急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭22W定义：肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰。分期:

1、肾功能代偿期：正常人的肾小球滤过率为每分钟120毫升。此期肾小球滤过率减少至30－60毫升/分，肾单位减少约20%－25%。此时肾贮备能力虽已丧失，但对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡能力尚好。

2、氮质血症期：此期肾小球滤过率减少至25毫升/分钟，肾单位减少50%－70%，肾浓缩功能障碍，出现夜尿或多尿，不同程度的贫血，常有氮质血症，血肌酐、尿素氮增高。临床可有乏力、食欲减退、恶心及全身轻度不适等。

3、肾功能衰竭期(尿毒症前期):肾小球滤过率减少至每分钟10－15毫升时，肾单位减少约70%－90%，肾功能严重受损,不能维持机体内的代谢及水电解质及酸碱平衡。4、尿毒症期：肾小球滤过率下降至每分钟10毫升－15毫升以下，肾单位减少90%以上，此期就是慢性肾衰晚期，表现为全身多脏器功能衰竭。临床可表现为恶心呕吐、烦躁不安、血压增高、心慌、胸闷、不能平卧、呼吸困难、严重贫血、抽搐，严重者昏迷，常有高血钾、低钠血症、低钙、高磷血症。病例：患者岳龙奎，男，79岁，于2010年10月14日上午9：00入院，发现高血压半年有余,入院前2天无明显诱因下出现腹痛、腹泻症状，腹痛呈阵发性发作，伴恶心、呕吐，呕出少量胃内容物。遂来我院就诊，拟以动脉粥样硬化性肾病，急性肾损伤（慢加急），急性胃肠炎收入病房。查血常规示WBC4.38*109/L,给予解痉抗炎治疗。1日后患者症状有所缓解，复查血常规WBC14.39*109/L，血气分析PH7.4,PaCO23.8kpa,PaO210kpa,AB17mmol/l,肾功能示血肌酐334umol/l,予以加强补液治疗，并予以TAD保护肾小管，帕珠沙星抗炎治疗。患者无明显尿量减少，无反复浮肿发作史，无肉眼血尿、泡沫尿，否认夜尿增多，无小便淋漓不尽，目前精神萎，胃纳欠佳，夜眠可.病因:一、肾中毒：对肾脏有毒性的物质，如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、；抗生素中的多粘菌素，万古霉素、庆大霉素、碘造影剂、等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。二、肾缺血：严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。三、血管内溶血释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤时的肌红蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死临床表现:1、起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等。但尚未发生明显的肾实质损伤。在此阶段急性肾衰竭是可预防的。但随着肾小管上皮发生明显损伤，GFR突然下降，临床上急性肾衰竭综合征的表现变得明显，则进入维持期。

2、维持期又称少尿期。典型的为7-14天，但也可短至几天，长至4-6周。肾小球率保持在低水平。许多患者可出现少尿(<40Oml/d)。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻，预后较好。感染是急性肾衰竭另一常见而严重的并发症。在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，患者死亡率可高达70%。

3、恢复期肾小管细胞再生，修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达3000-5000ml，或更多。通常持续1-3周，继而再恢复正常。病情观察:少尿期观察严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症，有异常立即通知医师。血压异常按本系统疾病护理。多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。其余按本系统一般护理常规。并发症:

一、感染是最常见、最严重的并发症之一，多见于严重外伤、烧伤等所致的高分解型急性肾功能衰竭；

二、心血管系统并发症，包括心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压等；

三、神经系统并发症表现有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癫痫等。神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒、电解质紊乱和酸碱平衡失调有关；

四、消化系统并发症表现为厌食、恶心、岖吐、腹胀、呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起；

五、血液系统并发症由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重。少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向；

六、电解质紊乱、代谢性酸中毒，可出现高血钾症、低钠血症和严重的酸中毒，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。

在多尿期，患者每日尿量可达3000-5000ml，因大量水分和电解质的排出，可出现