慢性化脓性中耳乳突炎外科手术选择与改进

慢性化脓性中耳乳突炎外科手术选择与改进

慢性中耳乳突炎（胆脂瘤或骨肿瘤）的外科手术治疗可概括为两种：开放和封闭。其代表术式为开放式乳突根治鼓室成形术(openedmastoidectomywithtympanoplasty,OMT)和联合径路鼓室成形术(combinedapproachtympanoplasty,CAT)。Paparellaetal报道完整骨桥式鼓室乳突切除术(intact-bridgetympanomastoidectomy,IBM),可在彻底清除病灶的基础上,保存或提高听力,保留了耳部正常的解剖形态。我科自2003年1月开始在该术式的基础上进行一些改进,行IBM合并后鼓室径路,亦称改良IBM术式,并对20例胆脂瘤型和(或)骨疡型中耳炎IBM合并后鼓室径路结果进行分析。1材料和方法1.1骨髓炎患者术后检查及随访自2003年1月至2004年6月,共选择慢性化脓性中耳炎(胆脂瘤型、骨疡型)患者20例(20耳),男性12例,女性8例;年龄10～63岁。听力下降病史2～20年。术前检查包括耳镜视诊、纯音气骨导听阈及乳突CT。术前诊断主要根据临床耳部检查和CT所见的中耳改变。1.2外耳道后壁、骨壁、壁后的反渗透膜手术手术采用局麻或全麻。基本步骤包括:①耳后切口,制备外耳道皮瓣,分离暴露乳突外侧壁;②经筛区径路,切除乳突皮质,开放乳突与鼓窦、上鼓室,使乳突腔轮廓化,清除胆脂瘤、肉芽等不可逆病变组织,保留低位骨桥;③磨薄削低外耳道后壁,经面神经隐窝开放后鼓室。面神经隐窝的解剖界限是上方的砧骨窝、内侧的面神经、外侧的鼓索神经。充分暴露听骨链,清除其间的病变组织;其间注意磨骨的方向须与面神经乳突段行走的方向一致,保留除进入面神经以外的外耳道骨壁的完整性;④根据鼓室病变程度、听骨链情况行鼓室成形术;⑤取颞肌筋膜修补鼓膜穿孔并覆盖鼓窦及上鼓室区;⑥外耳道皮瓣复位,术腔填塞碘仿纱条,耳后切口缝合;⑦术后7d拆线,10d抽出术腔碘仿纱条。20例耳手术均行IBM合并后鼓室径路,术中所见上鼓室肉芽4例、胆脂瘤上皮8例、胆脂瘤肉芽4例;中后鼓室肉芽3例、胆脂瘤上皮6例、胆脂瘤肉芽2例;鼓窦/乳突肉芽4例、胆脂瘤上皮6例、胆脂瘤肉芽2例(术中所见包括一耳多个部位)。1.3统计分析采用SPSS10.0进行统计学分析。t检验用于比较两组均数间的差异。2结果2.1统计学方法术前、术后30d及术后随访1年,行纯音测听对500、1000、2000、3000Hz的平均听阈(PAT)的气导(AirConduction,AC)、骨导(Boneconduction,BC)及气骨导差(Air-Bonegap,ABG)进行分析。采用SPSS进行统计学分析,包括术前、术后30d、术后1年的PTA气导、骨导、气骨导差进行t检验。见表1、2。术前PTA为(52.5±6.7)dBHL,术后30dPTA为(35.2±7.6)dBHL。术后1年PTA为(37.5±7.1)dBHL,术后气导、骨导均较术前提高,术前、术后PTA比较差异有显著性(P<0.01),术前与术后1年PTA比较差异有显著性(P<0.01)。术后30d与术后1年PTA比较差异无显著性(P>0.05),术后1月气骨导差分析,21～30dB组中,8耳平均改善(24.8±1.90)dB;11～20dB组中,9耳平均改善(15.5±2.78)dB;<10dB组中,3耳平均改善(6.8±0.89)dB,均较术前改善。2.2外耳道后壁正常解剖结构的测定本组20例均获得了去除病灶、大部分提高了听力并保存外耳道后壁正常解剖结构的效果。所有病例耳部切口Ⅰ期愈合,术后干耳时间5～13周,平均7周。1例术后1年鼓室内有白色鳞状上皮样物。3手术的时机及时机随着耳显微外科的迅速发展和人们对生活质量要求的不断提高,关于慢性化脓性中耳炎的外科治疗,在彻底清除病灶的同时最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理结构和听觉功能已成共识。IBM手术将闭合式和开放式技术相统一,既提高干耳率又最大限度地保存和提高听力。其手术适应证与乳突根治术基本相同,即临床拟诊为胆脂瘤型、骨疡型中耳乳突炎者。下列情况不宜施行IBM手术,如:伴有迷路瘘管或已有耳源性并发症;病变范围广泛,尤其上鼓室外壁及骨性外耳道后上壁严重骨质破坏者。IBM手术的原设计主要针对上鼓室、鼓窦及乳突区病变的处理,未包括后鼓室区域的处理,而后鼓室病变在临床上并不少见。面神经隐窝是紧靠面神经外膝外侧的一组气房,是中耳疾病经鼓窦以外的气房向乳突腔扩展的途径之一。侵及这些气房的胆脂瘤很难从常规耳道径路处理。本手术径路有2个优点:①有利于彻底清除面神经隐窝、圆窗、卵圆窗及锥隆起两侧的鼓室窦的隐匿病灶,也为乳突腔的通气提供通道,这对提高术后干耳率十分重要。②为面神经减压时面神经水平段的显露提供良好的视野,避免损伤面神经水平段。关于鼓室成形术的时机,凡咽鼓管功能良好、鼓室黏膜基本正常均可实行Ⅰ期听骨链重建。本组15耳施行Ⅰ期鼓室成形术,5例施行分期鼓室成形术,术后听力较术前提高,而且该手术远期疗效也较好。