中医药治疗桥本氏甲状腺炎的研究进展

中医药治疗桥本氏甲状腺炎的研究进展

桥本氏甲状腺炎（ht）也称为慢性淋巴结性甲状腺炎。这是一种自身免疫性疾病，患病率为3%4%。然而，女性的发病率显著高于男性，近年来呈显著上升趋势。临床以甲状腺肿大和甲状腺自身抗体升高为特征,部分伴见甲状腺功能异常。目前西医主要认为本病的发病与细胞、病毒、遗传、环境等因素有关。在治疗方面主要是根据患者甲状腺功能情况采取甲状腺激素替代治疗,但临床常存在激素副作用较大、停药后易复发,而手术及放射碘治疗往往会发生低血钙及其他手术后遗症。而目前新型的疗法是基因治疗,已有研究证实其对免疫调节及病理改变过程具有决定性作用,但所需剂量较大。近年来的临床研究显示,中医药治疗本病有其独特的优势,现综述如下。一、有血气凝滞之证古代中医并没有对本病病名的记载,根据其临床表现可归属于中医学“瘿病”的范畴。瘿病首见于《诸病源候论·瘿候》,其中记载到“瘿同婴,婴之义为绕,因其在颈绕喉而生,状如缨侪或缨核而得名。”“瘿者由忧恚气结所生,亦曰饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成之。”“诸山黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患。”指出瘿病的病因主要是情志内伤及饮食、水土失宜。陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中指出“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成”,提出瘿瘤是气、痰、瘀壅结而成的观点。《杂病源流犀烛·瘿瘤》中描述道:“瘿瘤者,气血凝滞,年数深远,渐长渐大之症。何谓瘿,其皮宽,有似樱桃,故名瘿,亦名瘿气,又名影袋。”明确指出了瘿病的发生与气血凝滞有关。综合上述古代文献,其病机始于情志不畅,肝郁气滞,日久则血行不畅而致血瘀,或气郁化火,火热炼液灼津,肝阳上亢,致木克脾土,致水谷运化失常,无法化气成精,精微化生不足,则肾阳亏虚,见“虚劳”“浮肿”等证。其病机特点可以概括为本虚标实,本虚为脾虚等,标实为气滞、痰浊、瘀血等。现代医家对此有进一步的认识。林兰教授提出了甲状腺为“奇恒之府,助肝疏泄,助肾生阳”学说,认为其特点为肝郁脾虚和脾肾阳虚。冯建华教授认为本病发病多因正气亏虚,卫外不固,外感风热毒邪,与气痰搏结壅于颈前而发病,属正虚邪实;或患者素体阳气偏盛、肝郁火旺者,发病则易表现为心肝火旺之证;日久正气更衰,多以脏腑虚损、痰气瘀血内结为主,尤以脾肾阳虚为甚。程益春认为本病多起于情志内伤,加之温邪侵袭,邪正相搏,导致气血失和,阴阳失调,肝失调达,肝郁气滞,郁而化火,发为本病。二、中医治疗冠心病的方法分布本病的进展与自身免疫密切相关,在治疗上缺乏根治的手段,西医治疗本病时只能对症治疗,而中医药根据自身理论特点,对本病有其独特的治疗方法。1.业以肝郁脾为主,局部从痰瘀互结为主治疗后期治疗近代医家根据本病的临床表现,提倡分期论治。亓鲁光教授将本病分为早、中、晚3期,认为早期治疗当针对肝经病变为主,以疏肝解郁理气为治疗大法,由柴胡疏肝散为基本方加减;中期病机多为肝郁脾虚,以消瘰丸为基础方随症加减;后期常伴有甲状腺功能减退的症状,病机特点主要是以脾肾阳虚为本,局部痰气瘀互结为标,常取生脉散加软坚散结的药物治之。许芝银教授则认为本病中期以痰瘀互结为主,方用桃红四物汤合二陈汤加减。还有医家指出:(1)甲亢期为阴虚阳旺期,常以杞菊地黄汤为基本方治疗;(2)甲状腺功能正常期为痰瘀互结期,选用自拟软坚散结汤(夏枯草、三棱、莪术、浙贝母、猫爪草、山慈菇等);(3)甲减期为正虚邪实期,常用自拟三和汤(黄芪、白术、防风、桂枝、麻黄、芍药、甘草、柴胡、半夏等)为基本方治疗。2.桥病:疏肝理气兼顾益气养阴根据近年来中医药治疗桥本氏甲状腺炎的相关文献的描述,临床上多将本病分为肝郁气滞证、痰瘀互结证、气阴两虚证和脾肾阳虚证。(1)肝郁气滞证:长期忿郁恼怒或忧思郁虑,肝气失于条达,气滞痰凝壅结颈前而成瘿,是桥本病重要的中医病机。治疗瘿病,古有“顺气为先”之训,所以历代医家无不以疏肝理气为治疗大法。以疏肝理气为治法的自拟方(柴胡24g,香附12g,夏枯草15g,浙贝10g,白芍10g,甘草6g),可以使甲状腺肿大及结节消退,改善患者自觉症状。临床上采用加味柴胡疏肝散(黄芩10g,牡丹皮10g,柴胡10g,枳壳10g,当归10g,白术10g,茯苓10g,浙贝母10g,白芍20g,三棱6g,桃仁6g,甘草6g),能明显降低TGAb和TPOAb水平。服用理气消瘿汤(当归、白芍、柴胡、半夏、陈皮、夏枯草、浙贝母、栝楼、海藻、昆布等)对于治疗早期桥本病有良好的临床疗效,可以提高机体的免疫功能、减轻甲状腺的自身免疫反应。而用疏肝散结汤(柴胡、香附、郁金、陈皮、夏枯草等)治疗33例桥本氏甲状腺炎患者,结果中药治疗2个月后的有效率可达78.8%,证明了疏肝理气法对桥本氏甲状腺炎有较好疗效。而在此基础上,吴深涛教授根据刘完素的“五志过极皆能化火”“六气皆从火化”之说,将与本病发生密切相关的七情内伤、五志过极等因素都归为“火郁”范畴,运用“火郁发之”的理论治疗本病,主张在疏肝理气的基础上宣发郁热,临床上常以加味逍遥丸或普济消毒饮辨证治疗本病,可以使患者临床症状减轻,甲状腺抗体水平大幅下降。(2)痰瘀互结证:在认识桥本病的病理因素中,历代医家同时也很重视痰凝、血瘀这两个病理因素,并强调痰瘀互结在桥本病发病过程中起着重要作用。《外科正宗》指出:“瘿瘤之证,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成。”朱丹溪也强调“凡人身上中下有块者,多是痰”。近代医家更是认为痰瘀互结这一病机贯穿于本病的始终。因此,在桥本病的治疗上应注重活血化痰祛瘀。陈如泉教授认为本病病位在肝经循行之部位,其病机以痰凝、血瘀为主,因此治疗的重点应在活血、化痰、祛瘀,自拟活血消瘿汤加减(柴胡、郁金、香附、青皮、栝楼皮、山慈菇、土贝母、三棱、莪术、蜣螂虫、自然铜等),在临床治疗中取得了较理想的疗效。(3)气阴两虚证:桥本病发病初期多表现为实证,久病由实致虚,可见气阴两虚的症候,临床多表现为颈脖粗大、少气懒言、低热、多汗、心悸等。有研究发现,历代医家治疗桥本病时在益气滋阴类药物的使用频率上远较理气化痰软坚类药为少,对于气阴两虚这一病机的认识不足。因此,现代中医药治疗桥本病应综合考虑,在治疗上以益气养阴为主。唐汉钧教授主张以益气养阴消瘿法辨治本病,临床上以自拟方(生黄芪30g,太子参30g,丹参30g,白术15g,茯苓15g,白芍15g,黄精15g,何首乌15g,生地黄18g,天冬12g,枸杞子12g,玄参12g,夏枯草9g,浙贝母9g,红枣20g,炙甘草6g)治疗22例患者,总有效率95%,且其后未复发。以益气养阴活血汤(黄芪、何首乌、柴胡、桑椹子、夏枯草、紫河车、川芎、丹参、甘草等)合优甲乐联合治疗,发现中药不但可调节机体免疫功能,同时对西药可产生协同作用。予补中益气汤加减方(人参25g,黄芪30g,焦白术15g,当归10g,升麻10g,柴胡10g,夏枯草10g,半夏6g等)治疗60例患者,得出中医药治疗桥本病可取得长期、稳定、可靠的疗效。(4)脾肾阳虚证:桥本病发病后期,病及于脾肾,表现有面色萎黄、肢体肿胀、肢体寒冷、厌食等一系列甲减症候。因此,治疗上也应从温补脾肾的方法入手。服用自拟补肾健脾疏肝方(熟地黄15g,山萸肉15g,茯苓15g,太子参15g,夏枯草15g,浙贝母15g,生地黄15g,泽泻10g,丹皮10g,麦冬10g,五味子10g,柴胡10g,白芍10g,郁金10g,白术20g,生黄芪20g,山药20g)6个月可扶正固本,能明显改善桥本氏甲状腺炎患者的临床症状,降低患者血中TPOAb或TgAb及促甲状腺素(TSH)水平。具有温补脾肾、散寒通滞作用的消瘿方(炙麻黄10g,制附片10g,桃仁10g,川芎10g,山慈菇10g,仙灵脾10g,防己10g,肉桂5g)治疗本病患者15例,可以通过降低甲状腺自身抗体水平,调节CD4+/CD8+比值,改善免疫紊乱状况。在常规治疗的基础上,予以温阳消瘿汤(党参、黄芪、当归、仙灵脾、仙茅、制附片、丹参、郁金、香附、甘草等),具有温肾健脾、活血消瘿的功效,可通过调节免疫、改善甲状腺循环和抑制甲状腺纤维组织增生,对甲状腺功能起到一定的调节和恢复作用。3.消极主观治疗在治疗桥本氏甲状腺炎的研究中,也不乏应用中成药而取得良好疗效的案例。临床上应用甲状腺片联用夏枯草口服液治疗桥本氏甲减患者3个月,血TG、TM指标明显下降,可改善桥本氏甲状腺炎的免疫状态。《金匮要略》中所载桂枝茯苓丸主治疗瘀血留结胞宫、胎动不安之证,临床中用于治疗桥本病,取其能活血化痰、祛瘀消癥之意,不但能使肿大的甲状腺缩小,甲状腺功能部分或全部恢复,还具有调节机体的免疫功能,清除或减少血中抗甲状腺自身抗体的作用。以柴胡疏肝散配合左甲状腺素钠片治疗桥本氏甲状腺炎,不仅对降低TGAb、TPOAb水平的效果明显,还能较好缓解临床症状,明显软化、缩小肿大的甲状腺及其结节。在动物实验研究中,以海藻玉壶汤为基础加减而成的散结消瘿颗粒,能调节EAT小鼠模型的甲状腺激素及抗体水平,且具有一定的治疗作用。另有学者以温瘿消(麻黄、鹿角片、防己、桃仁等)治疗EAT小鼠1个月,观察结果得出温瘿消能够明显抑制甲状腺自身抗体水平以及脾淋巴细胞体外增殖,说明其对桥本氏甲状腺炎的自身免疫紊乱有明显调节作用。4.甲减患者血清t4、t3含量情况有研究显示以隔药饼(附子、肉桂、五灵脂、乳香按照5∶2∶1∶1的比例,以黄酒调制)灸法治疗桥本氏甲状腺炎伴甲减的患者1个月,患者血清T4、T3含量有所升高,TSH含量有所降低,并趋于正常水平。而在活血化痰祛瘀的内服中药方的基础上,选用愈疾二号方(夏枯草、三棱、莪术、半夏、人工麝香等)贴敷人迎穴,此内外合治之法更有清热软坚散结的功效,可以通过调节免疫功能、抑制甲状腺局部结缔组织增生、改善甲状腺局部营养,而使甲状腺肿缩小甚至消失。三、针对患者病情合理使用中药桥本氏甲状腺炎的发病存在着多病因、多病机以及临床症状复杂的情况,中医具有整体辨证、多层次论治、立体干预的特点,从而能够全面针对上述情况,缓解患者的疼痛不适、情绪激动易怒等状况。中医药治疗桥本氏甲状腺炎,从患者的体质出发,结合患者情志、外界环境等多方面因素,根据病情变化判断其症候特点,针对性进行个体化的遣方用药。在治疗原发病的同时,提高患者的免疫力。中医药治疗桥本氏甲状腺炎疗效确切,具有疗