第五节腰椎间盘突出症的康复

第五节腰椎间盘突出症的康复一、概述腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)重要是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激对应水平的神经根所引发的一系列症状和体征。在腰椎间盘突出症的患者中，L4~5、L5~S1突出占90%以上，年纪以20~50岁多发。（一）基本病因1.腰椎间盘的构造特性缺点首先，人类腰椎间盘需要承受身体的静态应力与动态应力，在这两种应力的持续或者偶然忽然增加作用下，致使腰椎间盘成为最容易损伤的构造，特别是L4~5、L5~S1椎间盘。另首先，为了保持腰椎的活动性，人类腰椎间盘的厚度、弹性、髓核流动性及纤维环坚韧性与腰部应当承当的生物力学应力并不相称，成为腰椎间盘突出发生的基础，在人们的日常生活活动、生产劳动、体育运动过程中即可发生腰椎间盘突出。2.腰椎间盘退行性变化椎间盘本身弱点体现在椎间盘在刚成年时即开始发生退变，髓核退变重要体现为含水量减少，椎间盘高度减小，椎间盘纤维环及小关节关节囊松弛，造成椎节间松动、失稳，腰椎间盘承受应力负荷能力减少，成为青中年人腰椎间盘突出容易发生重要因素。3.椎间盘损伤研究证明，全部运动都会增加椎间盘载荷，正常椎间盘髓核承当的应力，在坐位、立位、屈伸运动、旋转运动及跳跃运动时有巨大的适应空间。人坐位时，一种腰椎间盘所承受的压力比躯干重3倍。人在跳跃时，腰椎间盘所承受的压力比人静止时大两倍，即为体重的6倍。脊柱屈伸、侧曲时，椎间盘一部分受到牵拉张力，另一部份受到挤压当躯干在扭转时椎间盘还会受到剪力。因此脊柱屈曲加旋转时，可使椎间盘同时受到张力、压力和剪力的作用，特别容易造成腰椎间盘突出发生，而这仲类型的腰部运动在人们生活、生产活动中最常见。多数腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症发生在青壮年人可能与损伤有关，由于此年纪段人群腰椎退变并不太重，这个年纪段人群的不当运动、劳动最多可能也是促使腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症发生因素，在某些没有出现过典型腰椎间盘突出症的腰痛患者涉及老年患者的CT或MRI检查中常可发现此种现象。4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。5.腰骶先天异常涉及腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等，这些因素造成腰椎间盘应力负荷异常变化而成为腰椎间盘突出发生的因素。（二）诱发因素1.腰椎不稳腰椎不稳能够作为腰椎退变的因素，成为腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症的间接因素，也可能是直接因素。腰椎不稳患者在完毕腰部多个运动过程中，由于腰椎稳定性不够，腰部运动时会使腰椎间盘承受更多应力负荷。2.职业的影响长时间生位职业，如办公室工作、长途开车等，特别是有坐姿不良者，腰部全部构造涉及腰椎间盘承受的应力长久处在不均匀状态，一旦忽然变换姿势，腰部运动不协调成为腰痛及腰椎间盘突出的因素。特殊工种，如建筑工地上的砖工，由于工作需要腰部重复做屈伸与侧屈旋转运动，当过分疲劳造成运动协调时会使腰部受伤甚至腰椎间盘突出发生。3.妊娠、肥胖、受寒和受潮等能够诱发腰痛的、腰椎退变、腰椎间盘突出。二、康复评定(一)感觉受限1.腰痛与腰腿痛临床上通过CT、MRI检查发现有腰椎间盘突出的人并不少，由于没有症状，不称为腰椎间盘突出症。即使腰椎间盘突出症患者的最初症状是腰痛，但难以与其它因素的腰痛区别，因此只有同时伴有下肢放射痛时才可能称为腰椎间盘突出症。下肢放射痛是突出的椎间盘挤压或刺激对应的神经根的神经反射性疼痛。由于腰椎间盘突出多发生在腰4-5及腰5骶1两个椎间盘，所引发的下肢痛的体现往往被称为重要由腰4-骶1神经根前支构成的坐骨神经痛。多数状况下，突出的腰4-5椎间盘刺激腰5神经根而引发以小腿外侧疼痛与麻木感觉，腰5-骶1椎间盘刺激骶1神经根而引发以外踝及足背外侧疼痛与麻木感觉，偶然一种突出的腰椎间盘能够同时刺激或压迫两个神经根，极少数椎间盘突出也可造成椎管填塞而出现大小便功效障碍等马尾神经症状。2.压叩痛及放射痛典型腰椎间盘突出症的压叩痛点普通位于其棘突旁2cm处，同时伴有向该侧下肢特定部位的放射痛。腰4-5腰椎间盘突出症的压叩痛点位下腰4棘突旁，放射痛位于小腿外侧；腰5骶1腰椎间盘突出症的压叩痛点位于腰5棘突旁与髂后上棘之间，放射痛至外踝及足背外侧。受累神经分支或神经干上亦可出现压痛与放射痛，如臀部坐骨切迹、腘窝正中档，但放射痛区域多无压痛。3.交感神经功效受限有少数患者自觉下肢发凉、无汗或出现下肢水肿，这与腰部交感神经根受到刺激有关。（二）运动受限1.减痛步态疼痛较重者的减重步态体现为跛行，其特点是尽量缩短患肢支撑期，重心快速从患下肢移向健下肢，并且患腿常以足尖着地，避免足跟着地震动与牵拉神经根而引发多疼痛。2.肌肉萎缩与肌无力腰椎间盘突出较重者或持续时间较长，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力削弱多见。3.腰椎姿势异常与活动受限腰椎曲度变直，侧凸甚至后凸是腰椎间盘突出症的典型姿势异常，是为避免神经根受压，患者越年轻，其脊柱侧凸、平直或后凸的程度就越明显。4.直腿抬高与踝背伸实验是诊疗腰椎间盘突出症较有价值的实验，其诊疗腰椎间盘突出症的敏感性为76%~97%。但腰骶部的其它伤病也可出现直腿抬高与踝背伸实验，应注意区别，如腰骶软组织伤病、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髋关节炎和髋关节病变等。（三）影像学检查1．腰椎平片腰椎正侧斜位X线照片能够从总体上评价腰椎病变，排除外腰椎的多个感染、骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脱等许多亦能引发腰腿痛的其它疾病，为腰椎间盘突出症的诊疗提供间接根据，但是非常必要的。腰椎间盘突出症的X片征象有：脊柱腰段外形的变化，正位片上可见腰椎侧弯、旋转、小关节对合不良；侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失、甚至后凸；可有椎间隙左右不等宽、前后不等宽。2．CT扫描由于CT分辨率高，能清晰地显示椎管内的多个软组织构造，在诊疗腰椎间盘突出症及椎管其它病变中普遍受到重视。腰椎间盘突出的CT征象：①突出物征象，突出的椎间盘超出椎体边沿，与椎间盘密度相似或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相持续。当突出的块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去持续性，除了在一种层面移动外，还可上下迁移。②压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。③伴发征像，黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。3．MRI椎间盘突出MRI有下列体现：①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②突出物超出椎体后缘重者呈游离状。③突出物的顶端缺少纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号强度明显减低。（四）康复评定结论1.临床诊疗根据腰椎间盘突出症的临床症状、体征及特殊检查发现，做出临床诊疗多不困难。根据CT、MRI检查发现，腰椎间盘突出症分为膨出、突出与脱出，同时能够按突出腰椎间盘位置分为中央型、侧后方型、极外侧型。但是许多人存在影像学证据的腰椎间盘突出而没有临床体现，因此，分辨腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症、判断患者是需要手术治疗或者保守治疗应当是全部临床医师的重点。2.康复诊疗在临床诊疗基础上做出康复诊疗时，除临床诊疗外，还应列出患者存在的身体构造异常、功效受限（疼痛与运动受限）、活动与参受限、个人因素与环境因素等内容。3.鉴别诊疗-非腰椎间盘突出症性腰腿痛涉及腰椎管狭窄症、坐骨神经经盆腔出口综合征、臀上皮神经卡压、第三腰椎横突综合征、腰肌筋膜炎、强直性脊柱炎、腹盆腔内脏疾病、椎管内肿瘤、脊柱结核、椎间盘炎、强直性脊柱炎、转移癌、原发脊柱的肿瘤等。应当特别指出的是，由于习惯性影响，多数腰椎CT仅做椎间盘扫描而不做椎体扫描，可能遗漏椎体病变。（五）康复病例选择1.腰椎间盘突出影响生活和工作不明显者。2.腰椎间盘突出症初次或多次发作，未进行过对的的保守治疗者。3.腰椎间盘突出症兼有肌筋膜炎、腰脊神经后支卡压等症状。4.临床疑为腰椎间盘突出症，但X线等特殊检查未见有特殊征象。（六）康复目的1.急性期消除疼痛、缓和肌肉痉挛。2.恢复期改善脊柱功效，恢复ADL能力、职业能力及环境适应能力。三、康复治疗（一）休息与制动1.卧床休息大多数含有腰痛腿痛症状，特别是轻中度腰椎间盘突出的病人卧硬板床休息可使疼痛症状明显缓和或逐步消失。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压；有助于椎间盘周边静脉回流，消除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内重复移动对神经根的刺激。严重腰腿痛患者卧床时采用屈髋屈膝位绝对卧床1周更有助于缓和疼痛症状。2.减轻负重劳动对腰椎间盘突出症患者，有症状期间应尽量减少负重劳动、腰部运动，涉及较长时间的骑车、家务劳作。如果正在做腰椎牵引期间，会明显影响腰椎牵引的效果。3.腰围的使用使用腰围对有症状患者能够减轻腰部负担，提高非手术治疗效果。在无症状期，如果需要做加重腰负重的运动，使用腰围能够减少症状复发机会。但腰围的过分保护会造成腰椎不稳、腰负重能力与运动能力下降，不适长久持续使用。（二）腰椎牵引腰椎牵引分为间断牵引与持续牵引。间断牵引合用于症状较轻的门诊治疗患者，持续牵引多用于有严重症状且需卧床患者。腰椎牵引能够缓和腰背部肌肉痉挛，使椎间隙增宽，增加了神经根、硬膜囊的相对空间，减轻对神经根的机械刺激，缓和疼痛，纠正腰脊柱畸形。（三）物理治疗1.物理因子治疗物理因子治疗的作用有镇痛、消炎、增进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用，在腰椎间盘突出症的非手术治疗中是不可缺少的治疗手段。临床应用证明，对减轻因神经根压迫而引发的疼痛、改善患部微循环，消除神经根水肿，减轻因神经刺激而引发的痉挛，增进腰部及患肢功效的恢复起着非常重要的作用。惯用的有直流电药品离子导入、电脑中频、超短波、红外线、石蜡、温水浴等疗法。2.推拿疗法推拿变化突出物与神经根，神经根与周边组织的关系、消除疼痛。推拿应根据其病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法，并拟定其施用次序、力量大小、动作缓急等。惯用的治疗手法有：肌松类、牵伸类、被动整复类。3.Maitland的脊柱关节松动术和Mckenzie脊柱力学治疗法Maitland松动术的重要手法有脊柱中央后前按压、脊柱中央后前按压并右侧屈、脊柱中央后前按压、横向推压棘突、腰椎旋转、纵向运动、腰椎屈曲、直腿抬高和腰椎牵伸等。Mckenzie在脊柱力学治诊疗治疗中将脊柱疾患分为姿势综合征（posturesyndrome）、功效不良综合征（dysfunctionsyndrome）和间盘移位综合征（derangementsyndrome）。其对应的治疗原则是矫正姿势。功效不良综合征出现力学变形时用屈曲或伸展原则。椎间盘后方移位时，若伸展使疼痛向心化或减轻，侧用伸展原则；椎间盘前方移位时，若屈曲使疼痛向心化或减轻，侧用屈曲原则。神经根粘联用屈曲原则。（四）作业治疗作业治疗师应根据病人的情況及需要，安排不同的作业治疗活动。作业治疗应按照腰痛（lowbackpain）职业治疗原则进行。职业活动包涉及工作康复、工作调适、生活重整，模拟家居及独立生活技能訓练内容括社区康复增援、自我照顾訓練、教育活动、社交及娱乐活动。腰椎间盘突出症患者与全部伤病人士同样，当下腰痛患者的ADL能力下降或丧失时，进行ADL评定与治疗都是需要的。有关评定的办法能够采用Barthel量表、改良Barthel量表、FIM量表、生活满意度评定量表（LSR）、腰痛问卷等评定办法。急性下腰痛的作业治疗是从患者卧床期间开始的，是急性下腰痛康复治疗的一种构成部分。在急性下腰痛患者，首要的是止痛，在止痛基础上改善功效和能力，改善能力是作业治疗师的重要任务。在患者卧床期间，由于腰痛，患者日常生活活动模式变化，需要通过再学习获得如何在不同卧床体位下完毕ADL内容，作业治疗师的教员责任是教会患者如何去完毕这些规定。同时，作业治疗师还必须承当患者卧床期间并发症防治任务。承当维护躯体各器官系统总体功效和能力于一种最大程度靠近正常状态的任务。随着损伤恢复及疼痛缓和，作业治疗师的任务也从单纯的ADL训练逐步进入涉及职业能力康复训练，如脊柱四肢运动能力的改善，特别是在手功效康复方面提供协助。当患者能下床活动时，站立训练、坐位训练、腰部各向活动训练、行走训练、工作能力训练都能够按照慢性下腰痛作业能力训练办法进行，直至患者完全恢复工作或者回归社会。（五）自我训练腰椎间盘突出症患者应主动配合运动疗法，以提高腰背肌肉张力，变化和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。1.早期练习办法腰背肌练习：五点支撑法，仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臂部离床，腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行。三点支撑法，在前法锻炼的基础上，待腰背稍有力量后改为三点支撑法：仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑身体抬起臀部。飞燕式，俯卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。2.恢复期练习办法（1）体前屈练习：身体直立双腿分开，两足同肩宽，以髋关节为轴，上体尽量前倾，双手可扶于腰两侧，也可自然下垂，使手向地面靠近。做1~2分钟，还原。重复3~5次。（2）体后伸练习：身体直立双腿分开，两足同肩宽。双手托扶于臂部或腰间，上体尽量伸展后倾，并可轻轻震颤，以加大伸展程度。维持1~2分钟后还原，重复3~5次。（3）体侧弯练习：身体开立，两足同肩宽，两手叉腰。上体以腰为轴，先向左侧弯曲，还原中立，再向右侧弯曲，重复进行并可逐步增大练习幅度。重复6~8次。（4）弓步行走：右脚向前迈一大步，膝关节弯曲角度不不大于90°，左腿在后绷直，此动作近似武术中的右弓箭步。然后迈左腿成左弓步，左右腿交替向前行走，上体直立，挺胸昂首，自然摆臀。每次练习5~10分钟，每天2次。（5）后伸腿练习：双手扶住床头或桌边，挺胸昂首，双腿伸直交替后伸摆动，规定摆动幅度逐步增大，每次3~5分钟，每天1~2次。（6）提髋练