书写和审查。加强医疗文书书写规范化管理，加强病历及时性、完整性、精确性、规范性检查，严格执行处方制度。五、严格操作规程。严格手术前、中、后的管理，加强医院感染管理，严格多个临床惯用的穿刺术、内窥镜检查术等。六、强化医患、护患交流。加强医护、医患、护患交流工作，同情、理解、关爱病人，维护病人正当权益和利益，尊重病人的权利，争取病人及其家眷最大的配合和信任。七、提高服务品质，继续强化礼仪服务。进一步改善服务态度，提高服务水平、服务质量。继续全方面推行礼仪上岗，微笑服务，要让病人信任地来，满意地去，把自己的工作做得更加好。加强医疗护理质量管理的实施方法一、医疗质量管理的实施方法（一）针对重点环节质量，进行规范管理1.岗位责任制度管理（1）各科医务人员上班时间必须在岗，不得以任何理由脱岗或请进修、实习生代岗；（2）凡值班科室，必须认真完毕交接班，并作好交接班统计。按《病历书写基本规范》第二十三条5款执行；（3）夜间值班医生、护士，必须按规定亲密观察全科病人，特别加强危重病人的观察，口头医嘱必须及时补充统计。按《病历书写基本规范》第二十九条执行；（4）急诊病人必须急诊完毕有关检查，并及时完善急诊统计和医嘱，医技科室应及时完毕有关检查，并告之有关科室；（5）科室应按疾病专科收住院病人，杜绝乱收其它科室病人，以确保病人得到最佳治疗，充足保障病人的利益，也防止医疗纠纷的发生；（6）每七天星期四下午各临床、医技科室抽1—2小时开展下列工作：①对疑难、危重、新收病人及手术病人（术前、术后）进行讨论；②进行业务学习；③对本周的工作及工作中存在的问题进行总结评价；④对下周的工作进行安排。各科室应作好统计备查。医疗质量评析制度(一)医院成立医疗质量管理委员会，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是确保医疗质量的基础，各级医务人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量确保的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改善有效手段。(二)医疗质量实施二级评析制度，即各级医务人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告、向院长报告。(三)评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房、管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标重要有平均住院日、周转率、出入院诊疗符合率、急救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率、成分输血率等。专项考核有三级查房、病历质量考核、业务知识、技术操作考核等。评析原则：各临床科室的临床医疗质量及护理质量按二级甲等中医院评审原则检查评析。(四)麻醉科、药剂科、检查科、放射科等科室均应达成室内质控的各项规定，并按二级甲等中医院评审原则检查评析。(五)个人评析根据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺点、恪守制度、病人满意度、有关指标等。(六)院长查房是医疗质量评析的一种重要方面，凡本月查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。(七)评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面，并提出改善方法。(八)评析细则另行制订。医院医疗咨询制度根据医院管理的规定，为了体现人性化服务，让患者的权利得到充足尊重，得到优质的医疗服务，我院制订本制度：1、全部医务工作者都有向患者提供医疗咨询的责任。2、在诊治的整个过程中，不管是门诊病人还是住院患者，医务人员都要耐心具体地为患者解答疑问。3、医疗咨询的内