颈阔肌皮瓣的类型选择

颈阔肌皮瓣的类型选择

自1978年首次报道使用颈裂肌瓣修复口腔缺损以来，它被广泛用于手术中。因为它被认为是一个良好的修复效果和灵活便捷的手术操作。20世纪90年代以来,随着显微外科技术的普及与发展,血管化游离组织瓣逐渐取代带蒂皮瓣成为口腔颌面缺损修复重建的主流方式,但以颈阔肌为代表的带蒂皮瓣因其突出的优势特点,仍然是口腔颌面缺损的重要修复手段。颈阔肌皮瓣是取自颈部的肌皮复合组织瓣,包括颈部皮肤和深面的颈阔肌,常用于口腔颌面部软组织缺损的修复,如唇颊部、口底、舌、咽侧黏膜、下颌牙槽黏膜缺损及面颊中下份皮肤缺损。临床上,可根据缺损部位选择不同类型的颈阔肌皮瓣。通常有2种类型皮瓣应用于口腔颌面部缺损修复,即横向型颈阔肌皮瓣和纵向型颈阔肌皮瓣。随着临床广泛应用和相关解剖学研究增加,对于该皮瓣的血供特点、皮瓣切取方式以及影响皮瓣成活的因素等方面也取得较深入的认识。1颈阔肌的血供颈阔肌位于颈浅筋膜浅层与深层之间,为四边型、左右对称分布,并于颈中线交汇的薄型肌。其起自胸大肌和三角肌筋膜,斜向上内方,越过锁骨,经颈部直达面部。前部肌纤维止于口角水平,并与对侧同名肌交错;后部肌纤维与腮腺咬肌筋膜相互移行。不同个体肌肉发育存在差异,通常男性较为发达,女性略薄弱。颈阔肌的血供呈多源性,面动脉分支颏下动脉是其主要的血供来源。其次,颈横动脉分支对颈阔肌中下份有血供支配;甲状腺上动脉和枕动脉及耳后动脉分别参与支配颈前和颈后区肌肉的血供。颈阔肌皮区真皮下动脉网的主要动脉来源与该区颈阔肌的动脉来源一致,真皮下动脉网的吻合方式是以垂直方向还是任意方向进行吻合目前仍存在争议。颈外静脉、颈前静脉和颏下静脉为颈阔肌的主要回流静脉。颈阔肌的运动神经为面神经的颈支,皮肤感觉为颈神经丛的皮支支配。2颈裂肌瓣膜的制备方法2.1颈下皮岛的制备又称后蒂型颈阔肌皮瓣(posteriolybasedplatysmaflap)。其血供主要来源于胸锁乳突肌前缘的枕动脉分支,同时甲状腺上动脉、耳后动脉亦有参与;静脉回流主要为颈外静脉。设计皮瓣位于平行于下颌骨下缘的颈上1/3区域(图1)。皮瓣切取的手术切口常替代颈淋巴清扫切口,皮瓣的长宽比例约为2∶1,前端皮岛大体位于颏下可略超过中线,后端肌蒂止于胸锁乳突肌前缘。皮岛设计应考虑组织缺损的部位、大小及皮瓣旋转半径。制取皮瓣可先在颈阔肌肌筋膜浅面的皮下组织层翻瓣,尽可能保存肌筋膜的完整性,显露皮瓣周边和肌蒂区域的颈阔肌;然后在皮岛的上下和前端外周0.5~1.0cm切开颈阔肌,并按设计的肌蒂形状沿颈阔肌深面的颈深筋膜浅层向后翻瓣至胸锁乳突肌前缘,保留肌蒂后方的颈外静脉。修复口内缺损时,皮瓣常经颌下-口底的隧道进入缺损区,隧道空间应足够,以避免挤压皮瓣,同时有效的负压引流和创面的严密止血是保证皮瓣成活的关键。2.2面动脉的部位、大小设计又称上蒂型颈阔肌皮瓣(superiorlybasedplatysmaflap)。其血供主要来源于近下颌骨下缘的面动脉颏下分支,它和同侧的舌动脉、下唇动脉、甲状腺上动脉及对侧的面动脉均有吻合交通;皮瓣的静脉回流以面前静脉及颏下分支为主。设计皮瓣起于下颌骨下缘(图2)。面动脉应在蒂部的中点,皮瓣于颈侧略斜向后,与颈阔肌肌纤维方向一致。皮岛依照缺损的部位、大小设计,因皮瓣多以折叠的方式转移修复缺损,故皮瓣的长度须足够充分,其长宽比例为2∶1。在皮瓣制取过程中,同样须保存肌筋膜的完整性,尽可能保存面动脉,勿伤及面神经下颌缘支,并加以保护。可在皮瓣尖端结扎颈外静脉,皮瓣包含颈外静脉一并制取。皮瓣可在制取完成后去除蒂部的表皮,也可在制取时于肌蒂部皮下翻瓣,保留肌蒂部的皮肤,这样可减少颈部手术创口关闭的张力。3颈阔肌配置的选择颈阔肌皮瓣柔软菲薄,与面部色泽接近,且供受区接近、转移便捷,是用以修复舌、颊、口底、咽侧黏膜以及面下部皮肤缺损较理想的供体,供瓣区创面可直接缝合关闭,颈部外形理想。但因该组织瓣较薄,可提供组织量有限,不宜用于大型缺损修复。横向型颈阔肌皮瓣常用于舌、口底区域的缺损修复,也可以双蒂的方式用于修复跨中线的较大缺损。纵向型颈阔肌皮瓣常用于修复唇颊、磨牙后区及咽侧等区域的黏膜缺损,皮瓣常于下颌骨外侧以折叠的方式转入缺损区域。在选择颈阔肌皮瓣修复舌或口底缺损时,应充分考虑皮瓣经下颌骨下方向内转入及皮瓣自身近3/4圈旋转的长度消耗,瓣蒂过于紧张会导致血供不利,从而影响皮瓣成活,这需要术者具有丰富的操作经验及合理设计。Peng等对2种类型颈阔肌皮瓣修复口腔颌面肿瘤术后缺损的效果进行观察发现,41例纵向型皮瓣用于修复颊、口底和下牙龈黏膜缺损,7例横向型皮瓣用于修复舌、口底及面部皮肤缺损,术后受植区外形功能均良好,颈部供瓣区无美观缺陷。此外,在一些研究中对颈阔肌皮瓣进行了改良性应用,并获得良好的疗效。马秦等采用隧道式颈阔肌瓣修复大面积颊黏膜缺损,其通过设计蒂部隧道,加宽蒂部宽度及保留颏下动、静脉以获得稳定的皮瓣血供。4阔肌配置的术中保留面动脉的影响大多数学者认为,既往的面颈部放射治疗、根治性颈淋巴清扫不适宜选择颈阔肌皮瓣作为修复手段,应选择远位的带蒂皮瓣或血管化游离皮瓣进行修复。颈阔肌分布区域通常位于头颈肿瘤放射治疗的照射野内,放疗可导致血管内皮损伤和肌纤维萎缩,使颈阔肌血供状况下降,严重影响皮瓣成活。根治性颈淋巴清扫对颈阔肌皮瓣的主要供血动脉和回流静脉均结扎阻断,而常规的矩形或T型手术切口严重影响皮瓣的设计和制取,破坏了颈阔肌原有的血供分布。颈淋巴清扫是口腔癌治疗的标准术式,对于伴颈淋巴结转移的病例,应慎重选择颈阔肌皮瓣作为修复方式。如果选择颈阔肌皮瓣修复,须采用保留颈阔肌主要血运的改良根治性或选择性颈淋巴清扫术。Peng等的研究中,同期行改良根治性或选择性颈淋巴清扫术的颈阔肌皮瓣成活率为93.8%,且仅出现轻度并发症;其中纵向型皮瓣成活率为90.2%,横向型皮瓣成活率为85.7%,两者差异无统计学意义。因此推断,皮瓣类型不是影响其成活的因素。对于是否保留面动脉仍存在着争议,McGuirt等的研究中,19例患者术中结扎了面动脉,皮瓣均成活,仅1例皮岛部分皮肤坏死,少数病例出现瘘管、口内伤口裂开等轻度并发症。Ruark等报道了41例行颈阔肌皮瓣修复同时施行颈淋巴清扫术的病例,全部病例均结扎了面动脉,结果显示,皮岛部分坏死发生率为19%,并且无皮瓣完全坏死的严重并发症出现。也有学者对面动脉及颏下分支进行解剖学研究后发现,颏下动脉与舌动脉、下唇动脉及对侧的面动脉存在交通,同时在鼻唇、颊部存在丰富的动脉血管网,由此认为,结扎面动脉后由交通支和血管网产生的回流灌注可继续为皮瓣提供血供。而多数学者认为,保留面动脉有益于皮瓣的血供,尤其对于纵向型颈阔肌皮瓣。苏彤等对颈阔肌皮瓣成活因素的研究发现,保留面动脉及面前静脉的纵向型皮瓣成活率较高,而16例未保留血管的纵向型皮瓣中的2例出现了皮瓣完全坏死的严重并发症。影响皮瓣存活的其他因素包括:个体及性别差异、吸烟、术中皮瓣的保护及术区引流等。有研究发现,男性的皮瓣存活状况好于女性,可能与男性颈阔肌较为发达,血供优于女性有关;有吸烟史患者的皮瓣存活低于不吸烟者。皮瓣制取过程操作须轻柔,勿用力揉搓或过度牵拉皮瓣,注意保护瓣蒂区域的血管穿支,皮岛与其下方的颈阔肌可间断缝合固定以免撕脱,皮瓣制取完成后用温热生理盐水纱布保护。皮瓣多以翻转折叠或经口底隧道的方式转移至受植区,术区有效的负压引流可防止渗出导致的肌蒂血运受阻。5颈阔肌的血供由于颈阔肌皮瓣血供存在不确定因素,以及术后并发症时有发生,其临床应用的可靠性存在一些争议。不同的报道其成活率为80%~95%。常见的术后并发症包括:皮瓣坏死、皮岛部分坏死、表皮脱落、伤口裂开及瘘管形成等,发生率在10%~50%。皮瓣转移后有时皮岛出现青紫,纵向型皮瓣中出现率较高。有学者认为,术后早期暂时性静脉充血所致的皮瓣青紫会随回流逐步通畅而自行消散,无需使用药物或其他治疗手段加以干预。移植后出现皮瓣苍白继而表皮脱落也是临床常见的并发症,有报道其发生率高达43%。表皮脱落后其下方的颈阔肌通常是成活的,在口腔内的创面可自行黏膜化,但若发生于面部皮肤缺损修复时,则须在清创后植皮处理。Vriens发现,应用颈阔肌皮瓣部分病例术后会出现皮瓣的淤血和肿胀,继而表皮松解脱落及纤维化愈合,导致患者出现口腔功能的障碍。Mazzola等认为,表皮松解是由于静脉回流不畅所致,而静脉回流也是皮瓣成活的主要因素。相关的解剖学研究发现,前份颈阔肌的静脉回流先由小的交