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文档简介

中医住院病历书写中医住院病历书写范例：姓名：张三性别：男年龄：40岁住院号：123456入院日期：2021年1月1日出院日期：2021年1月10日主诉：头晕、乏力、食欲减退现病史：患者于近1个月前出现头晕、乏力、食欲减退等症状，初时轻微，后逐渐加重，以前一周为最重。患者平时精神不振，容易疲劳，食欲较差，大便规律。无明显发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。既往史：患者平时体质较弱，易感冒，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。无手术史、输血史及过敏史。个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。无吸烟史，无药物过敏史。家族史：父亲患有高血压，无其他明确遗传疾病史。体格检查：一般情况：患者平卧床上，面色稍白，呼吸平稳，神志清楚。体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。头颈部：头颅无畸形，颈软，甲状腺未触及明显异常。心肺听诊：心率规整，心音清晰，肺呼吸音正常。腹部：腹平坦，无压痛、反跳痛及包块。辅助检查：血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。肝功能：ALT30U/L，AST25U/L，TB12umol/L。肾功能：Scr80umol/L，BUN5.0mmol/L。心电图：窦性心律，正常ST-T改变。诊断：1.头晕、乏力、食欲减退（症状）2.体虚（辨证）治疗方案：1.中药方剂：补益心气汤组成：人参10g，黄芪15g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，大枣10枚，蜜枣10枚。方法：水煎服，每日1剂，分2次服用。注意事项：遵医嘱规律服药。2.保持良好的饮食习惯，适量增加营养摄入。3.休息调理，避免过度疲劳。4.每日记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。随访及转归：患者入院后，按照治疗方案给予中药治疗，症状逐渐缓解，头晕、乏力、食欲减退明

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