2021帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南（第二版）

2021帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南(第二版)

认知功能障碍是帕金森病常见的非运动症状之一。在帕金森病患者

中，帕金森病痴呆(PDD)的发生率约为24%~31%,帕金森病患

者以每年约10%的速度进展为PDD，患病10年以上帕金森病患

者的PDD累计患病率为75%，患病20年以上帕金森病患者的PDD

累积患病率为83%0早期诊断、及早治疗可以改善PDD患者的社

会功能和生活质量。为更好地指导临床实践和推动相关临床研究，

国内本领域专家在第一版《帕金森病痴呆的诊断与治疗指南》的基

础上进行修订，以更好地指导临床实践、促进国内对PDD的相关

研究。

危险因素

帕金森病患者发展为痴呆的危险因素包括：年龄在75岁以上、受

教育程度低、病程超过10年、强直-少动型帕金森病、姿势不稳、

轻度认知障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)中语义流畅

性受损和视空间能力受损、统一帕金森病评定量表(Unified

Parkinson'sDiseaseRatingScale,UPDRS)评分在24分以上、

快速眼球运动睡眠行为障碍(rapideyesmovementsleep

behaviordisorder),视幻觉以及基因相关的危险因素。基因危

险因素包括：a-突触核蛋白基因突变或三倍体、微管相关tau蛋白

(microtubule-associatedproteintau)H1/H1基因型、葡萄

糖脑昔脂酶基因突变、载脂蛋白E等位基因£4等。若患者存在1

个或以上发展为痴呆的危险因素，则应定期评估其认知功能。重视

危险因素的筛查有助于早期发现PDD0

临床表现

a锥体外系症状：与非痴呆帕金森病患者相比，PDD患者的锥

体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更为常见，而震

颤相对少见，这可能与其他非多巴胺能递质系统出现异常有

关。

a认知障碍：早中期PDD患者主要表现为"皮质下痴呆"，以执

行能力、注意力、工作记忆力下降更为突出；而晚期PDD患

者兼具"皮质下痴呆"及"皮质性痴呆”的特点。在注意力、执行

能力、视空间能力及记忆力方面均表现出异常。

a精神行为异常：包括幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠、

快速眼球运动睡眠行为障碍等，其中以视幻觉和错觉更为常

见。由于抑郁影响患者认知功能的评估，对伴有抑郁的PDD

患者应该先给予抗抑郁治疗再评估其认知功能。

诊断标准

PDD临床诊断必备条件：（1）按照中国帕金森病的诊断标准

（2016版）或MDS帕金森病临床诊断新标准或英国脑库标准

确诊的原发性帕金森病；（2）帕金森病发病后隐匿出现的缓

慢进展的认知功能障碍，且此认知功能障碍足以影响患者的日

常生活能力（如社交、家庭财务管理和药物服用等）o以上两

项必须兼具，缺一不可。

支持PDD诊断的条件：（1）情绪或性格改变；（2）视幻觉

或妄想；（3）日间过度睡眠；（4）各种形式的谣妄及其他形

式的幻觉。可采用神经精神量表（Neuropsychiatric

Inventory）进行评估，MDS推荐每项N3分视为异常。

不支持PDD诊断的条件：（1）存在卒中的神经系统局灶体征

及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆（VaD）诊

断；（2）卒中后3个月内出现的认知功能障碍，或认知功能

障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；（3）认知功能障碍可由明确

的内科（系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等）、医源性因

素（如服用抗胆碱能药物）或神经系统其他疾病解释。

在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，且具备以下4项

认知障碍中的至少2项可拟诊临床很可能（clinicalprobable）

PDD:（1）注意力障碍，可有波动性；（2）执行功能障碍；

（3）视空间能力障碍；（4）自由回忆功能障碍，给予提示后

可改善。

在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，具有下列1项或

以上干扰因素可拟诊临床可能（clinicalpossible）PDD:（1）

存在其他认知领域功能障碍（非4中所列），如AD型记忆障

碍（记忆贮存困难，经过提示不能改善）；（2）不能明确锥

体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序；（3）存在可导致认

知损害的其他原因，虽然它并不能解释该患者的认知障碍。

表2临床医师诊断PDD的简明评估方案

Table2AbriefcvulnationHclwnieforcliniciansIodiagnutK*ParkinHon\discaM*denienlia

诊断标准评估方法

1.确诊原发性帕金森病中国帕金森病的诊断标准（2016版卜"或MDS帕金森病临床诊断新标准”或英国购库标准.

2.帕金森病发生于痴呆附患齐/家属提供病史或既往就医记录

3.认知障碍影响日常生活PD-CRSG3分或MM$E<26分•.闻同经济支配、社会交往、决策力、准确服药八

4.认知功能评估W（以下4项中至少包含2项）

注意力连续减7.数字顺背和数字倒背.

执行力词语流畅性（1min内说出的非被莫动物总数少于9个）甘口钟表（不怅完成）

视空间能力临摹交叉五边形（不能完成八复制立方体（不能完成）

记忆力即刻问忆、短期问忆（忘记至少1项物体）

5.精神行为评估荷明神经精神ht表••

注:PDD：帕公森病痴呆:MDS：国际运动障碍学会;PD-CRS：帕分森病认知功能评定址表;MMSE：的易精神状态检香:"PD.CRS量表适用于年

龄在85岁以下或接受6年及以上教育的患并.MMSE最表适用于年龄在80岁以下或接受10年及以上教育的患并.非此范围的患者可参照参考文

献［47）的MMSE标准:患并口常生活能力的谱估可采用日常生活能力址在中的具性日常生活活动址次来评估患芥的服药、管理钱财、购

物、乘交通工具等8方面的内容MDS推荐药丸问卷法（thcPiHQucstionnairQ评估认知障碍是否影晌日常生活能力:⑴患并能准确地描述所服

用的药物、剂量或颜色及服药的时间.表明无影响:（2）患者需在家属或照料者的提醒下讲述以上内容.但家属或照料苕证明患者日常生活中在没

有监督的情况下能安全可佬地服药,表明无影响,否则视为影响到日常生活能力;（3）患%即使在家属的帮助下也不能描述所服用的药物,表明影

响到日常生活能力:，连续减7出现2次或以上错误,数字喉背（21854）和数字倒背（742）遗獭I个或以上数？或数字朝序错误J淡漠、抑郁情绪、轻

发幻觉等精神行为异常可能支持PDD诊断,但若为重症抑郁、诺妄或重度幻觉等可能影响认知评估.需治疗后再讲估

为方便临床医师在临床工作中的实践应用，制订诊断PDD的简明

诊断方案见表2,诊断流程见图10

PD-CRS：帕金森病认知功能评定量表;MMSE：简易精神状态检查;NP1：简明神经精神量表;

UPDRS:统一帕金森病评定量表;RBD：快速眼球运动睡眠行为障碍;PDD:帕金森病痴呆

图1帕金森病痴呆的诊断流程图1“）（本图为作者在文献基础上绘制）

治疗原则

aPDD患者应停用抗胆碱能药物（如苯海索）和金刚烷胺，并

及早应用胆碱酯酶抑制剂治疗。

APDD患者出现幻视、错觉等精神症状时，应依次考虑减量或

停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B

（MAO-B）抑制剂港症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；

若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效

确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以

最小剂量获得最佳疗效。

>PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性帕金森病治疗

相同，多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。由于多巴胺受体激

动剂易导致幻视等精神症状，不列入PDD的一线治疗药物。

MAO-B抑制剂及儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂也可诱发精

神症状，应谨慎应用。

A多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是相矛盾的，一种症状的改

善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能

用最少的多巴胺制剂控制运动症状，用最低的抗精神病制剂控

制幻视或认知损害。

药物选择

A认知功能障碍：卡巴拉汀可改善PDD患者的整体认知功能、

注意力、记忆力及执行功能等各认知域（I级证据,A级推荐），

对神经精神症状（如视幻觉和妄想）亦有不同程度的改善作用

（I级证据，B级推荐）。多奈哌齐也可在一定程度上改善患

者的认知功能(I级证据，B级推荐)。加兰他敏的循证医学

证据级别相对较低(II级证据，C级推荐)。

a精神障碍：氯氮平(clozapine)能改善PDD患者的视幻觉、

澹妄等精神症状，且无加重锥体外系症状的不良反应，因而推

荐应用氯氮平治疗PDD患者的精神症状