安全生产标准化自评报告

附件1安全生产原则化自评报告工程名称：工程类别：□房建工程（□住宅/□厂房/□公建）□市政工程（□路/□桥/□管线）□装饰工程建筑面积：工程造价：构造类型：构造层数（长度）：工程构造最大跨度：实际开工时间：计划竣工时间：建设单位：监理单位：施工总承包单位：资质等级：安全生产许可证编号：致：（项目考核主体单位名称）我单位施工的工程已建立项目安全原则化自评体系，准时开展原则化自评，现就近阶段项目安全生产原则化工作贯彻状况进行报告。报告内容均为现场实际状况，所附资料精确真实。总承包单位现场负责人：（签字）年月日自评时间阶段自评分数（JGJ59评分）本阶段施工公司检查状况检查成果：检查人员签字：自评人员签字单位姓名单位姓名监理单位审核意见总监理工程师签字：（单位公章）建设单位审核意见现场负责人签字：（单位公章）自评期间安全组织体系状况施工总承包单位安全生产管理基本状况资质等级安全许可证编号项目负责人安全考核证书编号安全员考核证书编号安全员考核证书编号安全员证书编号专业承包单位安全组织体系状况专业工程名称单位名称安全生产许可证编号项目负责人安全考核证书编号安全员配备数量持证上岗状况（专业承包单位应在组织体系状况处加盖单位公章）自评期间危险性较大分部分项工程状况自评期前存在的普通危险性较大分部分项工程清单（按照建设部“建质【】87号”文献填写）分部分项工程名称分部分项工程名称自评期前存在的超规模危险性较大分部分项工程清单（按照建设部“建质【】87号”文献填写）分部分项工程名称专项方案论证时间开始施工时间临时用电安全管理状况专项施工方案状况方案制订时间监理单位审批时间总箱漏电动作电流总箱漏电动作时间设备漏保动作电流设备漏保动作时间重复接地位置安全交底次数及时间施工单位验收时间监理单位验收审核成果漏保测试次数测试仪器型号测试成果接地电阻测试次数测试仪器型号测试成果外脚手架安全管理状况脚手架类型□单排□双排□门式□落地□悬挑□整体提高□卸料平台□落地□悬挑钢平台□其它：专项施工方案状况方案制订时间监理单位审批时间通用横杆间距立杆间距拉结点设立架体（悬挑）高度剪刀撑设立整体提高脚手架宽度悬臂高度水平悬挑长度支撑跨度检测报告日期及编号卸料平台楼层固定位置拉环固定位置安全交底次数及日期施工单位验收日期监理单位验收审核成果基坑工程安全管理状况基坑支护类别□自然放坡□土钉墙□锚杆□排桩□止水帷幕□其它：专项施工方案状况方案制订时间监理单位审批时间边坡坡度支撑构造间距基坑外排水沟、挡水墙设立参数土钉墙、锚杆、排桩设立参数止水帷幕设立参数监测点设立参数安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核成果模板支架安全管理状况模板支架类别□满堂式□自升式□其它：□扣件式□碗扣式□承插式□其它：专项施工方案状况方案制订时间监理单位审批时间立杆间距横杆间距剪刀撑布置扫地杆布置纵横向拉结布置监测点设立安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核成果其它危险性较大分部分项工程安全管理状况分部分项工程名称专项施工方案状况方案制订时间监理单位审核成果重要技术参数安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核成果自评期间施工人员安全教育培训及持证上岗状况安全教育培训状况新进场工人人数工种“三级安全教育”状况特种作业人员持证上岗状况工种人数持证上岗状况自评期间设备、机具、构配件、安全防护用品管理状况普通机械设备设备名称产权单位型号功率（kw）数量进场查验时间查验成果吊篮设备型号产权单位安装时间设备数量保险装置配备进场查验时间查验成果安全防护用品产品名称生产单位品牌型号数量进场查验时间查验成果建筑起重机械设备名称安拆单位登记编号安装告知时间安装验收时间设备检查时间使用备案时间防坠器监测时间现场安全生产原则化自评成果单位工程（施工现场）名称建筑面积（㎡）构造类型总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工