急诊培训课件：检验医学-临床医学的重要支撑

检验医学---临床医学的重要支撑LaboratoryMedicine---importantsupporttoClinicalMedicine

主要内容检验医学的作用和特点检验科简介如何提出检验申请如何采集合格的检验样本如何解读检验报告

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主要内容检验医学的作用和特点检验科简介如何提出检验申请如何采集合格的检验样本如何解读检验报告

MainContentsTheroleandcharacteristicofLaboratoryMedicineBriefintroductionofDept.ofClinicalLaboratoryofthishospitalHowtofinishtheLabapplicationHowtoprovideaqualifiedsampleforLabAnalysisHowtoutilizetheLabreport医学模式的转变：“生物医学”模式

“生物-社会-心理-技术（工程）”模式①主导：从以疾病为主导转变为以健康为主导。②中心：从单个患者转变为各种群体以至全人群。③基础：从以医院为基础转变为以社会为基础。④重点：从诊断治疗转变为预防保健。⑤目标：从疾病防治转变为身心健全及其与环境的和谐一致⑥依托：对科技进步的依赖性增强，表现为医疗对辅助诊断（影像、实验室等）的依赖性增强检验医学模式的改变：医学检验检验技术检验医学一门独立的学科1科学技术的发展带来检验医学的进步

显微镜--->自动化技术、激光、色谱分析、质谱分析、荧光分析、流式细胞术、DNA扩增技术2高精尖的技术手段对检验人员的素质要求提高

中专--->学士、硕士、博士3职能转变：

供给资料--->供给信息标志：检验医师的出现PATHOLOGY=PATHO+LOGOS病理学痛苦研究解剖病理学美国等西方国家临床病理学中国病理学病理科检验医学医院检验科AnatomicalPathologyClinicalPathology

Pathology

LaboratorymedcinePathologyDepartmentClinicalLaboratory

检验医学的载体---临床实验室什么是临床实验室？

凡是为诊断、预防、治疗人类疾病或损伤，或者为评价人类健康，而对人体的物质进行生物、微生物、血清化学、血液、生物物理、细胞或者其他类型检验的机构，统称为医学实验室。

------ISO15189：2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》------《医疗机构临床实验室管理办法》，2006-6-1开始执行科研实验室与临床实验室的区分？检验医学的特点1

用户：临床和患者2综合性：多门学科和综合知识3技术多样性：检测方法和检测程序4密切性：与临床（K↑↑，Ca/Mg↓）5辩证分析：多项目综合分析，缺乏金标准6比较产生价值：横向比较：正常/异常（生物参考区间）

纵向比较：好转/恶化（动态观察）7功能：分析+诊断，信息服务8先进性：尖端技术应用，细胞-分子-基因临床实验室在医院的地位：举足轻重临床实验室的现状反映医院的发展水平

1、临床诊疗信息中有70%以上来自实验室

2、检验科结果的准确与否反映医院的整体管理水平

分析前质量控制（70%）、分析中质量控制、分析后质量控制一名优秀的临床医师的特质之一：

善于利用大量的实验室信息

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MainContentsTheroleandcharacteristicofLaboratoryMedicineBriefintroductionofDept.ofClinicalLaboratoryofthishospitalHowtofinishtheLabapplicationHowtoprovideaqualifiedsampleforLabAnalysisHowtoutilizetheLabreport临床医师化验前要做什么？１.选择项目：临床医师要熟悉检验项目的临床意义，能选择最直接，最有效，最经济的项目和项目组合;能力的体现；２.告知：临床医师要告知患者如何做好采集标本前的准备；３.填申请单：临床医师要填写设计规范的、完整的检验申请单，能为实验室提供充分的分析后质量控制资料

纸质---》电子化（CIS）临床视角不同指标诊断治疗前必查治疗中监测权威依据诊疗指南临床路径卫生标准临床微生物检验的申请1、样本种类2、解剖部位3、血培养的概念：指用血培养瓶进行的培养。标本种类为血的范围：静脉血、动脉血、骨髓其它无菌体液注入血培养瓶，也称为血培养，即检验项目选择“血培养”，同时标注正确的标本种类如CSF、胸水、腹水等4、厌氧菌感染：腐臭、采集时避免接触空气5、真菌培养：6、针对性的培养：与报告时间相关联。规范填写检验申请单1字迹潦草（住院号、姓名、性别、送检医师）

2检测项目不易辨认（P的故事）或检测项目填写不完整，无法正常检测

3科室填写不清晰：使检验结果误发到其它科室。

4收费联和检验联的信息不对称：造成检测与记费之间的偏差。

5标本信息缺失：采血人，采血时间，送检人

6使用陈旧复写纸，造成申请单整体模糊，辨认不清。

7CIS试用科室的机打申请单纸张尽寸太小，在检验科流转过程中容易丢失，造成失误。

8临床诊断一栏空缺：不利于结果的审核和分析。

9关键的临床治疗信息缺失：血气分析（是否吸氧/体温）、凝血检查（是否进行抗凝治疗）、标本采集时的输注的液体中包含待检物质（输糖时测糖）、微生物培养（是否己使用抗菌素/何种抗菌素）、即刻血糖（是否用餐）ComprehensiveandintegratedinformationsystemHIS：HospitalinformationsystemCIS:ClinicalinformationsystemLIS:LaboratoryinformationsystemPACS:Picturecommunicationsystempurposeoflaboratorytests?

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MainContentsTheroleandcharacteristicofLaboratoryMedicineBriefintroductionofDept.ofClinicalLaboratoryofthishospitalHowtofinishtheLabapplicationHowtoprovideaqualifiedsampleforLabAnalysisHowtoutilizetheLabreport§概述 实验室信息系统（通过实践与文献复习进行方法研究,临床意义探讨经济学评估,不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流

临床医生选择最直接最有效的、最合理、最经济的项目(或组合)用于患者临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平医护人员了解并正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求检验科具有完整质量体系文件实验室设施与环境要求量值溯源和校准监测项目操作规程方法的选择仪器与试剂鉴定仪器的校准室内质控人员素质培训工作与设备要求环境人员稳定性及敬业精神室间质控实验室标准化、规范化、法制化、网络化管理具有处理投诉管理化文件具有经常与临床信息交流文件保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果分析后质量控制网络传送重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师分析测定标本运送病人准备实验结果与以前实验记录垂直分析设备与校准物文件符合自身实际情况并符合自行规章制度情况标本管理文件体系检验科检验科质量监督小组标本处理检验科质量管理体系参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果实验室负责人检验结果的误差=分析变异+生物学变异

血浆成份

分析变异CV%

生物学变异CV%钠0.311.16钾0.948.15总蛋白1.635.11氯1.112.33胆固醇8.9017.30磷2.7015.00尿素氮2.0625.80尿酸1.7423.50谷草转氨酶3.5038.70谷丙转氨酶6.8055.20引起生物学变异的因素：基本性状：年龄、性别、海拔、种族、血压、体重、妊娠、泌乳饮食：空腹、禁食、饮食精神因素：激动、平静、心情体位：立、坐、卧、长期卧床、剧烈运动刺激物：吸烟、咖啡、噪声生物节律：昼夜律、日节律、周节律、季节律药物饮食对检验结果的影响标准餐后：TG增加50%，胆红素、糖增加15%，ALT增加10%，总蛋白、白蛋白增加5%高蛋白质餐：血浆尿素、血氨、尿酸增加，但不影响肌酐含量过度空腹：空腹达24h以上，某些检验会有异常结果。例如血清胆红素可因空腹48h而增加240%；血糖可因空腹过长而减少为低血糖；血脂空腹过度，TG、游离脂肪酸反有增加，而胆固醇无明显改变。食物中含有动物血：可引起粪隐血假阳性饮酒：GGT、乳酸、尿酸、TG、MCV增高高脂肪饮食：TG大幅度增加（外源性增高）运动对检验结果的影响肌肉活动的影响分两种：短暂性和持续性短暂性：ALT可因运动暂时增加达180%，而乳酸则可增加至300%剧烈运动后，K+、Na+、Ca2+、P3+、尿酸、尿素、AKP、GLU、ALB、BIL、GOT等增加1倍以上，WBC可高达1.5×109/L以上，MPV明显增加，CK可升高4倍以上；持续性：主要是一些肌肉有关酶，如肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等体位影响血液循环，由于血浆和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显；卧位改为站位，血浆白蛋白、总蛋白、酶、钙、胆红素、胆固醇及甘油三酯等升高；卧位改为站位，血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数升高；采血时患者体位对检验结果的影响

药物对检验结果的影响高浓度VitC：尿隐血、尿糖、尿BIL、尿NIT假阴性，

血GLU、TG、LDH、TC、UA假性降低青霉素对尿蛋白的影响：磺柳酸法阳性，而干化学法假阴性抗生素药物青霉素类和磺胺类药物:增高血液中尿酸浓度，常误报作“痛风阳性”镇痛消炎药物阿司匹林、氨基比林等:有助于胆红素氧化为蓝绿色物质，故会使尿中胆红素值升高

检验指标的昼夜时间变化检验指标峰值期低值期增加幅度（%）ACTH6～80～4150～200睾酮2～420～2430～50T48～1223～310～20醛固酮2～412～1460～80血红素6～182～48～15嗜酸细胞4～618～2030～40铁14～182～450～70钾14～1623～15～10刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响

咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨烟草成分升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素，TG

降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇吗啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽患者准备的基本原则:合理、稳态空腹（急诊检查除外）晚餐后禁食，至次日晨采血，空腹约12-14h。静卧/坐（休息10分钟）避免剧烈运动服药前(停药后)避开血药高峰期采集时间因标本类型而异采集时间因检验项目而异动态观察检验指标时要固定采血时间患者自采标本的程序要标准化（宣教/告知）护理人员化验前做什么？1.告知：根据医嘱及试验要求,告知患者采集标本前的注意事项和准备措施；2.标本采集：具备规范,熟练的标本采集技术；3.填单：记录标本采集时间、标本采集时患者的用药及临床治疗手段等情况，并标注在检验申请单上，为实验室提供充分的分析后质量控制资料；标本采集技术对检验结果的影响标本类型采集方式采血的部位采血时的体位止血带的影响输液的影响采血管类型采血量的影响采血部位对检验结果的影响WBC计数：静脉血低于末梢血血气分析：误采静脉血的血气结果与动脉血的结果相差非常明显

止血带压迫40秒，总蛋白增加4%、AST增加16%

止血带压迫超过3分钟，局部血液浓缩，升高：血清铁、血清钙、ACP、血钾，乳酸减低：PH止血带对检验结果的影响抗凝剂量对检验结果的影响内含抗凝剂的真空采血管上有明显的采血线标识，要严格遵守，不得有明显的超过或不足的现象，否则将会被视为不合格标本而被检验科拒收。尤其是凝血管（兰盖），采血量不达采血线会导致假性延长的ＡＰＴＴ和ＰＴ结果。真空定量采血管的使用：名称头盖颜色添加剂容量检验项目相关实验室普通管黄色分离胶5ml生化项目、免疫项目、同型半胱氨酸（HCY）、PCT生化室、免疫室血常规管紫色EDTA抗凝剂2ml血常规、血球压积、HbA1C、白血病免疫分型、BNP、心梗四项临检室血凝管浅兰色3.8%枸橼酸钠抗凝剂2.7ml凝血系列、D二聚体、DIC生化室血沉管黑色3.2%枸橼酸钠抗凝剂2.4ml血沉临检室肝素管绿色肝素抗凝剂5ml血流变学检测、T淋巴细胞亚群、HLA-B27临检室血氨生化室血糖管灰色氟化钠抗凝剂2ml血糖（不常用，以普通管也可）生化室临床微生物标本的采集原则标本的采集和运送

标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键！由于标本的采集和运送常由护士或医师或病人自己完成。所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处，由此引发的最主要的后果是阳性率下降，这也是临床医师最不能接受的事实。微生物检验的样本选择和采集九大原则：1、无菌操作2、应用抗感染药物前进行采样3、自我保护：防止医务人员与病原微生物的直接接触。

3.1样本必须在防漏、密封的容器中运送；

3.2注射器必须去掉针头并加盖后运送；4、采集时机：病患感染的急性期、使用抗生素或伤口局部治疗之前收集样本，WBC计数及分类，体温（过高，过低），间歇性寒战或发热。5、标本量足够：标本量不足可能产生假阴性结果。6、标本标识：送检标本都应标记患者姓名、标本来源、解剖部位、日期，时间。没有标记的标本不能进行处理。7、尽量避免寄殖菌的污染：健康宿主存在正常菌群，主要来自皮肤、黏膜和呼吸道，它若过早、过度生长，掩盖了真正的病原菌，干扰培养结果解释。收集样本时应使用严格的无菌技术，将污染情形降至最低。目的是保证每份标本代表感染过程。8、厌氧培养：首选针筒抽取，但决不可冷冻，宁可在室温中保存，床边接种，厌氧运送培养基，避免接触空气。9、分泌物标本双份送检：一份做细菌培养，一份做革兰氏染色。高质量的标本：能反映患者的实际感染情况微生物检验的样本选择和采集八大原则：38血培养标本采集的最佳方案采血时间：尽可能在抗菌药使用前、寒颤和发热初起、发热、低温、WBC、中性粒细胞过少；消毒：穿刺点消毒执行三步法不宜从静脉导管或静脉留置口取血，若导管设施取血，必须同时静脉取血，以求对比和解释静脉采血量：

成人同时不同部位2-3套，每套2瓶（需氧厌氧各一瓶）每瓶8-10ml；

婴幼儿在不同部位2套，每瓶1-2ml；儿童3-5ml；先需氧，后厌氧：采血后先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶。因为真菌、铜绿假单胞菌、窄食单胞菌只生长在需氧瓶内；在采血后的2-5天内无需重复采血培养。采集后立即送检，如不能及时送检，需室温保存，切勿冷藏。多次采血：1、可增加血培养的阳性率；2、帮助判断是污染菌还是感染致病菌一次：80%，二次：90%，三次：99%血培养标本采集三步消毒方法

皮肤消毒：1)70%酒精擦拭静脉穿刺部位，作用30秒2)10%碘伏作用60秒，范围至少3cm以上3)70%酒精脱碘

培养瓶消毒：

70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60秒后用无菌棉纱布或棉签清除皮塞表面残余酒精然后注入血液。

静脉穿刺接种：

无菌穿刺取血后，直接注入血培养瓶，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。血培养的临床意义：菌血症感染性心内膜炎：肘动脉/股动脉临床不明原因感染假体植入后感染（人工关节、人工瓣膜）导管相关性菌血症：导管尖端+静脉血培养化脓性关节炎肺炎细菌性骨髓炎：骨髓伤寒：骨髓血培养是直接验证血液中是否存在微生物的最好方法，能帮助临床合理用药、减少死亡率。脓液标本的的采集脓液：疮口流出来的黄白色汁液，是死亡的白血球、细菌及脂肪等的混合物应用抗菌药物治疗前采集标本采集前先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌无菌操作闭锁性脓肿：针或注射器抽吸内容物或脓肿壁，脓汁量大于1ml。开放性脓肿：无菌拭子/排液法，用无菌盐水或70%乙醇拭去表面渗出物，然后采取脓液及病灶深部的分泌物后置于无菌容器中尽快送检。组织或液体标本优于拭子标本，如必须用拭子，先蘸取少许无菌肉汤或生理盐水，以保持标本的湿度，再取材。拭子标本采集2个，一个培养，一个做革兰氏染色。送检时间和温度：≤2h,RT重复采样限制：1/d备注：取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。采集病灶处边缘（接近肉芽组织的脓液）而非病灶中央处的感染组织送检尿样本—中段尿采集、运送采集：先用肥皂水清洁外阴及尿道区域，再用1：1000高锰酸钾水溶液冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿，采集中段尿10-20ml于无菌容器，加盖送检。专用尿培养杯：洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏、广口、盒盖易于开启、不含防腐剂和抑菌剂。送检时间和温度：≤2h,RT重复采样限制：1/d尿样本—滞留导管集尿采集、运送采集：用70%乙醇消毒导管口，用针头和注射器无菌采集5-10ml尿，转入无菌管或容器内。导尿时避免逆行性感染专用尿培养杯：洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏、广口、盒盖易于开启、不含防腐剂和抑菌剂。送检时间和温度：≤2h,RT重复采样限制：1/d痰标本的采集自然咳痰法：在医生或护士的直接指导下采集标本，让患者反复漱口后，用力自气管咳出第一口痰于无菌容器内。诱导咳痰法：刷完牙龈和舌头后让患者用水漱口，雾化吸入45℃的100g/LNaCL水溶液，采集诱导的痰到无菌容器内。无菌吸痰管法：抽取气管深部分泌物支气管镜采集法防污染毛刷采集法穿刺吸引法支气管肺泡灌洗液法，brochchoalveolarlavage,BAL合格痰标本：鳞状上皮＜10个/低倍视野、白细胞＞25个/低倍视野最小量：细菌≥1ml,真菌3-5ml,结核菌5-10ml送检时间和温度：≤2h,RT，过长则嗜血杆菌和肺链死亡，G-菌过度繁殖重复采样限制：1/d微生物标本运送已采集标本，普通细菌学检验，最好2h内送交实验室。检