睡眠障碍及其相关疾病诊疗规范2023版

睡眠障碍及其相关疾病诊疗规范2023版睡眠是一个主动过程。正常人每晚经历4~6个睡眠周期。每个睡眠周期由非快眼动睡眠(non-rapideyemovementsleep，NREM)和快眼动睡眠(rapideyemovementsleep，REM)组成。入睡后，睡眠由浅到深先后经历NREM的N1期，N2和N3期，随后是REM期睡眠，由此构成一个睡眠循环。每一睡眠周期约为60-90分钟。睡眠疾病种类很多，主要叙述下列几种。一、失眠症失眠症(insomnia)是常见的睡眠障碍。失眠表现为睡眠时间不足和/或质量不佳，如入睡困难、睡眠维持困难或早醒。次日患者感到体力恢复不佳，影响白天的社会活动，甚至有焦虑、抑郁或情绪激惹。严重者有心率呼吸加快、体温增高、周围血管收缩等自主神经症状。我国失眠症的患病率为15%，失眠症状终身患病率高达43%。随着年龄的增长，失眠的患病率呈上升趋势。【病因】2014年的第3版国际睡眠疾病分类标准(ICSD-3)将失眠症分为：慢性失眠、短期失眠和其他类失眠(表23-2-2-1)o表23-2-2-1ICSD-3对失眠症的分类及诊断标准分类 诊断标准慢性失眠症(M3次/周，持续M3个月)患者或看护者诉说以下至少一条症状：①入睡困难；②睡眠维持困难；③早醒；④就寝时间抵触上床；⑤(儿童)没有父母陪伴难以入睡患者或看护者诉说以下至少一条日间症状：①疲惫/虚弱；②注意力/记忆力损害；③社会、家庭或职业功能受损；④情绪问题；⑤日间困倦；⑥行为问题(如；多动、冲动或攻击行为)；⑦精力不足；⑧容易出错；⑨对睡眠不满或过度关注3-这些夜间和日间症状无法用睡眠时间不足、环境不良来解释4.上述症状不能用其他睡眠障碍来解释短期失眠症(23次/周，持续＜3个月)其他失眠症 此诊断是指有明显的睡眠时间/质量问题，但达不到慢性失眠和短期失眠全部诊断标准的情况，是一个过渡性的诊断。【临床表现】失眠症的症状由夜间和日间症状两部分组成，并且日间症状是诊断的重要组成部分。仅有睡眠时间缩短，而无日间不适者属于短睡眠者，不属于失眠症。失眠的夜间症状：①入睡潜伏期延长：入睡时间M30分钟；②醒转次数增多，再次入睡困难并造成困扰；③清晨醒转过早：比预期醒来时间提前30分钟以上，造成总睡眠时间不足；④睡眠质量下降，反复醒转，或者因多梦造成疲惫和体力无修复感。需要注意的是，每个个体对睡眠时长的需求是不同的，不同年龄段、甚至一年的不同季节，身体对睡眠时间的需求也有变化。不能仅因睡眠时间缩短而诊断为失眠症，必须有相应的日间症状出现，才考虑失眠症的诊断。失眠的日间症状：①失眠者日间常感到疲惫乏力、兴趣缺乏、记忆力减退、情绪不稳，患者因此工作效率下降、容易出错；②偶有诉说日间困倦，但尝试午睡常不能睡着；③长期失眠症的患者还可能出现心率、呼吸加快，基础体温升高等交感神经兴奋症状。上述夜间和日间症状反复发生，每周超过3次，持续时间以3个月为界，人为地区分为短期失眠症和慢性失眠症。【诊断】同时出现失眠的夜间和日间症状，并且发生的频度和持续时间达到诊断标准者，可以给予失眠症的诊断。在某些情况下，如突发严重失眠2天即来就诊，出现的次数达不到每周3次，此时可以诊断为其他失眠症。待随后病情变化符合标准后，再修改诊断分类。【治疗】失眠症必须综合治疗。应辅导患者修正不利于睡眠的行为模式及认知结构，去除病因。目前国际、国内各项治疗指南中，均将失眠的认知行为治疗(CBT-I)列为首选。药物方面，可选用非苯二氮罩类药物，如座毗坦5-10mg睡前、佐匹克隆7.5mg睡前，右佐匹克隆l~3mg睡前服用。苯二氮罩类药物中，艾司哩仑、替马西泮、氟西泮等可以选用，但因较多不良反应，不作为一线用药。另外，有镇静作用的抗抑郁药物，如曲哩酮、米氮平和氟伏沙明等也可选择性使用。新型药物，如食欲素受体拮抗剂苏沃雷生等也有一定疗效。治疗应个体化、按需治疗、小剂量给药为宜。症状改善后应逐渐减量，直至停药。突然终止药物治疗，易引发失眠反弹。二、发作性睡病发作性睡病(narcolepsy)以日间难以克制的思睡、情绪诱发的猝倒、睡瘫、入睡或醒转期幻觉为主要特征。起病年龄有两个髙峰：15岁为第一个高峰，男性比例高，35岁为第二个起病高峰，女性比例增加。各国患病率在0.02%~0.18%。【病因】特发性病因不明，通常认为是环境与遗传因素相互作用引起，造成下丘脑分泌素［hypocretin，Hcrt又称食欲素(orexin)］不足或者缺如，后者具有促醒作用和稳定REM/NREM睡眠转换的作用。2-继发性间脑、下丘脑、三脑室周围肿瘤、外伤和炎症等。【临床表现1青少年和年轻人多发。男性略多于女性。日间难以克制的思睡是其核心症状，患者会不分环境、场合睡着，如在进餐时、工作中、甚至驾驶时。通常每次入睡持续时间10-30分钟，可自然醒转，容易有梦境出现，有时患者难以区分梦境与现实。醒后困倦感减轻，但清醒难以维持，数小时后再次出现困倦入睡。上述情况在安静状态下、闷热环境中更加明显。思睡症状起病初期逐渐加重，然后趋于稳定，持续终身，极少自行缓解。猝倒(cataplexy)：65%-70%的发作性睡病患者有猝倒症状，即在情绪诱发下出现瞬间肌肉无力，表现为面肌瞬间下沉感、头向前冲、手臂下坠、手中物品脱落、膝盖屈曲、身体摇晃，仅少数患者会因全身无力而倒地。诱导发作的情绪主要为正面情绪，如：惊喜、大笑，少数可由盛怒、大哭引起。发作中意识清晰，腱反射消失、H反射消失，少数患者瞳孔反射也消失。发作数秒后自然恢复。临床上根据是否有猝倒发作，将发作性睡病分为1型(伴猝倒型)和2型(不伴猝倒型)。更确切的分型需要脑脊液Hcrt测定。【诊断】典型者诊断不难。整夜多导睡眠监测加多次睡眠潜伏期测试是诊断发作性睡病的主要手段。入睡15min内出现REM睡眠，称睡眠始发REM睡眠(sleep-onsetrapideyemovementperiods，SOREM)现象阳性，是发作性睡病的特征表现。整夜睡眠时间、各睡眠期所占比例没有影响，但睡眠连续性有所降低。日间5次小睡平均入睡潜伏期W8分钟，SOREMPsM2次(包括夜间出现的SOREMP)即可确立诊断。脑脊液中放免法测定Hcrt的水平低于110P&/ml(或W正常人1/3)有分类诊断意义，降低者为1型，未降低者为2型。某些患者临床上无猝倒症状，但脑脊液Hcrt水平降低，则应诊断为1型。【治疗】保持规律的生活作息及充分的夜间睡眠。避免倒班工作。无论是否用药，应鼓励患者日间安排小睡，缓解困倦，避免事故。药物可选：莫达非尼100~400mg/d分早、中2次。哌甲酯缓释片18~54mg/d，分次服用。对于猝倒症状，可选用文拉法辛75~150mg/d清晨睡前服用。三、不宁腿综合征不宁腿综合征(resdesslegssyndrome，RLS)是感觉运动性神经系统疾病，以夜间安静状态下出现双下肢深部难以描述的不适感，有活动下肢的欲望为主要表现。少数患者可以出现于上肢、肩部、下腹部等不典型部位。欧美国家的患病率5%~10%。【病因】原发性有家族聚集性，研究证实与BTBD9、MEISI、MAP2K5/LBXCOR和PTPRB基因变异有关。继发性缺铁性贫血、多次孕产史、大量出血史可致铁储备不足，血清铁蛋白降低。肾功能不全患者、血透患者、帕金森病，以及使用某些抗抑郁药物、抗组胺药物、多巴胺受体拮抗剂的患者易发生继发性RLSo【临床表现】发病年龄跨度大，儿童到老年均可发病。以40岁以上的中老年人多见。女性多于男性。晚上静卧入睡时或长时间下肢放松休息时出现症状。双侧小腿深部不适常见，也累及足踝和膝部。腿内虫走、酸、胀痛等难以形容的感觉，有反复活动下肢的欲望。后期可以累及上肢，并在日间久坐后出现症状。活动受累肢体可快速缓解症状，静止后不适感复现。患者因此辗转起卧，影响入睡。原发患者无神经系统异常体征。SPECT检查可发现i23I-IBZM纹状体多巴胺D2受体结合率降低。【诊断与鉴别诊断】诊断标准的主要依据：因腿部不适引起的活动下肢的强烈愿望，并符合：①在安静状态下出现或加重；②可在活动后部分或者完全缓解；③症状主要出现在傍晚或夜间，即使日间有症状，日间症状轻于夜间。患者因此出现睡眠、情绪和社会功能障碍。应注意