医学检验科医疗质量考核标准表格2022版

医学检验科质量考核标准受检科室：医学检验科考核部门：医务科考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗指标10检验报告质量5报告书写规范，符合检验报告签发和审核规定。检验报告合格率100%。随机抽取报告。查看科室检查记录。报告书写不规范一份扣1分。不符合报告签发和审核规定的一份扣1分。检验报告时限51急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。2．临检常规项目≤30分钟出报告。3．生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。4．微生物常规项目≤4个工作日。5．时限符合率≥90%。一项结果报告不及时扣1分。规章制度80分科室管理10科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登记和记录。登记、记录每少一项扣2分。内容不符合要求一项扣1分。科室质量与安全管理151．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5．相关人员知晓本岗位的履职要求。6.质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。7.有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。查相关记录。现场提问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。询问回答不规范，一人扣1分。未体现持续改进扣2分。实验室废弃物、废水的处置符合要求51.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。3.针对主管部门的监管，有改进措施。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未体现持续改进扣2分。实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督101．建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2．微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。3．样品收集、取用有相应的过程记录。4．有相应的应急预案。5．针对主管部门监管，有改进措施。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未体现持续改进扣2分。实验室建立化学危险品的管理制度101．建立化学危险品的管理制度。2．建立化学危险品清单和安全数据表。3．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5．相关人员对制度和预案的知晓率100%。6.、针对职能科室监管，有持续改进危险品管理工作。现场检查。现场询问。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。询问回答不规范一人扣1分。未体现持续改进扣2分。检验报告格式规范、统一101．检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2．报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。3．检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4．检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5．有双签字。6．科室有专门人员定期自查、反馈、整改。7．有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未体现持续改进扣2分。有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度101．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5．对临床相关人员进行定期培训。6、针对监管情况，对存在问题落实整改措施。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未体现持续改进扣2分。严格执行“危急值”报告制度与流程101．有危急值报告制度与报告流程。2．相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3检验人员熟悉危急值报告项目和范围。4有完整的危急值报告登记资料。检查登记本。现场提问。未及时反馈临床科室一次扣1分。一人不熟悉扣1分。登记不规范，一次扣1分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依相关记录及检查情况考核。患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1分/次；患者投诉后，经核实科室工作存在缺陷，