缺血性脑卒中的诊疗进展

缺血性脑卒中的诊疗进展山东省千佛山医院神经内科

张涛《中华神经科杂志》2015年第4期主要内容1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

依据指南：卒中急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓抗血小板神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓0小时<4.5小时4.5---8小时8-48小时《中华神经科杂志》2015年第4期主要内容1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐《中华神经科杂志》2015年第4期现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理《中华神经科杂志》2015年第4期现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)《中华神经科杂志》2015年第4期《中华神经科杂志》2015年第4期推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)《中华神经科杂志》2015年第4期主要内容1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

病史体检

诊断和评估

处理

病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况《中华神经科杂志》2015年第4期推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)

《中华神经科杂志》2015年第4期《中华神经科杂志》2015年第4期主要内容1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

组织化管理医疗模式

卒中单元(strokeunit)

药物治疗12肢体康复

3语言训练

4心理康复

5健康教育

《中华神经科杂志》2015年第4期推荐意见收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐，A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。

《中华神经科杂志》2015年第4期《中华神经科杂志》2015年第4期主要内容1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

急性期诊断与治疗

吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持

评估和诊断

一般处理

特异性治疗

急性期并发症的处理

脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞

溶栓治疗抗凝、抗血小板治疗促进侧支血环开放神经保护其他疗法中医中药病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程《中华神经科杂志》2015年第4期中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)

美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)

斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度

《中华神经科杂志》2015年第4期脑病变与血管病变检查平扫CT：首选多模式CT：尚未肯定

标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和SWI等。

颈动脉双功超声经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)数字减影血管造影(DSA)

脑病变检查血管病变检查

《中华神经科杂志》2015年第4期实验室及影像检查选择

平扫脑CT或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)氧饱和度胸部X线检查毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查

部分患者必要时可选择的检查《中华神经科杂志》2015年第4期诊断

12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上

脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT或MRI有责任梗死病灶

《中华神经科杂志》2015年第4期诊断流程

是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中?

脑卒中严重程度?

能否进行溶栓治疗?

病因分型?

《中华神经科杂志》2015年第4期缺血性卒中分型《中华神经科杂志》2015年第4期颅外动脉或颈内大动脉的狭窄＞50%或闭塞卵圆孔未闭、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等高血压深穿通支闭塞，CAA，CADCIL动脉夹层分离、血管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等推荐意见

对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。

根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。

《中华神经科杂志》2015年第4期一般处理呼吸与吸氧：必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。

心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

体温控制

对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。

《中华神经科杂志》2015年第4期一般处理血压控制准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施《中华神经科杂志》2015年第4期一般处理

血糖血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗，营养支持正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。溶栓抗血小板改善脑血循环促进侧枝循环开放扩容抗凝降纤《中华神经科杂志》2015年第4期血管再通策略静脉溶栓依然是主旋律、金标准血管内治疗依然是指南Ⅱ级推荐目前血管再通方法：多元化，联合治疗，选择更多

治疗前治疗后溶栓治疗推荐意见

对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静注其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)《中华神经科杂志》2015年第4期溶栓治疗推荐意见

发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)《中华神经科杂志》2015年第4期溶栓治疗推荐意见

可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)《中华神经科杂志》2015年第4期溶栓治疗推荐意见

发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)《中华神经科杂志》2015年第4期溶栓治疗推荐意见

对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）《中华神经科杂志》2015年第4期溶栓治疗适应证

A.年龄18—80岁B．发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E．患者或家属签署知情同意书《中华神经科杂志》2015年第4期溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR>1.548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血压：收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHgH.妊娠I．不合作《中华神经科杂志》2015年第4期监护及处理A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B．定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查D．定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24hE．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT《中华神经科杂志》2015年第4期溶栓存在的问题适应症溶栓率再通率再通和再灌注对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南给予了明确治疗推荐，对以往认为相对禁忌的情况（既往3个月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相对积极的态度。新指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂，即卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死。同事需权衡潜在增加的风险和预期获益。扩展了溶栓适应症----缺血性卒中发病4.5h内的溶栓适应症受时间窗限制，仅少部分患者接受溶栓治疗。西方发达国家仅13%急性缺血性脑卒中患者于2～3.5小时内就诊;ECASS-Ⅲ期临床试验证实:延长溶栓的时间窗至4.5小时可使7%卒中患者受益。Lancet2010;375:1695–703；仅15%-25%的符合溶栓指征的患者接受tPA溶栓治疗，接受溶栓治疗患者中，仍有50%的患者临床预后较差。tPA作为目前唯一证实有效的溶栓药物，尚难以使血栓全部溶解。我国急性脑梗死溶栓率为9%。溶栓率tPA溶栓再通率tPA溶栓后再通率：急性缺血性脑卒中24小时自然再通率为24.1%；药物干预后的血管再通率55%。tPA溶栓后不同部位血管狭窄与再通（DSA证实)ICA颅外段引发脑梗死的再通率为8%;MCA起始段再通率26.1%;MCAt再通率38.1%.

t-PA溶栓后不同时间血管再通率(alerJR,TilleyBC）第1小时内再通率为45%;第2小时内再通率为11%;第3-6小时内再通率仅为7%;NIHSS>10分的患者IV-tPA溶栓后80%患者存在持续的动脉闭塞；

溶栓后再狭窄ARTIS试验经TCD监测20%—34%患者于溶栓后65分钟内发生再狭窄。AlexanderAVNeurology2002，59：862-867。再通与再灌注再通-开通动脉

-责任血管再通，其远端不一定有再灌注；-当无再灌注时，血管再通与临床结局不相关-常规获得CTA/MRA和CTP/PWI再灌注-恢复下游血流-更接近临床预后

中国脑血管病防治指南——脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。改善流变学建立新通道抗血小板/抗凝/降纤改善微循环/活血化瘀开启侧支循环溶栓侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径打开堵塞通道干细胞/祖细胞/单核细胞动员归巢靶组织局部效应增加切应力(正性重塑)侧支循环血管阻塞靶组织刺激侧支循环代偿干细胞诱导侧支循环侧支循环为脑血管疾病的预防及治疗提供了新的方向侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用Circulation.2012;125:3211-3219中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287侧支循环的代偿作用KulikT，

etal.Neuropharmacology.2008;55:281-288.不同于其它器官，中枢系统有着丰富动脉供应，在血流受限时可以保护大脑；颈内动脉严重狭窄患者可能不表现出临床症状，正是因为侧支循环的存在。脑侧支循环的定义及解剖结构中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素基底动脉颈内动脉大脑中动脉软脑膜吻合支二级侧支一级侧支三级侧支新生血管Willis环

MCAO后，双光子激光扫描血管成像

（TPLSM）观察到的侧支募集示意图

大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10s内迅速募集形成

MCAO时，MCA分支亦有约50%血管可能发生逆灌进行血供的重新分配

箭头为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速

侧支循环的功能中国现代神经疾病杂志.2004,4(2):72-74.神经疾病与精神卫生.2009,9(2):177-179.从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受，从而减轻微循环障碍使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果促进脑侧支循环治疗的方法外科治疗1.颅外-颅内血管搭桥术2.部分主动脉阻断（NeuroFlo导管）3.颈动脉压迫4.蝶腭神经节刺激5.体外反搏药物治疗1.丁苯酞2.尤瑞克林抗血小板1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)《中华神经科杂志》2015年第4期抗凝1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)《中华神经科杂志》2015年第4期降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)《中华神经科杂志》2015年第4期神经保护

其他疗法

高压氧和亚低温神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实1级推荐B级证据《中华神经科杂志》2015年第4期中医中药

中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据)《中华神经科杂志》2015年第4期脑水肿与颅内压增高

可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ级推荐B级证据卧床，床头可抬高至20°-45°。避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等I级推荐1234对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理Ⅲ级推荐C级证据对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据《中华神经科杂志》2015年第4期出血转化

症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物(1级推荐，C级证据)

何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后7—10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林《中华神经科杂志》2015年第4期癫痫

孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物Ⅳ级推荐D级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物Ⅳ级推荐D级证据1234脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐

D级证