神经内科疾病及用药

神经内科疾病与用药-1

---脑血管疾病

1整理课件神经内科神经内科学概论临床检查和诊断方法辅助诊断方法脑血管疾病周围神经病脊髓疾病中枢神经系统感染中枢神经系统脱髓鞘疾病运动障碍性疾病癫痫头痛神经系统发育异常性疾病痴呆神经系统遗传性疾病神经-肌肉接头疾病肌肉疾病自主神经系统疾病神经康复2整理课件1.大脑左脑半球的功能：2.大脑右脑半球的功能：3.神经纤维素传递信息依靠的介质：写作、读书、计算、语言音乐、美术、人脸识别突触复习题：3整理课件叩诊锤音叉电筒压舌板视力表双规仪神经科体格检查工具：4整理课件A正常B小脑性共济失调C感觉性共济失调

共济失调：是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。神经科体格检查：5整理课件其他心脏病卒中评分量表6整理课件高脂血症、血液粘稠、动脉粥样硬化、高血压等因素导致血管损伤引发。四高：高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率，冷血杀手。脑血管病病因1.耗氧多：脑重量占2-3%，耗氧量占20%；2.无能量储藏：缺氧5分钟，脑组织不可逆损害；3.争分夺秒：争取时间=挽救脑功能特点脑血管病：7整理课件Questions：1.大脑的耗氧量占全身的〔〕%？2.大脑缺氧多久〔〕min，脑组织会产生不可逆损害？3.脑血管病最主要发病的病因是〔〕？205动脉粥样硬化VeryGood~！8整理课件脑血管病：9整理课件额叶：随意运动和高级精神活动顶叶体觉功能枕叶主要与视觉有关颞叶：听觉、语言、记忆功能损害：1.皮层定位感觉障碍2.身体存在部位、空间位置、相互关系障碍3.不能计算、书写、区分手指4.精细动作障碍损害：1.感觉性失语2.命名性失语3.听觉障碍4.可耳聋、癫痫、幻觉、精神异常脑干小脑缺血：可引起跌倒，双下肢无力；短暂性全面性遗忘小脑缺血：复视、眼震、吞咽困难、构音障碍、共济失调、意识障碍损害：1.精神病症：痴呆人格改变2.瘫痪3.书写障碍4.运动性失语脑的结构及功能：10整理课件额叶顶叶颞叶枕叶小脑脑干真正的大脑不是彩色的脑的结构名称：11整理课件脑干是中枢神经系统最重要的生理功能区域之一，维持机体正常呼吸、循环等根本生命活动起着极其重要的作用，被称为“生命中枢〞。脑干受损后，临床会出现交叉性瘫痪等。12整理课件大脑前动脉-1大脑前动脉-2

前交通动脉颈内动脉-1颈内动脉-2大脑后动脉-2后交通动脉-1后交通动脉-2大脑后动脉-1

抗凝、抗血小板聚集脑的血流供给-仰视图：13整理课件I短暂脑缺血发作〔≤24h〕II脑卒中〔＞24h〕

1.脑出血(20-30%)病死率最高

2.脑梗死〔动脉硬化性〕(40-60%)

血管腔闭塞、血管破裂、凝血机制异常、血液黏度成分异常等脑血管病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍脑血管病定义及临床分类：14整理课件

〔1〕血液检查：血小板、凝血功能、血糖等〔2〕影像学检查：①CT：超早期〔3-6h〕缺血性病变不敏感②MRI：对发病几小时内脑梗死不敏感，DWI：可早期显示缺血组织大小、部位③TCD：判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度④血管影像：血管内介入治疗、动脉溶栓有帮助，但有一定风险缺血性脑血管病的辅助检查：15整理课件1.溶栓治疗≤4.5hrtPA静脉溶栓〔0.9mg/kg静脉滴注，持续滴注1h〕≤6h尿激酶静脉溶栓〔100-150IU+0.9Nacl100mL持续静滴30min〕2.抗血小板治疗：阿司匹林，不能耐受改为氯吡格雷3.抗凝治疗：肝素〔心源性梗死〕4.降纤治疗：巴曲酶、降纤酶〔不适合溶栓〕5.神经保护治疗：钙拮抗剂、依达拉奉、胞磷胆碱、脑蛋白水解物、高压氧6.中药治疗：丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂有降低血小板聚集、降低血粘滞度作用。7.扩容治疗：脑血流低灌注所致的急性脑梗死脑梗死及TIA的治疗指南16整理课件1阿司匹林：〔一级预防〕不溶栓患者尽早〔48h内〕服用150-300mg/d，急性期后可改为预防剂量(50-150mg/d)2氯吡格雷：〔二级预防〕常用剂量75mg/d。有条件、对阿司匹林过敏或不能耐受者可选用。抗血小板药物发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动的控制各种危险因素，从而到达使脑血管病不发生或推迟发生的目的。针对发生过一次或两次脑卒中的患者针对所有可干预的危险因素进行治疗，到达降低卒中复发危险性的目的。17整理课件纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板释放、分泌血小板凝块血小板聚集过程：18整理课件血栓素A2-阿司匹林二磷酸腺苷-硫酸氢氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷抗血小板机制：19整理课件123普通片剂肠溶片肠溶胶囊泡腾片栓剂阿司匹林肠溶缓释片50mg阿司匹林肠溶片100mg阿司匹林肠溶片25；40；50mg阿司匹林肠溶胶囊75mg；100mg阿司匹林片：感冒发热，缓解疼痛300mg阿司匹林泡腾片：500mg阿司匹林Aspirin1898年上市，发现它还具有抗血小板凝聚的作用。用于治感冒、发热、缓解疼痛、关节痛、风湿病，抑制血小板聚集，用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺堵塞，也可提高植物的出芽率，应用于血管形成术及旁路移植术也有效。20整理课件300-600mgtid/qid阿司匹林用法用量成人3000-5000mg分4次50-150mg24h一次1000mg一日2-3次连用2-3日？解热、镇痛抗风湿抑制血小板聚集胆道蛔虫服用方法21整理课件阿司匹林肠溶片应什么时间服用？为什么？空腹？晚睡前？早餐后？早餐前？进食？Question-2：22整理课件说明书：肠溶片饭前空腹以少量水送服。1、早上6：00-10：00，血液黏稠度较高，血压、心率水平也高，这段时间是心脑血管意外的高发时间，早上在7：00~8：00服用较为适宜。2、?美国胸科医师学会〔ACCP〕抗栓和溶栓治疗的循证指南?指出：阿司匹林服用时间最好选择在早餐后，剂型以阿司匹林肠溶片为最正确。3、2021年11月举行的AHA会议上发表的新研究显示，睡前服用阿司匹林可能减少急性心脏事件。4、阿司匹林肠溶片在临床上常见的并发症就是出血性疾病，尤以消化道出血多见。为了防止临床风险，需要向患者交代：空腹服用，不管是晨起或睡前，药物吸收一定会好，但胃肠不良反响也会相应增高，还是尽量餐后半小时服用。至于晨起还是睡前，见仁见智，毕竟只要有稳定的阿司匹林血药浓度，抗血小板作用就会存在。Answer-2：23整理课件药动学药动学使用禁忌慎用情况1〕蛋白结合率低，但水解后为65～90%。2〕食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。肠溶片剂吸收慢。1〕能渗入关节腔、脑脊液中。2〕t1/2=15～20h1〕有出血病症的溃疡病或其他活动性出血时2〕血友病或血小板减少症1〕有哮喘及其他过敏性反响时2〕对于甲亢危象而引起高热1234阿司匹林24整理课件阿司匹林ADR中枢神经系统肝损害胃肠道病症瑞士综合征心脏毒性肝损害中枢神经系统过敏反响肾损害25整理课件阿司匹林做成肠溶片后会有效降低胃肠道不良反响么？Question-1：26整理课件有一局部心脑血管病高危患者未能坚持长期服用阿司匹林,在很大程度上是顾虑阿司匹林的不良反响,其中胃黏膜损害是阿司匹林最常见的不良反响,表现为胃和十二指肠溃疡,严重者可并发消化道及其他部位出血。阿司匹林主要通过两大途径致胃肠道不良反响：①对胃黏膜的直接刺激作用②抑制环氧合酶〔COX-1)PGs合成血栓素A2〔TXA2〕生成诱发出血。不可逆的抑制血栓素A2合成，使血小板聚集能力下降，由于血小板内这些酶不能重新合成，因此此抑制作用尤为显著，从而抗血小板聚集也因此引发出血。因此：肠溶阿司匹林能防止阿司匹林在胃内崩解,使其在肠道内缓慢释放,减少了第一个途径中对胃的刺激作用，但是不能降低引发出血的可能性。Answer-1：27整理课件如何判断患者服用阿司匹林已经出现了出血的情况？Question-3：28整理课件1.常见病症：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛腹泻、呕血、黑便等。2.常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔。Answer-3：29整理课件一、手术前一周应停用，防止凝血功能障碍，造成出血不止。二、饮酒后不宜用，因为能加剧胃粘膜屏障损伤，从而导致胃出血。三、凝血功能障碍者防止使用，如严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏者。四、溃疡病人不宜使用。患有胃及十二指肠溃疡的病人服用阿司匹林可导致出血或穿孔。五、哮喘病人应防止使用，有局部哮喘患者可在服用阿司匹林后出现过敏反响如荨麻疹、喉头水肿、哮喘大发作。六、孕妇不宜服用。孕后三个月内服用可引起胎儿异常；定期服用，可致分娩延期，并有较大出血危险，在分娩前2-3周应禁用。七、病毒性感染伴有发热的儿童不宜使用，16岁以下的儿童、少年患流感、水痘或其它病毒性感染，再服用阿司匹林，出现严重的肝功能不全合并脑病病症，虽少见，却可致死。本卷须知：30整理课件一、阿司匹林有降血糖作用并可减慢降糖灵、优降糖及氯磺丙脲的代谢，使降血糖作用增强，二者合用会引起低血糖昏迷。二、苯巴比妥和健脑片可促使药酶活性增强，加速阿司匹林代谢，降低其治疗效果。三、消胆胺与阿司匹林合用会形成复合物阻碍药物吸收。四、利尿药与阿司匹林合用会使药物蓄积，加重毒性反响。五、乙酰唑胺与阿司匹林联用，可使血药浓度增高，引起毒性反响。六、消炎痛、炎痛静与阿司匹林合用易导致胃出血。七、非甾体镇痛布洛芬和阿司匹林同用可能引起胃肠道出血。八、丙磺舒、保泰松和苯磺唑酮作用可能被阿司匹林拮抗导致痛风病发作。九、阿司匹林能促进维生素C排泄，降低疗效；维生素B1能促进阿司匹林分解，加重对胃黏膜的刺激。十、长期使用激素如强的松、地塞米松、强的松龙会引起胃、十二指肠，甚至食管和大肠消化道溃疡，阿斯匹林可加重这种不良反响，不宜同服。相互作用：31整理课件123泰嘉：25mg波立维：75mg/300mg成人：75mgqdpo根据年龄、体重、病症可50mgqdpo与或不与食物同服。硫酸氢氯吡格雷心肌梗死患者〔从几天到小于35天〕，缺血性卒中患者〔从7天到小于6个月〕。急性冠脉综合征的患者-非ST段抬高性急性冠脉综合征，包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并在溶栓治疗中使用。32整理课件药动学硫酸氢氯吡格雷ADR腹泻、腹痛、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、呕吐、恶心、便秘、胃肠胀气。血小板、出血凝血异常不常见：头痛、头昏和感觉异常颅内、胃肠道和腹膜后出血；极少紫癜、关节积血、血肿、眼睛出血、鼻出血、呼吸道出血、血尿和手术伤口出血服用氯吡格雷+阿司匹林，或氯吡格雷+阿司匹林+肝素引起严重出血的报道。血浆蛋白呈可逆性结合94%消除半衰期为8小时胃肠道CNS出血出血报道33整理课件BestChoice哺乳

消化性溃疡或病理性出血对本品活性物质或成份过敏者硫酸氢氯吡格雷禁忌严重的肝脏损害34整理课件一、在治疗过程中一旦出现出血的临床病症，就应立即进行血细胞计数和/或其它适当的检查。二、与其它抗血小板药物一样，因创伤、外科手术或其它病理状态使出血危险性增加的病人和接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素、血小板糖蛋白拮抗剂或溶栓药物治疗病人应慎用氯吡格雷，病人应密切随访，注意出血包括隐性出血的任何体征，特别是在治疗的最初几周和/或心脏介入治疗、外科手术之后。三、因可能使出血加重，不推荐氯吡格雷与华法林合用。四、在需要进行择期手术的患者，如抗血小板治疗并非必须，那么应在术前停用氯吡格雷7天以上。五、TTP可能威胁病人的生命，需要立即采取血浆置换等紧急治疗。六、急性缺血性卒中(7天之内)患者不推荐使用氯吡格雷。七、患有罕见的遗传性疾病-半乳糖不耐症、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不应使用此药。本卷须知：35整理课件氯吡格雷是新型噻吩吡啶类衍生物1.本身不具有抗血小板活性2.经CYP450氧化水解ADP结合影响血小板聚集

CYP3A4，CYP2C19，CYP2D6，

CYP1A1，CYP1A23.ADR：胃肠道不适或增加消化系出血风险临床加用PPIs，对CYP2C19

的抑制作用，对氯吡格雷的药理作用有什么影响？氯吡格雷PPIs？硫酸氢氯吡格雷与PPI的相互作用：1.急性心梗后服用阿司匹林的患者；2.有溃疡并发症病史；3.胃肠道出血患者、有溃疡病(非出血性)病史；4.双联抗血小板治疗的患者；5.同时应用华法林等抗凝药物的患者。36整理课件CYP2C19基因多态性使氯吡格雷及其代谢物的药动学行为和抗血小板活性的个体差异显著。1.基因多态性CYP2C19基因突变型(CYP2C19*2)弱代谢者体内氯吡格雷反响性显著降低,抗血小板效果下降,提示CYP2C19基因可能与临床心血管不良事件发生有关。CYP2C19功能缺失患者的心脑血管不良事件发生率显著高于同功CYP2C19功能正常患者。新研究发现CYP2C19功能缺失的患者发生心、脑血管不良事件如心肌梗死、卒中和支架血栓甚至死亡的几率明显增加，提示CYP2C19可能是氯吡格雷代谢的影响因素。2.经CYP2C19代谢的质子泵抑制剂活性竞争性抑制的强度顺序为：

兰索拉唑＞雷贝拉唑硫醚＞R-奥美拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑

硫酸化II相代谢旁路氯吡格雷与PPI的相互作用：37整理课件硫酸氢氯吡格雷与他汀类药物联合使用是否有相互作用？注：他汀类药物在动脉粥样硬化中的多重保护作用，故临床上常与氯吡格雷联合应用。Question-5：38整理课件

他汀类药物主要代谢酶阿托伐他汀（atorvastatin）

CYP3A4辛伐他汀（simvastatin）

CYP3A4洛伐他汀（lovastatin）

CYP3A4西立伐他汀（cerivastatin）

CYP3A4

普伐他汀（pravastatin）

其他代谢途径

瑞舒伐他汀（rosuvastatin）

CYP2C9氟伐他汀（fluvastatin）

CYP2C9他汀类氯吡格雷？Answer-5：39整理课件1.最新研究显示：联用氯吡格雷与经CYP3A4代谢的他汀类药物期间，不影响氯吡格雷抗血小板聚集效果，无统计学差异。可能是人体内肝脏有丰富的CYP3A4表达，足以满足常规剂量的阿托伐他汀和氯吡格雷的代谢。2.但鉴于脑血管疾病患者需长期联合应用两药，两者相互作用的风险也不容无视。40整理课件

如何预防脑血管疾病？

减肥

戒烟

戒酒41整理课件