卵巢储备功能的研究进展

卵巢储备功能的研究进展

夏桂成教授是中国著名的中医妇科专家。他在妇科疾病的诊断和治疗方面有独特的理论体系和丰富的临床经验。夏老从医60余年,创立了心(脑)-肾-子宫生殖轴学说、调理月经周期理论等,倡导补肾宁心调周法调治妇科已病、防治未病。目前,夏桂成工作室的患者以不孕症为主,许多患者在生殖中心多次治疗无法获得满意结局前来调治,其中卵巢储备功能低下的不孕症患者近年来在临床越亦多见,这些患者因卵巢反应低下影响辅助生殖的妊娠率,并且此病为卵巢早衰的前期,约1~6年,严重影响了女性的生活及家庭。中医体系中无卵巢储备功能低下病症的专门论述,缺乏系统、全面的理论阐述。笔者有幸跟随夏老临证2年,受益匪浅。在此,将夏老对于卵巢储备功能低下性不孕症诊治的独到见解浅析如下。2000年前《黄帝内经·素问阴阳应象大论》云:“能知七损八益,则二者可调,不知用此,则早衰之节也。年四十,而阴气自半也……。”夏老认为,卵巢储备功能低下的女性,心(脑)-肾-子宫轴失调,本为肾中阴阳失调,以肾虚偏阴,癸水不足为主,心肝郁火为发病之标,耗伤阴液、津液亏少、血海空虚,神魂失于安宁而表现出相关临床症状。发作时在“心”,而前提在于“肾”,关乎肝脾,在较长的病变过程中,有夹痰夹瘀的区别。肾为先天之本,藏元阴元阳。肾阴对机体各脏腑组织器官起滋养、濡润作用,肾阳起推动、温煦作用。女性若年届更年,肾气渐衰,肾阴亏虚,天癸将竭,冲任奇经虚衰,月经失调乃至断绝,是一个生理渐衰过程。若由各种原因,特别是现代女性好烦心神、睡眠过晚,摄生不慎(夏老常云:“心烦催人老”),引起衰退过早、过快、过甚,耗伤肾阴,导致癸水不足。《石室秘录》云:“肾水衰者,子宫燥涸,禾苗无雨露之润,亦成萎黄,……”,肾阴不足,癸水不充,自然不能滋养精卵,故本病证女性难以形成优质的精卵。亦有阴虚阳弱:或素体不足,或脾虚所致阳弱者。既有阳弱,则阴虚更不能复;阴虚稍久,阴不养阳可致阳虚,阳虚则阴虚亦加重,甚则阳虚超过阴虚,此谓偏于阳虚,亦不能助长精卵发育。临床上这种情况亦有所见,但以阴虚所致者为主。肾虚阴阳失调,导致其他各脏腑功能失衡,尤以心、肝、脾三脏为主。临床所及,以心肝郁火多见,导致阴虚者更不易复。心肝郁火与精神因素有关。《校注妇人良方》:“积想在心,思虑过度,多致劳损……女子则月水先闭。”本病患者心情焦急,压力颇大,情怀抑郁,长年不乐,致心肝气郁,神魂不宁;或由体素阴虚,气火上炎,心气不得下降,心主神、主血功能失调。此外,心肝郁火反过来损耗肾阴癸水,则气火更旺,从而相互加剧。脾胃,运化水谷之精华,营养先天肾阴癸水,若饮食不当、劳倦伤脾、夏热受凉、饥饱失常、房事过多,损伤脾胃,化源不足,可致肾阴更虚,癸水更少,反过来使脾胃更差,为先后天之间互相影响。痰湿,夏老认为产生痰脂者多在于脏腑功能失和,阴虚阳弱,不能输化水湿脂肪,致水湿脂肪蓄积,反过来又影响脏腑功能及气血活动。气滞郁久血瘀:心肝气郁,滞久必成瘀;不良妊娠,手术损伤冲任,瘀浊阻于胞中;摄生不慎,寒湿致气滞血瘀。本病证主要在于肾阴偏虚,心肝郁火,治疗以补肾宁心调周为基础,结合滋阴降火、宁心安神之大法;疏肝解郁、健脾助阳为兼治要法;病久夹痰夹瘀则审因论治去其所病。同时注意调节心理情绪,保证睡眠,注意保养。2.1阴水滋长阴血之方,方证多采用加味工艺以养肝阴心肾均属少阴经脉,相互联系贯通,心肾交合,水火既济,才能使生殖轴发挥正常的调节功能。补肾宁心调理月经周期法,是夏老临证所倡导的一种系统而序贯的治疗方法,既有固定的特点,又根据不同患者月经周期中的生理变化特点、病变差异辨证施治。本病临证时,夏老以此法为基础,根据周期中阴阳消长变化,结合患者激素水平、BBT及锦丝带下变化,调理肾中阴阳,七期论治,独重视经后期滋阴降火,宁心安神。经后期是月经周期中奠定周期演变物质基础、肾阴天癸滋长的阶段,这期阴长是为了扶助精卵的成长,促进孕育。顺应经后期生理特点采用滋阴降火、宁心安神之大法,自制“清心滋肾汤”[钩藤(后下)12~15g,莲子心3~5g,黄连3~5g,青龙齿(先煎)10g,合欢皮10g,茯苓、神各10g,怀牛膝10g,炙龟板(先煎)10g,太子参15~30g,怀山药10g,山萸肉9g],以更好地达到促进阴水滋长、精卵发育的目的。临证时尚需顾及:(1)滋阴养水,考虑沉降类方药(如龟板、鳖甲、青龙齿等),有利于补阴护阴,降火泻火(黄连、莲子心、丹皮、合欢皮等),有利于阴水自复;(2)滋养肾阴,考虑敛藏之品以顾护封藏之本(如山萸肉、五味子、酸枣仁等)。嘱患者积极配合:(1)自我情绪调节,保证充足的睡眠,“静能生水”,以护阴养水;(2)经后期是重点时期,宜择午后与晚间服药。心肝气郁或郁火者,不仅影响阴长水平的提高,而且影响排卵时的气血活动,必须在滋肾宁心的同时,兼用疏肝解郁之法,或急则治标,先予解郁,待郁得舒解后,再予调治。治疗时,尚需进行疏导,使患者放宽情怀,才能发挥药物解郁的作用。临证使用疏肝理气解郁之法,易耗伤阴分,而滋阴又不利于疏郁,不利于气机舒畅。而妇人常不足于“血”,有余于“气”,肝之阴血不足,不能濡养肝阴,阴不养阳,肝之气机升降失调,所形成“郁”,实属肝之本虚标实之“郁”。故在临证过程中,“肝郁”须辨虚实,实则疏解,亦当顾护阴液;虚则“滋水涵木”:肾为肝母,肝之阴血来源于肾,滋养肾阴,促进肝之阴血充足,阴血足,阴阳调,气机畅,郁自解,火自除。如《景岳全书·卷五十一》之“逍遥饮”,滋养阴血,调补心脾而郁闭自除。滋阴类方药常有碍脾胃运化,特别是许多患者因本于肾中阴阳失调,肾阴偏虚,心肝郁火而出现上热下寒之证,上为心肝火旺,下为脾肾阳虚,故在经后期使用滋阴类方药时,要注意顾护患者脾胃。脾胃为气血生化之源,肾非脾气而不养,滋阴健脾,甚至先健脾助阳,待脾胃功能恢复再予滋阴,调节先后天关系,以达到更好的滋阴效果,自制“清心健脾汤”[钩藤(后下)12g,莲子心3g,青龙齿(先煎)10g,茯苓、神各10g,党参15g,炒白术12g,广木香9g,砂仁(后下)5g,炒川断10g,炮姜5g]。本病中医药治疗有其优势,但疗程较长,疗效较缓,需要患者、家庭的配合,从摄生到用药整体调节机体内分泌功能,必要时需中西医结合治疗。3肾中阴阳消长转化治疗方何某,女,28岁,南京人,初诊2009年11月10日,因“未避孕2年未孕”来诊。月经史:12岁初潮,8~9/23~27天,LMP:2009年11月3日,量中,色红,夹少量血块,痛经隐隐;生育史:0-0-0-0。妇科B超:子宫、附件未见明显异常;输卵管碘油造影:双侧通畅;月经周期第3天晨血:LH:2.22mIU/mL,FSH:10.02mIU/mL,PRL:15.4ng/mL,T:0.26ng/dL,E2:78ng/L。初诊时经周第8天,量少未净,咖啡色,无乳胀,无腰酸,食纳可,二便尚调,易心烦,寐欠安。舌红,苔略腻根微黄,脉细弦。诊治经过:周期第8天,月经未净,按经后初期论治:滋肾清心,大补肝肾,佐以疏肝解郁,方用“二甲地黄汤合越鞠丸”加减:炙龟板(先煎)、炙鳖甲(先煎)各10g,莲子心5g,山萸肉9g,怀山药、怀牛膝、丹皮、茯苓神、川断、菟丝子、广郁金、合欢皮各10g,水煎7剂。后按经后末期、间期论治,滋阴助阳,补肾活血,方取“补天种玉丹合滋肾清心汤”加减:丹参、赤白芍、怀山药、怀牛膝、丹皮、茯苓、川断、杜仲、菟丝子、鹿角霜、五灵脂、炙鳖甲先煎、合欢皮各10g,莲子心5g,山萸肉9g,荆芥6g。2009年11月27日二诊。月经周期第24天,阴道点滴流血,色红,双乳略胀,无腹痛腰酸,食寐可,二便调。诉见经间期锦丝带下,量不多,BBT高相缓慢下降。舌红,苔薄,脉细弦。按经前后半期论治:补肾助阳,补理兼施,方取“毓麟珠合钩藤汤”加减:黑当归、白芍、怀山药、炒丹皮、茯苓、川断、杜仲、鹿角霜、五灵脂各10g,荆芥6g,太子参15g,钩藤(后下)10g,水煎7剂。月经来潮,按行经期论治:活血调经,方取“越鞠丸合五味调经汤”加减:制苍术、制香附、生山楂、丹参、赤芍、川牛膝、泽兰叶、川断、茯苓、五灵脂、生茜草各10g,益母草15g,艾叶6g。经净之后,仍按补肾宁心调周法调理。2010年1月22日就诊时:Lmp:12.24,就诊时:经周第30天,血E2:356ng/L,P:39.98ng/mL,β-HCG:319.0mIU/mL(2010年1月21日)提示妊娠,按养血补肾,清心理气处方保胎3个月告痊。临证分析:肾虚偏阴,癸水不足,心肝郁火,神魂失于安宁,夹有瘀浊。肾虚偏阴,癸水不足则精卵、血海难以滋养成熟,故未避孕2年未孕,排卵期锦丝带下量少,阴阳转化不协调致经前期肾阳不足,证见月经周期偏短、BBT高相缓慢下降、经前漏红;肾阴不足,胞宫血海不能修复充盈,故见月经淋漓不尽。肾阴偏虚,心肝郁火,心神不宁则见舌质偏红,苔根微黄腻,脉细弦,经前期乳房作胀,夜寐不安。病久致瘀,故见月经有血块、痛经,阻碍血海生新,月经点滴不净。本案周期中阴阳消长转化虽有所不足,但尚能按期进行,BBT亦证实了表面上的月经尚正常,实质阴阳各有所不足,虚(肾虚偏阴)实(心肝郁火,夹有瘀浊)兼夹,影响到周期中阴阳转化,故治以肾中阴阳消长转化运动为主导而采用“补肾宁心调周法”,治疗时重视经后期滋阴降火,宁心安神。“欲补肾者,先宁心,心神安定,则肾水充足”,在调周方中多用重镇之品,如龟板、鳖甲滋阴降火、大补肝肾、滋阴养血;钩藤为手足厥阴之药,通心包于肝木,风静火熄则诸症自除;山萸肉入肝肾敛阴,并加用莲子心、合欢皮、茯神、丹皮等宁心安神,降火除