安全生产事故定义和分析资料

安全生产事故定义和分析事故定义、根本特性事故：指人们在进展有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生临时性或永久性中止，造成人员伤亡或〔和〕财产损失的意外大事。简洁来说即但凡引起人身损害、导致生产中断或国家财产损失的全部大事统称为事故。事故特性：因果性偶然性与必定性潜伏性第一章安全生产事故预防的根本学问检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的把握程度；检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的把握程度；检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施根本学问的把握程度。危急、危害、事故隐患危害：可能造成人员损害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危急：特定危急大事发生的可能性与后果的结合。危急、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体安康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。危急因素〔强调突发性和瞬间作用〕危害因素〔强调在肯定时间范围内的积存作用〕事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危急状态以及人的担忧全行为和治理上的缺陷。危急、危害因素的产生能量、为害物质的存在是危急、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消退的〔能量、为害物质〕。失控〔故障——生产、掌握、安全装置、帮助设施等；人员失误；治理缺陷；客观因素〕危急、危害因素的类别《生产过程危急和危害因素分类与代码》——GB/T13816-1992(物理性危急、危害因素；化学性危急、危害因素；生物性危急、危害因素；心理、生理性危急、危害因素；行为性危急、危害因素；其他危急、危害因素)参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》[16类，(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂崩块砸伤等损害，不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆损害(指包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机械损害(包括绞、辗、碰、割、戳等)等：(4)起重损害(指起重设备有缺陷或操作过程中所引起的损害);(5)触电(包括电击);(6)淹溺;(7)灼烫(包括化学灼伤);(8)火灾;(9)高处坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地坠入坑内等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌);(11)放炮;(12)火药爆炸(指生产、运输、贮存过程中发生的爆炸);(13)化学性爆炸(14)物理性爆炸;(15)中毒和窒息;(16)其他损害(冒顶片帮、透水、扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等)]危害因素的辨识主要内容厂址厂区平面布局〔总图、运输线路及码头〕建〔构〕筑物生产工艺过程生产设备、装置粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等工时制度、女职工劳动爱护、体力劳动强度治理设施、事故应急抢救设施和帮助生产、生活卫生设施危害因素的辨识和分析方法直观阅历法〔1、比照、阅历法；2、类比方法〕系统安全分析方法〔大事树、事故树〕标准反响法－法律、法规、标准比照分析案例分析法－依据发生事故案例系统分类法－按物理、化学特性；危害程序、形式进展系统分析危急因素辨识主要资料化学物质资料－ＭＳＤＳ、毒性资料、允许暴露浓度、物化性质工艺设计技术资料－工艺流程图、化学反响、最大储存量、参数安全操作规程机械设备资料事故预防对策的根本要求和原则根本要求〔预防——包括生产过程中及装置失灵和操作失误产生的危急危害因素、排解、处理和降低、发生意外事故时的人员自救条件〕预防对策原则〔1事故预防对策与经济效益冲突，优先考虑事故预防对策；2事故预防对策等级挨次——消退、预防、减弱、隔离、连锁、警告〕针对性、可操作性、经济合理性掌握危急、危害因素的对策措施改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产设置安全装置机械强度试验电气安全对策机器设备的维护保养和打算检修工作地点的布置与洁净个人防护用品应急预案的级别Ⅰ〔企业〕Ⅱ〔县、市/社区级〕Ⅲ〔地区/市级〕Ⅳ〔省级〕Ⅴ〔区域级〕Ⅵ〔国家级〕应急预案的类型〔１〕应急行动指南或检查表应急响应预案互助应急预案应急治理预案〔4规律步骤——预防、预备、响应、恢复〕应急预案的类型〔２〕特定应急预案行动应急预案综合应急预案应急预案的根本要素组织机构及其职责危害辨识与风险评价通告程序和报警系统应急设备与设施力量与资源爱护措施程序信息公布与公众教育事故后的恢复程序培训与演练应急预案的维护应急预案运作５中心指挥协调中心现场处理中心〔事故初始评估、危急物质的现场探察、事故掌握区域的建立、实施应急行动、事故现场的净化和恢复〕支持保障中心媒体中心信息治理中心应急预案的文件体系一级文件——总预案二级文件——程序５Ｗ１Ｈ三级文件——说明书四级文件——对应急行动的记录应急培训与演习应急预案培训的原则：加强重点、突出重点、逐步提高应急培训与演习任务：熬炼和提高队伍在突发事故状况下的快速抢险堵源、准时营救伤员、正确指导和帮助群众防护和撤离、有效消退危害后果、开呈现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反响综合素养，有效降低事故危害，削减事故损失。应急预案培训的范围：政府主管部门的培训；社区居民培训；企业全员培训；专业应急救援队伍培训营救培训内容：报警、疏散、火灾应急培训、不同水平应急者培训〔初级意识水平、初级操作水平、危急物质专业水平、危急物质专家水平、事故指挥者水平〕训练和演习类型：根底训练、专业训练、战术训练、自选课目训练危急化学品事故应急救援预案名词解释〔１〕危急化学品：1、是指物质本身具有某种危急特性，当受到摩擦、装机、震惊、接触热源或火源、日光暴晒、遇水受潮、与性能相抵触物品等外界条件的作用，会导致燃烧、爆炸、中毒、灼伤及污染环境事故发生的化学品。2、指属于爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害品和感染性物品、腐蚀品的化学品。危急化学品事故：有一种或数种化学品或其能量以外释放造成的人身伤亡、财产损失或环境污染事故。应急救援：事故发生时，实行的消退、削减事故危害和防止事故恶化，最大限度降低事故损失的措施。重大危急源：长期或临时生产、搬运、使用或者储存危急物品，且危急物品的数量等于或超过临界量的单元。危急目标：因危急性质、数量可能引起事故的危急化学品所在场所或设施预案：依据猜测危急源、危急目标可能发生事故的类别、危害程度，而制定的事故应急救援方案。分类：只对因危急化学品种类不同或同一种危急化学品引起事故的方式不同发生危急化学品事故而划分的类别。分级：对同一类别危急化学品事故危害程度划分的级别。危急化学品事故应急救援预案名词解释〔２〕应急救援编制内容根本状况危急目标极其危急特性、对四周的影响危急目标四周可利用的安全、消防、个体防护的设备、器材及其分布应急救援组织机构、组成人员和职责划分报警、通讯联络方式事故发生后应实行的处理措施人员紧急疏散、撤离危急区的隔离检测、抢险、救援及掌握措施受伤人员现场抢救、救治与医院救治现场爱护与现场清洗消毒应急救援保障预案分级响应条件事故应急救援终止程序应急培训打算演练打算附件应急预案编制步骤编制预备〔成立预案编制小组、制定编制打算、收集资料、初始评估、危急辨识和风险评估、力量与资源评估〕编写预案审定、实施适时修订预案编写格式封面〔标题、单位名称、预案编号、实施日期、签发人［签字］、公章〕名目引言、概况术语、符号和代号预案内容附录附加说明应急预案编写根本要求使用Ａ４白色胶版纸〔７０ｇ以上〕正文承受仿宋４号字打印文本其次章安全生产事故调查的执法程序根本要求：检验应考人员对事故调查的原则、程序，事故报告等有关规定的生疏程度；检验应考人员对事故调查的组织和技术手段的把握程度。第一节事故统计与分类的根本学问一、了解伤亡事故经济损失统计标准、事故损害损失工作日标准等有关规定；二、把握伤亡事故的分类。其次节事故调查的原则与程序一、生疏国家和部门有关事故调查的原则与程序；二、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利。第三节事故调查的组织一、生疏国家对事故调查组的组成的有关规定；

二、把握事故调查常用技术和方法。伤亡事故统计《伤亡事故统计报表制度》[2023]伤亡事故统计范围：中华人民共和国邻域内从事生产经营活动的单位统计内容：企业的根本状况；各类事故发生起数；伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故缘由、直接经济损失。报表种类、填报单位基层表A1《伤亡事故报表》、A2《伤亡事故伤亡人员报表》——发生伤亡事故的企业、A3《从业人员、人口及国内生产总值》——各级安全生产监视治理部门、A4《煤矿从业人员、产量及国内生产总值》——各级煤矿安全监察机构B1-B6《伤亡事故状况》——各级安全生产监视治理机构、煤矿安全监察机构C1-C3《煤矿伤亡事故状况》——各级煤矿安全监察机构D1《消防火灾事故》——公安部消防局D2《道路交通事故》——公安部道路交通治理局D3《水上交通事故》——交通部海事局D4《铁路运输事故》——铁道部安监司D5《民航飞行事故》——民航总局安全办公室D6《农业机械事故》——农业部农机监理总站D7《渔业事故》——农业部渔政指挥中心地区E1《综合报表》、行业E2《综合报表》——各级安全生产监视治理部门报表的报送程序准时间伤亡事故统计实行地区考核为主的制度遵守《统计法》省级安全生产监视治理机构，每月10日前报送上月事故统计报表〔B1-B6表〕省级煤矿安全监察机构及未设煤矿安全监察机构的省〔市、区〕安全生产监视治理机构，每月10日前报送上月事故统计报表相关行业伤亡事故统计部门每月15前报送上月事故统计报表D1-D7伤亡事故经济损失统计标准《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》〔GB/6721-1987〕经济损失5个方面：用于伤亡者的费用；物资损失；生产成果的削减；因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失；因事故引起的其他损失。直接经济损失-因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值间接经济损失-因事故导致产值削减、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值经济损失统计范围直接经济损失的统计范围：1人身伤亡后所支出的费用〔医疗费用含护理费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资〕；2善后处理费用〔处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用〕；3财产损失价值〔固定资产损失价值、流淌资产损失价值〕间接经济损失的统计范围：1停产、削减损失价值，2工作损失价值，3资源损失价值，4处理环境污染的费用，5补充新职工的培训费用，6其他损失费用伤亡事故经济损失计算方法１伤亡事故经济损失:E=Ed+Ei２工作损失价值计算公式:Vw=DLM/(SD)３固定资产损失：1损失价值=固定资产净值-固定资产残值；2损坏的固定资产=修复费用４流淌资产损失价值：1=原材料、燃料、帮助材料等帐面值-残值2=成品、半成品、在制品实际本钱-残值５千人经济损失率RS〔‰〕＝Ｅ／Ｓ×1000６百万元产值经济损失率RＶ〔％〕＝Ｅ／Ｖ×100７经济损失程度分级：一般损失事故＜１万元；１万元≤较大损失事故＜１０万元；１０≤重大损失事故＜１００万元；特大损失事故＞１００万元伤亡事故经济损失计算方法８千人死亡率９千人重伤率１０损害频率：百万工时损害率＝损害人数／实际总工时〔百万工时〕１１损害严峻率＝总损失工作日／实际总工时〔百万工时〕１２损害平均严峻率＝损害严峻率／百万工时损害率＝总损失工作日／损害人数产量死亡率事故损害损失工作日标准〔ＧＢ／Ｔ１５４９９－１９９５〕９５．１０．１表１

截肢或完全失去机能部位损失工作日换算表表２

骨折损失工作换算表

计算损失工作日考虑方面１肢体损伤２眼部损伤３鼻部损伤４耳部损伤５口腔颌面部损伤６头皮、颅脑损伤７颈部损伤８胸部损伤９腹部损伤１０骨盆部损伤１１脊柱损伤１２其他损伤伤亡事故分类p37-41《企业职工伤亡事故分类标准》：轻伤事故、重伤事故、死亡事故〔重大死亡事故、特大死亡事故〕《特殊重大事故调查程序暂行规定》：Ｐ３７《企业职工伤亡事故报告和处理规定》：轻伤事故；重伤事故；死亡事故；重大死亡事故；《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》人身损害〔轻伤、重伤、死亡〕；急性中毒事故火灾事故〔严峻程度〕：一般事故；重大火灾事故；特大火灾事故《火灾统计治理规定》８９、９７航空飞行事故分类：特殊重大飞行事故；重大飞行事故；一般飞行事故触电事故分类《触电事故调查统计规程》：特殊重大事故、重大事故、一般事故道路交通事故：稍微、一般、重大、特大、特殊重大水上交通事故：重大、大、一般、小事故铁路交通事故：一般、险性、大、重大、特殊重大事故事故调查程序企业职工伤亡事故调查分析规章事故的现场处理物证搜集事故事实材料的搜集证人材料搜集向被调查者搜集材料，对证人的口述材料，认真考证其真实程度现场摄影事故图绘制事故调查应遵循的原则事故调查处理应当依据实事求是、敬重科学的原则，准时、准确地查清事故缘由，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。具体原则如下：〔1〕事故是可以调查清晰的，这是调查事故最根本的原则；〔2〕调查事故应实事求是，以客观事实为依据；〔3〕坚持做到“四不放过”的原则，即事故缘由分析不清不放过，事故责任者没有受到严峻处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过；〔4〕事故调查成员一方面要有调查的阅历或某一方面的专长，另一方面因与事故有直接利害关系。事故调查组的权利〔1〕调阅一切与事故有关的档案资料；〔2〕向事故当事人及有关人员了解与事故有关的一切状况；〔3〕事故现场处理必需经调查组许可；〔4〕任何单位或个人不得干预调查组工作伤亡事故调查步骤事故的通报事故调查小组的成立事故现场处理事故有关物证收集事故事实材料收集事故人证材料收集记录事故现场摄影及拍照事故图〔表〕的绘制事故缘由的分析事故调查报告编写事故调查结案归档事故调查组的组成事故调查组的成立，依据企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同安全生产监视治理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进展调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参与。事故调查组的职责查明事故发生缘由、过程和人员伤亡、经济损失状况确定事故责任者提出事故处理意见和防范措施的建议写出事故调查报告事故调查组成员应遵循如下原则对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁对信息、事实或物证不得实行歪曲、隐蔽或销毁的态度力求将全部可用于确定事故缘由的、经证明的、记录下来的信息，供给应调查组的任何成员处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特殊慎重，必需有事实证明。时刻记住调查过程中的批判始终是对事不对人〔包括单位或机构〕调查过程中要查明和分析与事故有关的全部事实、状况和状态。必需留意，并擅长否认那些不真实的状况完全依据个人的阅历作出推断和评估要特殊慎重，由于个人的阅历往往并不是最正确的不要匆忙作出结论，特殊是在调查的初期。与其他单位参与调查的人员争论问题要委婉和客观，当不同意他们观点要拿出证据，安静进展商讨但凡提出来商讨问题，自己首先要弄清晰事故调查报告的内容背景信息〔事故单位的根本状况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他状况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人〕事故描述〔事故发生挨次、破坏程度、人员伤亡及经济损失状况、事故的类型、事故性质、承载物或能量〕事故缘由〔直接缘由、间接缘由〕事故教训及预防事故发生的建议〔实行措施、长期行动规划〕事故责任人的处理建议事故调查组成员名单其他需要说明事项事故调查常用技术方法〔１〕——事故树事故树分析〔FaultTreeAnlaysis,缩写FTA〕又称故障树分析，是从结果到缘由找出与灾难有关的各种因素之间因果关系和规律关系的分析法。这种方法是把系统可能发生的事故放在图的最上面，称为顶上大事，按系统构成要素之间的关系，分析与灾难事故有关的缘由。这些缘由，可能是其他一些缘由的结果，称为中间缘由大事〔或中间大事〕，连续往下分析，直到找出不能进一步往下分析的缘由为止，这些缘由称为根本缘由大事〔或根本大事〕。图中各因果关系用不同的规律门连接起来，由此得到的图形象一棵倒置的树。事故树分析的目的识别导致事故的根本大事与人为失误的组合，供给设法避开或削减导致事故根本缘由的线索，从而降低事故发生可能性对导致灾难事故的各种因素及规律关系能够作出全面、简捷和形象的描述便于查明系统内固有或潜在危急因素，为设计、施工和治理供给科学的依据可使有关人员、作业人员全面了解和把握各项防范灾难的要点事故树分析步骤1、生疏分析系统——首先要具体了解所要分析的对象，包括工艺流程、设备构造、操作条件、环境状况及掌握系统和安全装置等。同时还可广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面，不仅要把握本单位的事故状况，还要了解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容，供编事故树时进展危急因素分析。2、确定分析对象系统和要分析的对象大事〔顶上大事〕——通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上大事〔何时、何地、何类〕；明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。生疏系统并收集相关资料〔工艺、设备、操作、环境、事故等方面的状况和资料〕。3、确定分析的边界——在分析之前要明确分析的范围和边界，系统内包含哪些内容。特殊是化工、石油化工生产过程都是连续化、大型化，各工序、设备之间相互连接，如不划定界限，得到的事故树会很浩大。4、确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。5、调查缘由大事——顶上大事确定之后，就要分析与之有关的各种缘由大事，也就是找出系统的全部潜在危急因素的薄弱环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为过失以及环境因素。凡与事故有关的缘由都找出来，作为大事树的缘由大事。缘由大事定义也要准确，简洁扼要说明故障类型及发生条件，不能模糊不清。6、确定不予考虑的大事——与事故有关的缘由各种各样，但有些缘由根本不行能发生或发生气会很少，如导线故障、雷电、飓风、龙卷风等，编事故树时一般不予考虑，但要事先说明。7、确定分析的深度——在分析缘由大事时，要分析到哪一层为止，需事先确定。分析得太浅，可能发生遗漏；分析得太深，则事故树就会过于浩大繁琐。具体深度应视分析对象而定。8、

编制事故树——从顶上大事起，一级一级往下找出全部缘由大事直到最根本的大事为止，按其规律关系画出事故树。每个顶上大事对应一株事故树。9、定性分析——按事故树构造进展简化，求出最小割集和最小径集，确定各根本大事的构造重要度。10、定量分析——找出各根本大事的发生概率，计算出顶上大事的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。11、结论——当事故发生概率超过预定目标值时，从最小割集着手争论降低事故发生概率的全部可能方案，利用最小径集找出消退事故的最正确方案；通过重要度〔重要系数〕分析确定实行对策措施的重点和先后挨次；从而得出分析、评价的结论。故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析，又名失效模式与影响分析〔FailureModesandEffectsAnalysis，FMEA〕分析设备故障〔或操作不当〕发生的方式，简称为失效模式，以及这些失效模式对工艺过程导致的结果。为失效模式的分析人员供给了一种依据，依据失效模式及影响〔后果〕打算需对哪些地方进展修改以提高系统的设计。在FMEA过程中，分析人员只分析设备故障及其后果；他们很少分析系统正常操作状况下可能消失的破坏或损害状况。故障类型和影响分析步骤１确定分析问题，包括：①确定适宜的分析水平；②确定分析的边界条件。具体确定分析问题是完整和有效的FMEA所必需的。２完成分析；３编制分析结果文件变更分析方法为了完成事故调查，查找缘由，调查人员必需查找与标准、标准相背离的东西。分析步骤：１、确定问题，即发生什么２、相关标准、标准确实立３、辨明发生什么变更、变更地点、变更时间、变更程度４、影响变更的因素５、辨明变更的特点、特征和具体状况６、对发生变更可能缘由作一具体的列表７、选择最可能的变更缘由８、找出相关变更带来的危急因素的防范措施第三章安全生产事故调查的缘由分析根本要求：检验应考人员对事故调查取证有关规定的生疏程度；检验应考人员对事故缘由分析有关规定的把握程度；考试内容：第一节事故调查取证

一、生疏事故调查取证一般原则；

二、把握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。

其次节事故的缘由分析

一、把握事故直接缘由、间接缘由的分析方法；

二、把握事故的致因理论。事故调查的取证事故现场处理事故有关物证的收集事故事实材料收集事故人证材料收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制事故缘由分析时通常明确的内容事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的在什么时候首先留意到不正常的状态不正常状态是如何发生的事故为什么会发生大事发生的可能挨次以及可能的缘由〔直接缘由、间接缘由〕分析可选择的大事发生挨次事故缘由分析的根本步骤整理和阅读调查材料分析损害方式〔受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、损害方式、担忧全状态、担忧全行为〕确定事故的直接缘由：主要考虑能量源和危急物质确定事故的间接缘由：主要考虑人的担忧全行为和物的担忧全状态物的担忧全状态〔机械、物质、环境〕防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷〔无防护、防护不当〕设备、设施、工具、附件有缺陷〔设计不当、构造不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；修理、调整不良〕个人防护用品用具等缺少或有缺陷生产〔施工〕场地环境不良人的担忧全行为操作错误，无视安全、无视警告造成安全装置失效使用担忧全设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危急场所攀、坐担忧全位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散留意力行为担忧全装束对易燃、易爆等危急物品处理错误事故间接缘由分析技术和设计上有缺陷教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术学问劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力其他事故致因理论事故频发倾向论〔事故频发倾向、事故患病倾向〕事故因果连续论〔海因里希事故因果连锁论、博德的事故因果连锁、亚当斯的事故因果连锁、北川彻三的事故因果连锁、事故统计分析因果连锁模型〕能量意外释放论事故频发倾向论事故频发倾向：个别人简洁发生事故的、稳定的、个人的内在倾向事故频发倾向者是工业事故发生的主要缘由事故患病倾向：某些人员在某些生产作业条件下简洁发生事故的倾向。事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与工人的工作阅历、娴熟程度有关事故患病倾向是事故频发倾向理论的修正海里因希事故因果连锁〔１〕海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素：〔1〕遗传及社会环境。可能造成鲁莽、固执、贪欲及其它性格上的缺点的遗传因素，阻碍教育、助长性格上的缺点进展的社会环境，是造成性格上的缺点的缘由。〔2〕人的缺点。鲁莽、过激、神经质、急躁、轻率、缺乏安全操作学问等先天或后天的缺点，是产生担忧全行动或造成物的危急状态的直接缘由。〔3〕人的担忧全行为为或物的担忧全状态。诸如在起重机的吊荷不停留、不发信号就启动机器，工作时间打闹或撤除安全防护装置等担忧全行为，没有防护齿轮、扶手，照明不良等机械、物的担忧全状态，是事故的直接缘由。〔4〕事故。这里把事故定义为，由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到损害或能受到损害的，出乎意料之外的，失去掌握的大事。〔5〕损害。直接由于事故而产生的人中损害。海里因希事故因果连锁〔２〕海里因希事故因果连锁〔３〕海因里希的因果连锁关系。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种因果连锁关系，得到图那样的骨牌系列。多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反响，其余的几颗骨牌相继被碰倒。假设移去中间一颗骨牌，则系列被中断，连锁被破坏。企业安全工作的中心，就是防止入的担忧全行为，消陈机械的或物质的担忧全状态，中断事故连锁的进程而避开事故的发生。海因里希事故因果连锁理论强调了消退担忧全行为和担忧全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多少年来始终得到宽阔安全工作者的赞同。但是，把担忧全行为和担忧全状态的发生完全归因于工人的缺点，暴露了该理论的局限性。博德的因果连锁〔１〕博德的因果连锁〔２〕1.掌握缺乏——治理。事故连锁中一个最重要的因素是安全治理。安全治理人员应当充分理解，他们的工作要遵循专业治理的理论和原则。因此，安全治理人员应懂得治理的根本理论和原则。掌握是治理机能(打算，组织、指导、协调及掌握)中的一种机能。安全治理中的掌握是指损失掌握，包括对人的担忧全行为，物的担忧全状态的掌握。它是安全治理工作的核心。2.根本缘由——起源论。治理系统是随着生产的进展而不断完善的，十全十美的治理系统并不存在。出于治理的缺欠，使得导致事故的根本缘由消失。这里，既包括个人缘由，也包括与工作有关的缘由。个人缘由包括缺乏学问或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的缘由，包括操作规程不适宜，设备、材料不合格，通常的磨损及特别的使用方法等。只有找出这些根本缘由才能有效地掌握事故的发生。博德的因果连锁〔３〕3.直接缘由——征兆。担忧全行为或担忧全状态是事故的直接缘由。这始终是最重要的，必需加以追究的缘由。但是，直接缘由只不过是象根本缘由那样的深层缘由的征兆，一种外表的现象。在实际工作中，假设只抓住了作为