JCI质量考评细则（护理部-病区）

2023年JCI质量考评细则（护理部-病区）总分：500分,,,,,,

日期：得分：考核人:,,,,,,

一级目标,分值,二级目标,考评内容,扣分细则,分值,扣分

"患者安全目标

250分",40分,患者身份确认,"1、知晓患者身份确认方法

2、患者身份确认方法正确，并做好相关记录","1、无识别标识

2、确认身份方法不正确

3、治疗、操作前不进行身份核对

4、转运患者时，交接方未执行双人核对身份及记录","10分/项

10分/项

10分/项

10分/项",

,25分,医务人员之间有效的交流,"1、医嘱、处方符合制度要求

2、口头医嘱相关制度内容知晓

3、口头医嘱制度执行流程正确","1、医嘱、处方不符合制度要求

2、不知晓口头医嘱相关制度

3、无“Readback”

4、未做好相关记录

5、医嘱补开后不及时签名","5分/项

5分/项

5分/项

5分/项

5分/项",

,10分,"“危急值”

报告制度","1、“危急值”报告制度知晓率达100%

2、报告制度流程执行正确

3、接获危急值报告后执行处理流程正确","1、不知晓危急值报告制度关键内容

2、无“Readback”

3、未做好记录

4、记录有缺项

5、未及时处置医嘱","2分/项

2分/项

2分/项

2分/项

2分/项",

,25分,改进高危药物的安全使用,"1、高危药物安全管理制度知晓率达80%

2、高危药品管理符合要求","1、不知晓相关制度

2、科室无高危药品清单

3、知晓高危药物的种类及使用方法

4、除特殊科室外，病房不能储存高浓度电解质

5、未单独贮存在固定的地方

6、无醒目标识","4分/项

4分/项

4分/项

5分/项

4分/项

4分/项",

,25分,确保正确的部位、操作、正确的手术患者,"1、术前准备工作执行及时、正确

2、手术交接工作接符合流程

3、相关文书记录完整","1、未及时完成术前各项准备工作

2、送达手术室前，未按要求核查手术部位的标示

3、转运交接流程不符合要求

4、手术或操作前未执行“Time-out”

5、各项记录不完整","5分/项

5分/项

5分/项

5分/项

5分/项",

,25分,"降低医源性

感染","1、医院全员手卫生依从性≥95%

2、医务人员洗手正确率100%","1、关键环节的手卫生依从性<95%

2、七部洗手法不正确","10分/项

15分/项",

,25分,降低跌倒/坠床导致伤害的风险,"1、入院时做好跌倒/坠床的风险评估

2、根据跌倒/坠床的风险预防制度实施监控、记录

3、相关防范措施合理

4、告知家属配合义务，并签字","1、无风险评估

2、评估不及时或内容不符合

3、未采取有效预防措施

4、有效预防措施不完善

5、未向患者及家属做好宣教工作

6、无有效监控及记录

7、未做好家属告知及签字

8、不知晓相关制度知晓","3分/项

3分/项

4分/项

3分/项

3分/项

3分/项

3分/项

3分/项

",

,25分,"鼓励主动报告

意外事件","1、医务人员对意外事件报告制度的知晓率100%

2、每科室年报告≥5件/100床

3、对意外事件有分析、讨论、整改措施及记录","1、员工知晓率<100%

2、未及时主动上报

3、处理不及时，造成医疗纠纷

4、无意外事件讨论记录或讨论不及时

5、整改效果不明显，问题重复发生

6、未做好保密，造成不良影响","4分/项

4分/项

5分/项

4分/项

4分/项

4分/项",

,25分,"防范和减少患者

压疮发生","1、入院患者有压疮风险评估

2、压疮预报跟踪监控、记录频次符合要求

3、压疮防范措施合理

4、告知家属配合义务，并签字","1、无风险评估

2、评估不及时或内容不符合

3、未采取有效预防措施

4、有效预防措施不完善

5、未向患者及家属做好宣教工作

6、无有效监控及记录

7、未做好家属告知及签字

8、不知晓相关制度","3分/项

3分/项

4分/项

3分/项

3分/项

3分/项

3分/项

3分/项

",

,25分,"患者参与

医疗安全",邀请患者（清醒）参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、各项护理与治疗、药物使用等,"1、清醒患者未参与身份识别

2、清醒患者未参手术部位确认

3、清醒患者未参与各项护理与操作的确认

4、清醒患者未参与药物治疗的确认","6分/项

6分/项

7分/项

6分/项",

"患者和家属

的权利

50分",20分,患者知情权,"1、医务人员熟知并尊重患者的合法权益

2、患者知情权的有效落实","1、不知晓患者的合法权益

2、患者入院时未得到充分的权利与义务的告知，无记录

3、患者未得到充分的疾病诊断、治疗、康复、费用、风险等方面的信息

4、有新增加内容时，护理风险告知未及时追加告知","5分/项

5分/项

5分/项

5分/项",

,30分,保护患者隐私,"1、相关制度知晓

2、为患者诊疗、护理时保护患者隐私措施合理3、病历妥善保管，未经允许，不得私下公开患者资料","1、操作时未拉围帘或关门，未采取有效措施保护患者隐私

2、无异性医护人员或家属陪伴

3、擅自讨论患者及家属隐私

4、对特殊疾病患者医疗诊断保密工作不严谨

5、未经允许，私下公开患者资料

6、病史车未上锁保管，病历随意乱放","4分/项

3分/项

3分/项

5分/项

10分/项

5分/项",

"麻醉与手术

服务

50分",50分,手术服务,"1、心肺复苏考核通过率100%

2、做好术前宣教及准备工作

3、落实术后各项治疗及护理

4、相关记录真实、准确、完整，符合规范","1、未参加心肺复苏培训及考试

2、术前准备工作未按制度落实

3、未做好术前评估及记录

4、未做好术前宣教

5、未按医嘱监测生命体征

6、监测项目有遗漏

7、未按时做好术后护理计划及记录

8、患者转运不符合安全要求","10分/项

7分/项

5分/项

5分/项

6分/项

5分/项

6分/项

6分/项",

"质量改进与患者

安全

50分",50分,"持续质量改进

（CQI项目）","1、员工对患者安全目标的知晓率≥95%

2、运用临床实践指南和临床路径指导工作3、每年至少完成一个CQI项目","1、对患者安全目标不知晓

2、相应诊疗、操作常规的建立与应用不完善

3、未建立科室CQI项目

4、无数据汇总、分析

5、未按时完成CQI项目","10分/项

10分/项

10分/项

10分/项

10分/项",

"感染的预防

和控制

50分",50分,院内感染,"1、医院感染防控知识的培训与教育，相关制度知晓率≥80%

2、院感考试合格率≥80%

3、科室成立质控自查小组，有自查记录及整改措施

4、遵守院感报告制度

5、由于院感暴发，未及时上报导致严重造成不良后果",注：参照院感办考核标准,"5分/项

5分/项

10分/项

15分/项

15分/项

",

"设施管理与安全

50分",20分,消防安全,"1、对火灾安全管理计划及消防负责人知晓率达100%

2、对消防设备使用方法及位置布局知晓率达100%

3、对火灾疏散流程及角色承担的职责知晓率达100%","1、不知晓火灾安全管理计划及负责人

2、不知晓消防设备使用方法及位置布局

3、应急疏散图、安全疏散指示标志不符合要求

4、疏散通道、安全出口有物品堆放

5、未安全存放和处理易燃物品","4分/项

4分/项

4分/项

4分/项

4分/项",

,30分,紧急事件,"1、定期参加应急、防灾技能培训,出勤率达90%

2、相关部门应急预案与流程的知晓率达到100%","1、未参加医院或科室组织的相关培训

2、无相关培训记录

3、知晓率不达标

","10分/项

10分/项

10分/项",

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,