脑梗死幻灯片

脑梗死

一般情况：患者男性，90岁，既往发现高血压病史5年，不规律服用降压药，否认糖尿病、心脏病、肾脏病病史，16年前有过“腹主动脉瘤手术史”。有吸烟史70余年，大约1-1.5包/日。主诉：左侧肢体偏瘫，伴口角歪斜，口齿不清1天主要病史

患者10月31日凌晨无明显诱因出现左侧肢体偏瘫，伴口角歪斜，口齿不清，无感觉异常，无饮水呛咳，小便失禁，无头痛，无意识模糊，无胸闷胸痛，无气促，无恶心呕吐，无四肢抽搐。急送瑞安人民医院，查CT示：“两侧基底节区腔隙性梗死”，心电图示：房颤，建议送往上级医院，遂来我院门诊，门诊以“脑梗死”收治。

查体

R:20次/分P：107次/分BP：114/92mmHgT:36.8℃血氧饱和度：97%，神志清，两侧瞳孔等大等圆，d=0.3cm，对光反射存在。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，律不齐。左侧下肢肌力0级。两侧巴氏征阴性。

4:30辅助检查胸部CT两上肺气肿；两肺散在多发炎性灶；冠脉钙化；左侧甲状腺多发小钙化灶血常规白细胞6.9x10^9/L中性粒百分数0.758↑红细胞3.95xx10^12/L血小板100x10^9/L↓CK-MB+CK+生化

尿素氮

8.3mmo/L↑

肌酐

71μmol/L肌酸激酶157U/L肌酸激酶同工酶15U/L

BNP

709pg/ML↑

CTI+血肌红蛋白肌红蛋白117ng/mL肌钙蛋白0.82ug/L↑

患者提示房颤，心功能不全；尿素氮轻度升高，肌酐正常范围内。

治疗

予速尿针20mg，阿司匹林0.3mgqd，立普妥40mgqd，倍他乐克12.5mgbid克林澳针320mg利尿，抗血小板，调脂，改善心功能

8:49

查体：神志昏睡，BP：93/73mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔d=2.5mm，右侧瞳孔d=2mm提示低血压，脑疝征象，予请神经内科会诊。

9:00

神经内科会诊建议：予速尿针20mgst甘露醇针125mlivgttstGM-1针100mgivgtt复查头颅CT

头颅CT（10.31）

9:49

头颅CT示：右侧颞顶叶大片脑梗塞伴少许出血提示脑梗塞伴出血转化神经内科意见：1.停阿司匹林2.甘露醇125mlq12h3.乐凡命250ml

急诊未予停阿司匹林

11.1

09:47

查体：神志昏睡，两侧瞳孔等大，反射迟钝R:20次/分P：96次/分BP：130/68mmHgT:36.8℃血氧饱和度：98%

11.1

再次予甘露醇125mlivgttq12hGM-1针100mgivgttqd速尿针20mgivqd乐凡命250ml

11.1

当日检测血压波动于105/60mmHg~90/60mmHg之间尿量少，未予重视处理；未复查血常规、生化、肾功能等指标。

11月1日

20:35R:22次/分P：175次/分BP：64/54mmHg

T:36.5℃，血氧饱和度：83%患者提示低血容量性休克，氧饱和度降低

予气管插管，皮囊加压给氧停阿司匹林，多巴胺160mgiv-vpst复查心肌酶谱、肝功、生化等实验室检查。10.31-11.1肌酐曲线

复查：肌酸激酶161U/L肌酸激酶同工酶21U/L↑肌红蛋白179.3ng/mL↑肌钙蛋白0.84ug/L↑

葡萄糖6.8mmol/L尿素氮

15.5mmol/L↑

肌酐132μmol/L↑血清钠133mmol/L血清氯97mmol/L↓乳酸1.6mmol/L

BNP939pg/ML↑

22：02患者神志昏睡，血压仍低，心功能不全，病情加重，收入EICU。

初步诊断：1.脑梗死2.房颤3.低血容量性休克

入EICU予深静脉穿刺去甲肾上腺素18mgiv-vp维持白蛋白针10gSig:50mlivgttq6h尼可林0.5givgttqd及补液扩容等对症支持治疗

血压维持在120/82mmHg~150/92mmHg

11.2日复查各项指标，休克纠正，病情