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附件1-1受理编号：换发《药品经营许可证》申请审批表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：申请日期：年月日安徽省食品药品监督管理局制填表说明受理编号由省局填写；内容填写应完整、准确，不得涂改；申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；4、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请审批表应加盖法人企业公章；此表一式二份。市局留存1份，报省局1份。企业名称注册地址企业类型□批发：□法人企业□非法人分支机构□非法人企业□零售：□零售连锁许可证号GSP证书编号经营范围□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品□生物制品（限诊断药品）□疫苗□麻醉药品□精神药品□精神药品(限第二类)□处方药□非处方药仓库地址一二有关人员姓名学历职称执业药师是否注册到本单位身份证号码法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数部门人数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它质量管理部门验收组养护组经营、办公场所、仓库、计算机管理系统等设施设备情况办公营业场所(平方米)仓储总面积(平方米)常温库阴凉库冷库验收养护室设施设备情况仓储设施设备计算机（台）□空调台□制冷设备套□温湿度计台□冷藏箱台□除湿机台□排气扇台□拆零货架组□垫仓板㎡□中药标本（柜）□□□□□□□□计算机信息管理系统名称配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用能否接受远程监督□能□否其他自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备：运输设备法定代表人签字:年月日被委托人签字:联系电话:年月日核定许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人(企业负责人)秦质量负责人经营方式隶属单位经营范围□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品□生物制品（限诊断药品）□疫苗□麻醉药品□精神药品□精神药品(限第二类)□处方药□非处方药许可证编号许可证有效期自年月日至年月日审批意见经办人审查意见年月日处(科)室负责人审核意见

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