腹腔镜内镜全麻内镜全麻内镜口缝扎术治疗鞘膜积液

腹腔镜内镜全麻内镜全麻内镜口缝扎术治疗鞘膜积液

儿童鞘是儿科外科最常见的并发症。2004年7月至2012年1月，我院对12000名儿童进行了环形腹部移植手术。现对其临床资料进行分析总结。1数据和方法1.1形态、交通性剑膜积液本组1182例患者中男1128例,女54例;单侧957例,双侧225例。隐性鞘膜积液383例,复发性鞘膜积液38例。交通性鞘膜积液554例,精索鞘膜积液223例,睾丸鞘膜积液405例。患儿8个月~10岁2个月。1.2麻醉维持模式均气管内插管全麻,丙泊酚、维库溴铵和芬太尼静脉诱导后插入气管导管,应用OhmedaAstiva-5/7900麻醉机控制呼吸,采取压力控制模式,调节最大吸气压力使呼气末二氧化碳分压控制在35~45mmHg,呼吸比为2:1,麻醉维持采用吸入七氟烷、间断静脉推注维库溴铵和芬太尼。微泵输入2.5%葡萄糖乳酸林格氏液10ml·kg-1·h-1,监测心电图、无创血压、经皮脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压,必要时抽动脉血行血气分析。1.3两组缝针点相关联气管插管全麻,患儿取头低健侧卧位,建立人工气腹,脐环上缘或下缘切开皮肤约3mm,插入Veress针,以下方法可确认Veress针是否在腹腔内:(1)插入Veress针时需紧贴脐环,因此处组织较紧密,进入腹腔后有突破感;(2)可轻松左右摆动Veress针,无阻涩感;(3)用1ml注射器吸1ml生理盐水接在Veress针上,提起腹壁组织,腹腔可产生负压,注射器内生理盐水自行注入腹腔内,否则注射器内生理盐水无改变。确认Veress针在腹腔后注入CO2,压力维持在6~10mmHg,流量1.5~2.0L/min。气腹建立后穿刺3~5mmTrocar。由于患儿腹壁较薄,Trocar较细,在气腹状态穿刺Trocar较安全,本组无一例发生腹腔内脏器副损伤。置入腹腔镜,探查腹腔,确定Trocar入腹后接通输气管,维持腹腔压力。在腹腔镜直视下于患侧脐与腋前线连线中点视患儿年龄穿刺3~5mmTrocar,插入持针器,探查了解内环口类型、形态,内环口周围腹膜皱褶情况,以及输精管、精索血管位置走行等。根据内环口大小选取相应的1/2弧缝针带2-0不可吸收缝合线,或带针慕丝线。缝针于内环口外上方适当距离经腹壁穿刺入腹,线尾留于腹腔外,如患侧为右侧,则于内环口3点处进针,经腹膜下潜行缝合,内环口下方6点处出针,再由6点处进针,内环口6点至9点处有精索血管、输精管,且此处腹膜皱褶较明显,其正确缝合是手术成功的关键。内环口下方6点处有精索血管,缝针需经腹膜与精索血管间穿过,否则损伤精索血管导致腹膜下血肿,影响手术的正常进行或术后发生阴囊血肿。内环口8点处有输精管经过,缝合时应避免损伤或结扎输精管;打结时尽量避免输精管成角或扭曲,以免影响输精管发育及生育能力。缝针经内环口上缘后3点处出针,在腹膜外沿内环口完整缝合一周。如内环口较小,也可3点进针,9点出针后,9点进针,3点出针,缝合两针即可。检查有无遗漏,特别是内环口内侧腹膜皱褶处,以免复发。腹腔内打3个结,封闭内环口,缝针经腹壁出针,剪线,术中基本无出血。如对侧有隐性鞘膜积液或双侧鞘膜积液,可同时缝合。探查腹腔内脏器有无损伤或活动性出血,拆除输气管,拔除Trocar。切口皮下组织吸收线皮内缝合一针,皮肤无需缝合。注射器抽吸精索鞘膜囊或睾丸鞘膜囊内积液、积气,手术结束。1.4术后处理监测患儿生命体征,加强呼吸道管理。患儿完全清醒后进食,无需应用抗生素,术后2d出院。2手术情况及术后愈合率本组1182例手术均顺利完成,无一例发生腹腔内脏器损伤或中转开腹,患儿均痊愈出院。手术时间8~12min,平均10min;术中几乎无出血,腹部切口甲级愈合率100%。术后复发5例,切口大网膜疝出3例,阴囊水肿血肿29例。治愈率99.58%。随访3个月~7年,患儿生长发育与同龄儿无异,无一例发生肠粘连、肠梗阻、切口疝、睾丸萎缩等并发症。3手术技巧与并发症小儿鞘膜积液是小儿泌尿外科最常见的先天性疾病,出生6个月后鞘状突闭合的可能性越来越小。原发性鞘膜积液的病因,以往认为系鞘状突分泌增加,吸收回流减少,导致液体在鞘状突内潴留,从而形成鞘膜积液。而现代观点则认为,不论交通性抑或非交通性鞘膜积液(精索鞘膜积液和睾丸鞘膜积液),其鞘状突均开放,与腹腔相通,系鞘状突闭合不全、腹腔内液体进入鞘膜囊所致。有学者通过电子显微镜观察鞘状突,也有学者于鞘状突囊内注入美蓝后观察研究,结果均显示,不论是否为交通性鞘膜积液,其鞘状突均与腹腔相通,均能找到未闭合的鞘状突,其积液来自腹腔。临床上有大宗手术病例报告,仅行鞘状突高位结扎而无需行鞘膜翻转或鞘膜切除,患儿均治愈,无复发,亦表明鞘膜积液来自腹腔。因此,各种类型的鞘膜积液均与鞘状突未完全闭合有关,仅行单纯内环口缝扎术或鞘状突高位结扎术即可达到根治目的,无需行鞘膜翻转术、鞘膜切除或鞘膜囊内注射药物等其他治疗。一岁以内婴幼儿,如阴囊积液肿大明显,则阴囊内压力较高,对睾丸、附睾组织产生一定压力,并且影响睾丸组织的血液循环,长时间可导致患儿睾丸萎缩,应及时诊断、早期手术治疗。否则可选择1岁以后手术治疗。鞘膜积液传统手术方法需在腹股沟区切开分离各层组织,破坏了腹股沟管的组织结构,在精索内寻找鞘状突行高位结扎,由于鞘状突被精索各组织包绕,在分离鞘状突过程中极易损伤神经(髂腹下神经、髂腹股沟神经)、血管(动脉、静脉丛)、输精管、提睾肌等。临床时有损伤膀胱及股动脉的报道。组织损伤较大、出血较多、术后切口感染率高、疤痕组织大,易造成阴囊水肿血肿,腹股沟区皮肤感觉异常,严重时早期可发生缺血性睾丸炎、晚期发生睾丸萎缩。部分鞘状突较细小,壁薄,与一般纤维组织差别不大,难以寻找,易发生撕裂而结扎不全,术中需仔细解剖辨认,手术技巧要求较高,如不具备一定的临床经验,常误扎误治,不能做到真正意义上的鞘状突高位结扎,术后复发率增加。部分交通性鞘膜积液患儿术前鞘膜积液可回流腹腔,阴囊肿物消失,手术时健、患侧判断不清,导致误切健侧。有学者行鞘状突囊内药物注射(如无水酒精、四环素、硬化剂等),但对睾丸发育有影响。腹腔镜内环口缝扎术治疗小儿鞘膜积液是真正意义上的微创手术,可做到真正的鞘状突高位结扎。腹腔镜下探查腹腔,内环口大部分呈喇叭状,其形态、大小与鞘膜积液类型无明显关系。内环口腹膜多较菲薄,皱褶较少,一般能较清晰观察到腹膜下的精索血管及输精管,单纯缝扎内环口即可,无需加强或修补内环口。极少数病例内环口较细小,有时辨认困难,可采用以下方法辨认:(1)提起相当于内环口处腹膜上下左右移动,如能明显移动,无牵拉感,表明内环口已闭合,否则表明内环口未闭合;(2)挤压鞘膜囊,如有液体溢出,表明内环口未闭合。术中无需解剖腹股沟管区,患儿创伤极小,几乎无出血,仅需2个2~3mm的经脐环及经皮纹微创切口,无需缝合,术后几乎不留疤痕,无需使用特殊器械及增加内环口上方小切口,从而增加组织创伤及并发症。由于针钩法需在体外将线结埋于皮下,常引起皮下或肌肉组织线头反应或皮下异物而造成切口感染。内环口体表线结处炎性红肿,切口处渗血,或使用器械未能清洗干净,残留消毒液刺激切口,可引起切口炎性反应。如线结打在肌肉上,小儿活动时切口部位有结节状隆起,处理较困难,门诊换药难以缓解,增加了患儿痛苦,对患儿及家属身心造成不良影响,最后需切开皮肤取出线结。如将线结打于腹膜外,可避免此并发症发生,但做到此点有时较困难。本组病例线结均打在腹腔内,从而避免了上述并发症的发生。各类手术均有极少数的术后复发。本组5例复发,我们认为与手术技巧有关,误扎或未完整无缝缝合内环口、有遗漏所致。5例均发生在手术初期,因经验不足、技巧不熟练未做到完全无缝缝合。尽量完整地环形无缝缝合内环口,是避免复发的关键。近年,由于腹腔镜手术器械的熟练应用及缝合技巧的提高,再无复发,阴囊水肿、血肿亦极少发生。阴囊水肿、血肿系处理内环口时损伤或结扎精索血管所致。阴囊水肿与鞘膜积液术后复发的鉴别:如果系术后并发阴囊水肿,一般情况下观察2~3周后阴囊水肿可自行消失;如观察3个月后仍未消失,则复发的可能性较大。由于使用缝针缝合内环口,腹腔镜下内环口周围血管、输精管清晰可见,较其他器械缝合更精细、灵活、精准,仅在腹膜外、精索血管及输精管表面无缝缝合即可,不会对内环口周围血管及输精管造成损伤。如缝合困难,可在输精管或精索血管与腹膜间注射适量生理盐水。文献报道,隐性鞘膜积液的发生率可达43.5%,本组隐性鞘膜积液发生率32.4%,多数学者主张同时行隐性鞘膜积液手术,此术式在不增加切口和任何器械的情况下,可同时完成双侧内环口缝扎。这是传统手术或其他治疗方法无法比拟的。文献报道,术后发生切口网膜疝,本组中3例发生脐部切口大网膜疝出,原因可能与早期开放式穿刺Trocar手术切口较大、患儿哭闹、切口未缝合有关。近年,我们采用小切口非开放式穿刺3~5mmTrocar,切口皮内用吸收线缝合一针,未再发生此并发症。如发生切口大网膜疝出,及时还纳即可;如果还纳困难,疝出的大网膜可部分切除结扎后还纳。切口大网膜疝出不影响手术疗效。本组无一例因放置Trocar导致腹腔内脏器副损伤。由于手术时间较短,未发生CO2气腹导致的相关并发症。但此术式对镜下缝合技术要求稍高,如技术不熟练,可损伤精索血管或输精管,导致阴囊水肿血肿、切口大网膜疝出。随着腹腔镜操作水平及缝合技术的提高,近年无一例复发或发生其他并发症。本组患儿术中循环稳定,2例体重低于2.5kg的患儿气腹期间呼气末二氧化碳分压明显增高,通过加大吸入流量