脑出血血肿动态变化规律的研究

脑出血血肿动态变化规律的研究

脑出血是脑血管疾病的严重类型，病变复杂，死亡率高。此前，对脑出血血肿体积的测量通常使用多田公式血肿长度（cm）血肿直径（cm）层（cm））然而，该方法对出血量小、椭圆形血肿的测量准确，但对出血量大、不规则、脑室内出血量和硬膜下血肿的测量不准确。本文使用美国通用电器公司医疗系统集团设计的血肿体积测量软件,对112例脑出血患者的血肿体积进行测量观察并分析,报告如下。1数据和方法1.1术后并发症及检查2007年2月至2008年7月河北医科大学第二医院收治的脑出血首诊患者112例,其中男68例,女44例;年龄38～85岁,平均年龄(56±12)岁。首次CT检查均于起病后6h内进行。所有患者均行3次或3次以上CT检查。排除脑外伤、动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、抗凝治疗等出血原因。继续出血29例(血肿扩大组),血肿吸收83例(血肿吸收组)。112例病例中丘脑出血26例,基底节59例,脑叶出血19例,小脑出血8例;类圆形及肾形出血64例,不规则出血48例;长期饮酒(平均每日白酒>250g超过半年)及慢性肝病史分别为23及18例。扫描方法:GE公司Lightspeed16排螺旋CT机,患者取仰卧位,以OML为基线,常规轴位平扫。扫描方式:层厚:10mm,电压120kV,电流250mA。血肿体积测量:头颅扫描完毕,图像传至GEworkstation并以DICOM格式刻成光盘。1.2血肿体积测量脑出血血肿体积测量采用美国通用电器公司医疗系统集团设计的血肿体积专用测量软件,该软件是根据脑出血CT值阈值来确定血肿范围并伪彩染色(图1、2),测量分为Auto/Bi-Threshold/Manual三种可选择方法,该软件从上述光盘中识别患者图像并进行测量、计算血肿体积。血肿体积扩大诊断标准:根据Brott标准将先后2次血肿体积扩大超过33%者诊断为血肿扩大。1.3统计学方法应用SAS8.0和SAS9.1统计软件,计数资料采用χ2检验,血肿吸收选用重复测量设计资料的混合效应模型进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1血肿扩大发生时间血肿扩大发生率及发生时间:本组共29例(25.9%)发生血肿扩大,其中23例(79.31%)发生在24h内,其余6例发生在7d内(包括第7天)。血肿形态、出血部位、长期饮酒与慢性肝病史见表1。2.2血肿吸收组脑出血后第1天、第3天、第7天血肿吸收率见表2。3讨论3.1血肿扩大的发生时间和影响因素传统观念认为,脑出血后数分钟活动性出血停止,由于CT的广泛应用,发现部分脑出血患者在一段时间内存在血肿扩大,对血肿扩大的发生率、发生时间及其他影响因素尚无一致意见。3.1.1血肿扩大试验褚晓凡等对50例颅内出血(ICH)的CT和尸体解剖的对照研究提出血肿扩大的发生率约占52%。Katja等报道在仅有的前瞻性的研究中103例患者38%在24h内有血肿扩大。Kazui等认为血肿扩大83%发生在6h以内,17%发生在6～24h,24～48h无血肿继续扩大的迹象。不同文献报道血肿扩大的发生率及发生时间有差异,本研究发现血肿扩大的发生率为25.9%,可见高血压性脑出血后血肿扩大的现象确实存在。血肿扩大的发生时间,国内外报道均提示主要发生在起病后24h内,本组呈相似结果,24h内占79.31%。一旦发现病情加重,要高度警惕继续出血的可能,应随时复查头颅CT。关于血肿扩大的原因有人认为是原出血灶的继续出血或其他动脉或静脉再破裂出血,并没有动物实验的病理生理学的证据,而病理学及神经影像学的研究认为多灶性出血是血肿扩大的原因。3.1.2血肿的扩大率出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响。Brott等研究发现丘脑、壳核出血时血肿扩大发生率较其他部位高,丘脑血肿扩大发生率高达50%。本组资料显示与上述结果相一致,这可能与丘脑邻近脑室系统,脑室支撑力弱,易于破入脑室或相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。同时高血压动脉硬化导致颅内某些动脉形成粟粒样动脉瘤,最易出现在基底节区、丘脑供血的穿支动脉和动脉分叉处,这可能是丘脑及基底节区出血易致血肿扩大的解剖原因。大部分学者认为类圆形血肿更稳定,血肿形态不规则者,血肿扩大发生率较高。贺娟等认为类圆形血肿较为稳定,其发生率低(5%,4/79),不规则形血肿的发生率(26.4%,14/53)较高,而不规则血肿+分隔形血肿扩大率(42.1%,16/38)最高。孙本强报道类圆形血肿扩大率(9.2%)与不规则形血肿扩大率(21.6%)相比低,而不规则伴分隔型血肿扩大率(26.1%)最高。本组资料亦显示血肿形态不规则形是血肿扩大的影响因素,这可能与血肿形态不同而导致局部所受表面张力、牵拉力差异有关。3.1.3饮酒量与血肿扩大的关系Fujii等发现,在有肝功能异常的124例患者中,23%有血肿扩大,严重肝损害者的血肿扩大率(30%)约为肝功能正常(11%)的3倍。通过单因素和多因素分析显示,血肿扩大与凝血系统损伤密切相关。对627例ICH患者研究发现,饮酒量与血肿扩大有关。不饮酒、少量饮酒(1～50g/d)、大量饮酒(>50g/d)血肿扩大的发生率分别为8.6%、15.3%、25.0%。本研究结果表明血肿扩大与患者长期饮酒史及肝功能异常有关,其原因可能是长期大量饮酒肝功能异常致凝血机制障碍所致。3.2出血量的影响本文分别在第1、3、7天复查头颅CT,结果显示血肿平均吸收比率分别为9.31%、16.04%、28.05%,显示随时间延长,血肿吸收量渐次增加。本组分别对首次出血量(6h以内)在<10ml、10～20ml及20～30ml者在第1天、第3天及第7天血肿的吸收情况分别进行观察,发现随出血量的增加,血肿吸收减慢,即首次出血量小则吸收快,出血量大则吸收慢。脑出血血肿的吸收主要由胶质细胞和巨噬细胞吞噬血肿成分来进行。胶质细胞的吞噬作用主要在