2018-中国心衰指南你不可不知-32-个更新

2023中国心衰指南|你不行不知32个更新2023年10月中旬《2023中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式公布。新版指南基于2023版指南在心衰的诊断与分类、预防、治疗及综合治理等方面做了重要的更新。笔者就两者的32处更新细节进展了比对整理，供各位参考观察心衰的分类2023年心衰指南依据左心室射血分数LVEF值对心衰进展分类：LVEF<40%为射血分数下降心衰〔HFrEF〕；LVEF≥50%为射血分数保故意衰〔HFpEF〕；LVEF在40%～49%之间为射血分数临界值心衰〔HFmrEF〕。2023年指南仅依据左心室射血分数〔LVEF〕分为射血分数下降心衰〔HFrEF〕和射血分数保故意衰〔HFpEF〕。心力衰竭的诊断与评估1.慢性心衰诊断流程图的更新2023年指南为了更便利的了解慢性心衰的诊断过程，特殊设计了新的诊断流程图〔图1〕，2023年指南没有此方面的描述。图1慢性心衰诊断流程图2.胸片的推举等级上升

2023年指南关于胸片〔肺淤血、肺水肿、心脏扩大〕作为帮助诊断手段的推举，由2023的「IIa，C」上升至「I，C」。3.经胸超声心动图的补充

2023年指南提出：在图像质量差时，建议使用声学比照剂以清晰显示心内膜轮廓。超声心动图是目前临床上唯一可推断舒张功能不全的成像技术。2023年指南没有此方面的描述。4.经胸超声心动图关于HFpEF的参数变更

2023年指南明确提出HFpEF主要的心脏构造特殊包括：左心房容积指数>34ml/m2、左心室质量指数≥115g/m2〔男性〕或95g/m2〔女性〕；主要的心脏舒张功能特殊指标包括E/e”≥13、e”平均值〔室间隔和游离壁〕<9cm/s；其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。2023年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括e”削减(e”平均<9cm/s)，E/e”值增加(>15)，E/A特殊(>2或<1)，或这些参数的组合。至少2个指标特殊和(或)存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。5.特殊检查的增加2023年指南明确提出心脏磁共振是简洁性先天性心脏病的首选检查方法〔Ⅰ，C〕。对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的状况下，应考虑承受延迟钆增加，以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害〔Ⅱa，C〕。并提出心脏CT、基因检查、心肺运动试验等检查。关于心肌活检不推举用于心衰患者的常规评价〔Ⅲ，C〕。2023年指南没有指出心脏磁共振作为帮助检查的推举级别，同时没有关于心脏CT等特殊检查的描述。心衰的预防生物标记物〔BNP/NT-proBNP〕筛查高危人群2023年心衰指南强调：在心衰阶段A(前心力衰竭阶段〕及阶段B〔前临床心力衰竭阶段〕，针对危急因素和无病症性左心室收缩功能不全进展及早干预，推举对心衰高危人群〔A群〕进展利钠肽〔BNP/NT-proBNP〕筛查及干预，可以大大预防或延缓心衰的进展。2023年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段C开头，没有提及阶段A及B的干预治疗等方面。慢性心衰的治疗

1.一般治疗方面2023年指南明确提出限钠〔<3g/d〕有助于把握NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血病症和体征〔Ⅱa，C〕。2023年指南只提出限钠对把握NYHA11I～IV级心衰患者的充血病症和体征有帮助，没有赐予明确的剂量。2.利尿剂的禁忌证提出2023年指南明确提出利尿剂的禁忌证为：从无液体潴留的病症及体征；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；对某种利尿剂过敏或者存在不良反响。托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反响；与细胞色素P4503A4强效抑制剂〔依曲康唑、克拉霉素等〕合用；无尿。2023年指南没有此方面的描述。3.托伐普坦2023年指南对托伐普坦有了明确的推举级别〔Ⅱa，B〕，对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推举用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。每天常用剂量推举为15mg。2023年指南只提出托伐普坦具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。每天常用剂量为7.5～30mg。4.利尿剂的不良反响处理2023年指南明确提出利尿剂的不良反响及处理措施：包括电解质丧失〔低钾：血钾3.0～3.5mmol/L赐予口服补钾治疗，血钾<3.0mmol/L实行口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉补钾；低钠：血钠<135mmol/L区分缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂反抗处理，假设低钠血症合并容量缺乏时，可考虑停用利尿剂，低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗〕；低血压〔区分容量缺乏和心衰恶化，订正低钠及低血容量水平，假设无淤血的病症及体征，应先利尿剂减量；假设仍伴有低血压病症，还应调整其他扩血管药物的剂量〕；肾功能恶化〔利尿剂不良反响：联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；心衰恶化；容量缺乏；某些肾毒性的药物〕；高尿酸血症〔痛风发作时可用秋水仙碱，避开用非甾体类抗炎药〕；托伐普坦的不良反响〔口渴和高钠血症。慢性低钠血症的订正不宜过快，避开血浆渗透压快速上升造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征，偶有肝损伤，应监测肝功能〕。2023年指南只提出有电解质丧失、低血压和肾功能恶化的不良反响，没有提出高尿酸血症及托伐普坦的不良反响，更没有明确指导如何治疗。5.ACEI类药物慎用指征2023年指南ACEI类药物慎用包括：血肌酐>221μmol/L〔2.5mg/dl〕或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；血钾>5.0mmol/L、双侧肾动脉狭窄为禁忌证。2023年指南提出血钾>5.5mmol/L；双侧肾动脉狭窄为慎用标准。6.ARB类药物适应证与禁忌证2023年指南提出禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。2023年指南禁忌证没有明确指出。7.ARB类药物种类推举削减2023年指南：推举坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。2023年指南：推举坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。8.ARNI药物推举2023年指南将血管紧急素受体脑啡肽酶抑制剂〔ARNI〕列为〔ⅠB〕推举。2023年指南没有提出此内容。9.β受体阻滞剂禁忌证2023年指南关于β受体阻滞剂禁忌证更具体：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞〔无心脏起搏器〕；心率<50次/min、低血压〔收缩压<90mmHg〕；支气管哮喘急性发作期。并提出静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。2023年指南只提出：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反响性呼吸道疾病患者禁用。且说明通常心率降至55～60次/分的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。10.伊伐布雷定2023年指南提出要使患者的静息心率把握在60次/min左右，心率<50次/min或消逝相关病症时应减量或停用。2023年指南提出访患者静息心率宜把握在60次/分左右，不宜低于55次/min。没有提出何时停用或减量。11.洋地黄类药物2023年指南明确提出禁忌证：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；心肌梗死急性期〔<24h〕，尤其是有进展性心肌缺血者；预激综合征伴房颤或心房扑动；梗阻性肥厚型心肌病；且提出监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5～0.9μg/L。2023年指南只提出心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。没有提出监测血药浓度这方面内容。12.中医中药治疗2023年指南提出中药芪苈强心胶囊治疗心衰。2023年指南作为有争议、正在争论、不能确定的药物提出中药治疗。13.其他药物治疗2023年指南提出合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善病症；磷酸肌酸等可以改善患者病症和心脏功能等。2023年指南均作为有争议、正在争论、不能确定的药物提出以上药物。14.CRT治疗2023心衰指南QRS波时限≥130ms。此外还提出左心室多部位起搏〔常规双心室起搏治疗无效或效果不佳〕和希氏束起搏〔左室导线植入失败等〕在心衰治疗中的作用。2023心衰指南QRS波时限≥120ms。15.慢性HFrEF患者的治疗流程急性心衰的治疗1.急性心衰的分级2023年指南：将急性心衰患者分为4型：「干暖」「干冷」「湿暖」和「湿冷」，其中「湿暖」型最常见。2023年指南：主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级。2.急性心衰一般处理2023年指南：冷静：吗啡可缓解焦虑和呼吸困难〔Ⅱb，B〕，急性肺水肿患者可慎重使用。2023年指南：冷静：主要应用吗啡(IIa，C)。3.急性心衰药物治疗〔1〕血管扩张药2023年指南：血管扩张药〔Ⅱa，B〕在收缩压>90mmHg的患者可使用。推举乌拉地尔可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。重组人利钠肽没有说明使用时长。2023年指南：血管扩张药在收缩压>110mmHg患者通常可安全使用；收缩压在90～110mmHg，应慎重使用；收缩压<90mmHg，禁忌使用。没有推举乌拉地尔。重组人利钠肽使用疗程为3天。〔2〕洋地黄类药物2023年指南：洋地黄类药物〔Ⅱa，C〕推举。而2023年指南中没有推举。〔3〕改善预后的药物2023年指南：改善预后的药物〔Ⅰ，C〕推举，β受体阻滞剂在急性心衰患者中可连续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流淌力学稳定后，应赐予改善心衰预后的药物。2023年指南没有推举。难治性心衰的治理把握液体2023年指南：合理把握24h液体出入量，保持出量多于入量500～1500ml(Ⅰ，C)；床旁超滤治疗，以减轻液体潴留〔Ⅱa，B)。2023年指南：把握液体潴留是治疗成功的关键(I，B)。急性右心衰治疗急性右心衰竭的治疗流程图心衰常见合并症的处理1.房颤的心室率2023年指南：心室率把握以削减运动和静息时的病症为目的，可以把握在60～100次/min，不超过110次/min。2023年指南：心衰患者合并房颤的最正确心室率把握目标尚不明确，建议休息状态时低于80次/min，中度运动时低于110次/min。2.糖尿病2023年指南：建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者一线用药〔Ⅱa，C〕，禁用于有严峻肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险。2023年指南：伴严峻肾或肝功能损害的患者不推举使用二甲双胍。3.高原心脏病2023年指南：确诊后应尽快将患者下送至平原。一般治疗包括吸氧、把握呼吸道感染、订正右心衰竭。2023年