心脏渐停过程中机械通气时机的选择

心脏渐停过程中机械通气时机的选择

心肺恢复不仅限于患者的心跳和呼吸恢复，还包括大脑功能的恢复。缺氧是导致不可逆转的脑损伤并最终死亡或致伤的重要原因之一。机械通气作为呼吸支持的有效手段,已广泛用于临床急危重症患者的救治,通过提供纯氧及有效的呼吸支持模式,可迅速改善患者血气指标,防止缺氧性脑损害。我们研究了心肺复苏过程中采用机械通气呼吸支持的院内心脏骤停患者48例,探讨其选择时机对心脏骤停患者预后的影响。1数据和方法1.1心脏停跳者性别分布研究对象为2003年6月至2008年6月在吉林大学第二医院ICU病房收治的院内心脏骤停自主循环恢复的上机患者,排除各种疾病终末期所致心脏停跳者。共计入选48例,男26例,女22例,年龄19~90岁,平均(55.48±17.40)岁。心脏骤停原因中原发于心脏因素21例,其中急性心梗14例,心肌炎和心肌病3例,恶性心律失常3例,先心病1例;继发于心脏以外因素27例,其中严重呼吸功能受抑制7例,严重脑功能受抑制6例,电解质紊乱2例,药物中毒和过敏4例,麻醉和手术意外7例,严重低血容量性休克1例。1.2肺复苏中相关概念对48例心脏骤停患者心肺复苏资料进行统计分析。由于心脏骤停地点不同,会造成心肺复苏时机械通气时机选择上的差异,因此我们将心肺复苏患者按照从开始心肺复苏至最终经口气管插管行机械通气的时间不同分为两组,即早期上机组和晚期上机组。早期上机组定义为:心脏骤停至上机时间为0~10min,包括在ICU病房、手术室以及小部分急诊心脏骤停心肺复苏患者,目击有心脏骤停行CPR同时给予经口气管插管接呼吸机辅助通气;晚期上机组定义为:心脏骤停至上机时间为10~20min,包括大部分在急诊、院内其他科室心脏骤停患者,可由球囊-面罩或球囊-气管插管辅助通气改为经口气管插管行机械通气支持。机械通气方法:采用经口气管插管接呼吸机辅助控制通气模式(A/C模式),呼吸机参数设定:呼吸频率12~16次/min,吸入氧浓度(FiO2)100%,潮气量10mL/kg,吸呼比1∶1.5。所有患者其他心肺复苏常规均按照国际心肺复苏指南执行。依据心肺复苏Utstein模式,定义心肺复苏中相关概念:(1)自主循环恢复(ROSC):扪及脉搏或测得血压并维持30s以上,可伴有叹息样呼吸。(2)复苏成功:ROSC恢复维持24h以上。(3)成活出院:心肺复苏后患者成活出院,不论神经功能恢复如何,效果如何或患者的去向。(4)可电击心律/非电击心律:指首次监测心律能够通过电击除颤来治疗的心律称为可电击心律,包括室颤、无脉搏室性心动过速。不能通过电击除颤治疗的心律称为非电击心律,包括心脏停搏或无脉性电活动。1.3神经功能分类两组患者的心肺复苏成功率、心脏骤停第24小时有无角膜反射、有无瞳孔反射、有无疼痛躲避反应、有无运动反应以及出院时神经功能分类(cerebralperformancecartegory,CPC)等。1.4统计处理2结果2.1根据后续患者的一般数据，最终结果是相同的两组患者年龄、性别、心脏骤停心律类型以及心脏骤停原因之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2.2两组cpc分类比较两组患者的心肺复苏成功率、第24小时角膜反射(+)、第24小时瞳孔反射(+)、第24小时疼痛躲避反应(+)、第24小时运动反应(+)以及出院时CPC分类等指标差异具有统计学意义,早期上机组明显优于晚期上机组(P<0.05);两组患者成活出院率之间差异无统计学意义(P>0.05),共计成活出院16例(33.3%),见表2。3机械通气呼吸支持随着现代心肺复苏术理论与实践的发展,心脏骤停患者的自主循环恢复(ROSC)率在逐步提高,然而较高的自主循环恢复率却未能带来患者成活出院率的提高。院内外心脏骤停地点不同以及各级医疗单位复苏措施与手段的差异,使得心脏骤停患者的成活出院率和出院时CPC也有很大的差别,这些差异促使学者们思考在心肺复苏术中现代医疗器械的使用可能会对心脏骤停患者的预后产生较大影响。机械通气作为呼吸支持的手段,临床应用越来越广泛,便携式呼吸机甚至可以早期应用在院外心脏骤停复苏现场,这可能对患者的预后产生深远的影响,但目前有关机械通气在心肺复苏中使用的时机、方式、模式等许多方面还存在临床研究盲点,因此相关研究就具有一定的临床实用价值。在心脏骤停后4~5min大脑将因缺氧发生不可逆性损害,这种脑损伤是心脏骤停复苏后最常见的死亡原因。无论引发心脏骤停的心律失常类型如何(可电击心律还是非电击心律),在进一步的高级生命支持时,建立人工气道并给予机械通气呼吸支持都是非常必要的积极干预措施。及时的氧供可能提高除颤的转复成功率,并经由持续不间断的胸外按压提高氧输送,保证心脏等全身各个脏器的氧供给,进一步有效提高转复为窦性节律的可能,从而可能缩短ROSC间期。缩短ROSC间期是提高心脏骤停患者ROSC后出院存活率最简单、最有效的途径之一。此外,机械通气还可以避免复苏早期的人工呼吸所致的胃肠胀气及反流误吸,也可以通过改善通气和氧合迅速改善组织缺氧后无氧代谢所致的酸中毒,有利于内环境的稳定和提升对各种血管活性药物的反应,最终有利于脑复苏和提高心肺复苏的整体成功率。本研究显示:早期上机组和晚期上机组患者的年龄、性别、病因以及心脏骤停心律失常类型之间差异无显著性(P>0.05),但两组在复苏成功率(ROSC恢复维持24h以上)、第24小时临床体征(强烈预测死亡或不良神经预后)表现以及出院时CPC等方面差异有显著性,早期上机组明显优于晚期上机组(P<0.05),提示尽早给予纯氧和有效的机械通气呼吸支持,可能对患者复苏后的自主循环维持、减轻脑损伤和改善神经功能预后有重要的意义。不同科室的医务人员至少要保证心脏骤停后及时气管插管给予纯氧,并迅速在ROSC后转运到有条件机械通气呼吸支持的治疗单元。然而心脏骤停后最初获得ROSC患者的高死亡率归因于它产生的独特的影响多个器官的病理生理学过程,影响心脏骤停患者最终成活率的因素很多,如原发疾病、其他脏器的功能支持等,同时机械通气也是一把“双刃剑”,气压伤及呼吸机相关肺炎(VAP)的发生也会最终影响患者的成活率。本组资料显示:两组患者的最终出院成