肝棘球蚴疾病自体肝移植术后护理规范（征求意见稿）

肝棘球蚴疾病自体肝移植术后护理规范本文件规定了肝棘球蚴疾病自体肝移植术后的基本要求、评估、护理操作要点。本文件适用于已开展肝棘球蚴疾病自体肝移植术的各级各类医疗机构的注册护士。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T311—2023医院隔离技术标准WS/T313医务人员手卫生规范3术语、定义及缩略语3.1术语和定义下列术语与定义适用于本文件。3.1.1肝棘球蚴疾病echinococcosisoftheliver又称为包虫病，主要包括囊型和泡型两种类型，是流行于全球农牧地区常见的人畜共患寄生虫疾病。3.1.2自体肝移植手术liverautotransplantation即体外肝切除+自体剩余肝脏移植，是对患者因外科常规技术不能切除的病变部分进行切除，将剩余肝脏进行修整之后，再植入原来肝部位。3.2缩略语下列缩略语适用于本文件。VTE——静脉血栓栓塞（venousthromboembolism）HAE——肝泡型棘球蚴病(hepaticalveolarechinococcosis)4基本要求4.1护理操作前后手卫生应遵守WS/T313的规定。4.2对肝棘球蚴疾病术后的患者，应按照WS/T311-2023中的规定进行消毒隔离和自我防护。34.3应建立医师、护士、营养师、心理医生等组成的多学科团队共同管理患者。4.4应根据术后护理诊断拟定护理目标、落实护理措施。5评估5.1应对患者术后的意识障碍程度予以格拉斯哥昏迷评分；5.2应评估患者术后生命体征、血氧饱和度、配合程度等；5.3应对患者予以护理高风险评估（包括但不限于压力性损伤、跌倒、VTE、非计划拔管）；5.4应在术后每天进行伤口评估，及时发现伤口及周围皮肤并发症并予以处理。6护理要点6.1体位与活动6.1.1麻醉清醒术后第1天，使用呼吸机辅助呼吸，取左侧卧位。6.1.2麻醉清醒术后第2天取半坐卧位为主（床头抬高45°),逐步增加床上运动（主动、被动），如四肢活动训练，呼吸功能锻炼等。6.1.3建议术后第3天以若无特殊可搀扶下床室内缓行。6.1.4术后1周变换体位动作宜轻柔缓慢，侧卧角度宜≤30°。6.2生命体征监测6.2.1体温：术后早期使用体腔体温探头持续监测体温，根据体温变化采取适当措施维持患者体温在正常范围；稳定后改为每小时观察记录一次。6.2.2心率及脉率：持续心电监护监测心率及脉率，15～30分钟记录一次，稳定后改为每小时观察记录一次。6.2.3呼吸监测术后气管插管呼吸机辅助呼吸24～48小时，密切观察呼吸频率、潮气量、气道压力及氧浓度，并监测动脉血气分析指标，保持呼吸道通畅，维持气道湿化，及时吸痰。应掌握脱机指标，患者神志清醒、咳嗽有力、血流动力学稳定、神经肌肉反射及动脉血气分析的各项指标正常后，可考虑脱机并拔管。拔管后给予面罩吸氧或鼻导管吸氧，鼓励深呼吸、有效咳嗽，协助叩背、排痰、早期活动，防止发生呼吸道并发症。6.2.4血压监测术后早期采用有创动脉血压动态监测血压，稳定后采用无创血压监测。6.3血流动力学监测术后持续、动态监测患者心率、脉率、血氧饱和度、血压（有创、无创血压）、中心静脉压、肺毛细血管楔压；15～30分钟记录一次，稳定后改为每小时观察记录一次。6.4肝功能监测观察患者意识、凝血功能、胆汁及肝功能的各项生化指标，了解移植肝的功能状况；术后早期每日检查肝肾功能、凝血四项及血常规，以后视肝功能恢复情况复查。6.5多模式镇痛护理6.5.1根据疼痛评分给予相应镇痛护理措施,同时根据静脉、肌肉注射以及口服等不同给药方法,分别于用药后15min、30min及60min后再次评估患者疼痛情况。6.5.2选择有效的沟通方式做好心理辅导,消除恐惧心理,取得患者的积极配合。6.5.3对患者进行针对性、系统化的宣教,内容包括术式、疼痛数字等级评估表的相关知识以及术后疼痛处理方法等。6.5.4指导患者书写疼痛日记,做好疼痛记录。6.5.5指导患者掌握疼痛分级标准,并能够根据评分等级寻求疼痛缓解方式以及选择相应活动方式。6.6管道护理6.6.1管道评估根据管道的类型及患者的一般情况规范评估管道风险，并予以针对性护理方案。6.6.2管道管理保持管道标识清晰，引流通畅；避免出现出现反折、扭曲等情况。6.6.3管道固定管道固定前可使用酒精将油脂清除,待酒精风干后,再将敷贴或胶布平整地无张力贴合，避免敷贴或胶布卷边或有空隙。6.6.4管道拔出每日评估留置管道的必要性，严格把握拔管指针，尽早拔出各类引流管、胃管、尿管、中心静脉导6.7并发症的预防及护理6.7.1出血腹腔内出血是肝脏术后常见并发症，多于术后48小时内出现，术后需密切监测患者的凝血功能、血压、血红蛋白及引流管引流情况，若引流液持续为血性液体，应及时通知医生积极处理。6.7.2肺部感染指导病人进行呼吸功能锻炼，练习腹式呼吸、缩唇呼吸、深呼吸及有效咳嗽咳痰，注意口腔卫生;5指导患者使用呼吸训练器、深呼吸进行肺部功能锻炼增强患者肺部通气能力，通过药物雾化祛痰以及抑酸等对症处理措施、鼓励患者自主排痰，必要时配合震动排痰，有效控制肺部感染，维持正常肺部血氧供应;抗感染期间动态监测白细胞、纤维蛋白原、白蛋白等指标水平。6.7.3VTE管理应根据患者VTE预防与管理评价标准正确预防VTE的发生，悬挂警示标识，有宣传教育，物理干预等预防措施且家属认知达到100%。6.8伤口护理腹部切口无菌纱布覆盖，腹带加压固定；观察敷料有无渗血、渗液，若有应及时通知医生予以换药；协助病人翻身及指导有效咳嗽的同时，注意双手对腹部切口进行加压保护，防止切口裂开。6.9营养支持合理选择营养素及营养供给量，术后早期（24h～48h）开始肠内营养，术后常规放置鼻空肠营养管，术后第2天开始经鼻空肠营养管注入温开水（30～50）mL/次5～6）次／天。术后第3天起给予肠内营养并辅助静脉营养，早期为减轻移植肝的负担，营养液以支链氨基酸和中长链脂肪为主，遵循由少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。逐渐过渡到半流、软食，选择低脂、低钠、清淡、易消化、富含维生素和钾的饮食;术后第2天常规予以甲氧氯普胺10mg每隔8h静脉注射以促进胃肠道蠕动，保护胃肠道功能。6.10健康教育术后予以积极心理护理以增强病人战胜疾病的信心；出院后规范服用阿苯达唑、护肝药等、注意保暖防感冒；建立包虫病个案管理，定期复查、定期随访。（资料性）自体肝移植术后可能发生的意外情况及护理措A.1自体肝移植术后可能发生的意外情况及护理措施，见表A.1。术后可能发生的意外情况主要表现护理措施1、腹腔出血①腹部持续疼痛且难以忍受②引流管引出大量鲜红色血性液体③心率增快④血压下降⑤血红蛋白水平持续下降①保证有效输液通畅至少建立2条或3条输液通道，最好选择中心静脉导管，以保证能尽快输注血制品的同时能补充足够的液体，以维持有效循环血量②严密监测生命体征每小时监测意识、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，发现异常情况，及时报告医生，及时处理③监测血流动力学指标，严密监测生命体征的同时要监测中心静脉压等，因为明确出血及继续出血诊断、确认补液扩容效果，血流动力学的监测占有重要位置④保持管道通畅妥善固定各条引流管，每班记录长度，保持通畅，防止引流管扭曲、受压、堵塞及脱落，保证有效引流。持续低负压吸引，避免高负压吸引，以免增加腹腔内出血及堵塞引流管⑤观察引流液颜色、性状及量，引流液呈鲜红色，血性引流液增多，持续3h均超100ml，应及时报告医生，及时抽血检验凝血功能，当24h超过1000mL或量持续不减且颜色鲜红，甚至有大块血凝块，血红蛋白持续下降，则应考虑有腹腔内出血的可能⑥观察腹部疼痛的部位、性质及强度，遵医嘱使用镇痛药物72、肺部感染①不同程度咳嗽、咳痰或痰液性状改变，听诊肺部啰音，X线胸片显示新出现的炎性浸润病灶②感染严重者表现为严重咳嗽、呼吸困难，血氧饱和度持续下白细胞计数均有不同程度增高③痰液培养连续2次以上分离到相同的病原菌①动态观察病情变化术后入移植ICU实施24小时重症监护，严密观察病情动态变化，特别是对于术前存在肺部感染风险的患者应重点监控②尽早停用呼吸机肝移植后肺部感染的概率明显升高，术后机械通气时间是导致术后肺部感染发生的最重要因素③口腔护理、加强基础护理特别是口腔护理。应用机械通气的患者24h即有85%的通气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随着痰液进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一④加强环境监测和消毒：每日8h臭每12h紫外线消毒1h保持室内通风、干燥、空气清洁3、移植肝动脉血栓会诱发胆道缺血性并发症如胆道狭窄、胆漏等，所以尽早发现肝动脉血栓和胆漏，并且采取有效护理措施①密切生命体征监测，经皮肝穿刺移植肝门静脉置管溶栓术病人术后继续溶栓,回病房后予卧床休息,嘱病人平卧位或者半坐卧位,监测24h心率、血压、血氧饱和度等生命体征②溶栓药物的护理病人溶栓第1天以尿激酶40U+0.9%氯化钠持续微量泵入门静脉,随后根据凝血情况,动态调整尿激酶的用量。采用无缝隙连续泵入,在无菌操作下现配现用,严格按照医嘱用法用量,定时观察注射泵的运作及泵管连接是否在正常状态,药物输注速度是否正常,以保证溶栓药物在病人体内处于合适的药物浓度及药效③出血的观察及护理密切观察病人的变化,每班检查有无牙龈出血、皮肤黏膜出血点或淤斑淤点、呕血黑便、尿液及引流液颜色变红等情况。评估病人意识、瞳孔的变化,有无出现头痛、头晕、四肢活动异常等情况④血栓溶解的观察与护理术后病人需每日复查腹部超声,隔日复查胸部及上腹CT。每日动态掌握溶栓情况,动态观察病人有无发热、恶心、呕吐及腹痛腹胀等不适情况。卧床溶栓期间,床上活动动作要缓慢,以预防栓子脱落导致肺栓塞,也要适当进行下肢低角度抬腿、勾脚等锻炼,避免下肢静脉血栓形成94、气管插管脱出①气管插管外露长度变长②喉部发声，呼吸机低潮气量或低压报警③呼吸急促、发绀、血氧饱和度持续下降①应立刻通知主管医生，并使用气管扩张器打开气道、进行有效供氧.切忌盲目将套管回插②对于自身呼吸困难的患者可给予呼吸面罩加压给氧.对于无自主呼吸的患者则实施拖人工呼吸后重新插管固定③严密监测患者的生命体征.包括意识、瞳孔、血氧饱和度、心律、脉搏、血压等5、深静脉置管脱出①高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红②部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫，有时该综合征也会引发癫痫③严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡①护理人员必须及时积极处理，对于已经发生的深静脉置管脱出，护理人员应使用无菌棉球以一定的力度按压静脉止血，将深静脉导管缓慢完全拔除，切忌将置管重新送回②将情况告知主管医师，根据患者病情的恢复情况判断是否需要继续置入深静脉管，不需要则止血消毒后以无菌敷贴覆盖创口，适时安抚患者及其家属的情绪6、引流管脱出①引流管脱出可引起发热、腹痛症状②局部粘连、肿胀、疼痛③感染①严密观察穿刺处情况：有无渗液，皮肤有无红肿②密切监测生命体征③行抗炎治疗④保持局部清洁卫生，可使用碘伏进行消毒⑤根据病情决定是否再次置管7、深静脉血栓单侧/双侧下肢肿痛，皮温较健侧升高①卧床休息，患肢抬高20°-30°②观察肢体疼痛、肿胀情况、肢端温度、皮肤颜色、足背动脉搏动，监测腿围并做好记录③遵医嘱给予抗凝治疗④注意肢端保暖，不能对患肢进行按摩、推拿或挤压⑤如出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，立即通知医生8、胆道并发症：吻合口狭窄、胆漏及缺血性改变①发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐②腹膜刺激征③黄疸、合并胆管炎（高热、右上腹疼痛）④胆道狭窄⑤引流管引出胆汁①早期需要禁食，持续胃肠减压，同时生长抑素微泵注入②给予半卧位或右侧卧位，使胆汁积聚膈下的情况得到防止，避免剧烈运动，协助患者定期翻身③做好基础护理及生活护理，保持床单元整洁，一旦污染及时更换④妥善固定各管道并保持通畅⑤安置PTCD管，胆肠吻合，胆道支架置入9、肝功能衰竭①黄疸②消化道症状：恶心、呕吐③凝血功能障碍④肝性脑病⑤腹水①绝对卧床休息，减少体力消耗②给予高糖、低脂、丰富纤维素、适量蛋白质、易消化饮食③腹水患者限制钠盐摄入④严格消毒隔离，防止交叉感染⑤遵医嘱用药：护肝、抗病毒、降血氨、止血，调节水电解质平衡，观察药物副作用10、伤口裂开①皮肤裂伤出血、伤口有活动性②疼痛③肠外露①遵医嘱尽早实行清创缝合术，清创时应尽量保存完好的皮肤，争取一期缝合②如伤口感染，需引流及更换敷料③深部裂伤应遵医嘱预防性应用抗生素11、腹腔感染①发热、腹痛、肛门停止排气排便、腹部压痛、反跳痛及肌紧张①采用负压封闭引流(VSD)技术，控制伤口感染。整个过程注意将引流等对腹腔感染的诊断有重要意义②引流管引出脓性液体③腹部CT提示腹腔脓肿形成④实验室检查结果常见白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白(C-reactiveprotein，CR）及降钙素(procalcitonin，PCT)增高等管始终保持在伤口下方，避免引流管管内的液体反流到VSD材料内造成逆行感染，更换后再次检查装置的连接是否完好、是否正常运转。同时记录如好创面VSD引流液的量、性状及颜色。每4h观察创面周边皮肤是否出现皮下出血、水泡，询问患者有无局部疼痛等不适，应及时查看VSD密闭性及吸引压力。期间患患者对VSD吸引耐受，引流通畅，无明显不适，无发热②充分评估伤口，规范引流管护理，每小时关注左、右肝下引流管引流液体的颜包、性质和量，使用量杯准确计量。每2h挤压引流管1次，保证管道通畅并妥善固定，避免扭曲、脱落、受压。每天规范更换左、右肝下引流瓶，按要求做好引流液标本留取，严格无菌操作③控制腹腔压力，保障肝脏血流灌注及器官功能，减轻腹胀，降低腹内压，每4h监测患者有无发热，每日腹部查体有无压痛、反跳痛及腹肌紧张的表现，监测腹围每日2次，制作折线图观察腹围变化趋势。观察患者有无呃逆、反酸、呕吐或者胃潴留等情况的发生，以及排便、肛门排气及腹胀缓解情况。每小时评估肠鸣音以及肠蠕动情况，轻压患者腹部，观察有无腹胀④优化液体管理，考虑供肝水肿，,术后量出为入，注意控制每日负平通过有创血压、中心静脉压等血流动力学监测手段进行肝脏血流行液体管理，根据医生设置平均动脉压值、CVP目标值对患者液体进行精确管理，严格控制患者补液的速度、每小时补液的量。动态监测乳酸值，每天2-3次,维持乳酸浓度为0.5~1.6mmol/L。根据血气乳酸值判断患者组织灌注情况，适时扩容以保持有效的组织灌流。（2）使用液体管理表格，实现目标化及个性化结合患者心率、血压、中心静脉压、尿量、皮肤肿胀情况，评估该小时入量，对每小时的液体摄入精确测量管理，及时调整补液速度及利尿药物12、血管并发症①肝动脉破裂出血①及时二次手术治疗：术后密切观②门静脉血栓及狭窄③肝静脉回流障碍察生命体征，各管道出血的性质及量②介入支架治疗13、术后疼痛①切口疼痛②腹腔疼痛③肩背部疼痛以上疼痛均为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛在麻醉师及医师指导下尊医嘱行多模式镇痛表A.1自体肝移植术后可能发生的意外情况及护理措施（资料性）HAE自体肝移植术后床旁交接流程图表B.1患者术后应由麻醉师和手术室医护人员一起送回ICU或病房，与ICU或病房医护人员进行床旁交接。B.2HAE字体肝移植术后床旁交接流程，见表B.1。床旁交接三方交接并签字麻醉师手术室医护人员病房医务人员交接内容麻醉方式、手术方式、手术名称、手术部位术中情况用药生命体征皮肤情况手术时长物品交接病历用物患者病情意识伤口敷料生命体征术后注意事项患者治疗管道护理心理护理表B.1HAE自体肝移植术后床旁交接流程（资料性）HAE自体肝移植术后护理评估流程图表系统收集患者术后资料进行充分的护理评估，见表C.1。评估高风险评估跌倒压力性损伤VTE非计划性拔管病情评估格拉斯哥昏迷评分生命体征血氧饱和度伤口引流液疼痛肝肾功能凝血功能表C.1HAE自体肝移植术后护理评估（资料性）HAE自体肝移植术后护理要点流程图表HAE自体肝移植患者术后护理过程中需要关注的重要方面和具体操作流程,见表D.1。护理要点体位与活动术后第1天平卧位（麻醉未清醒）左侧位（麻醉清醒后）术后2天半卧位主动运动四肢活动踝泵运动呼吸功能锻炼被动运动术后第3天挽扶下床室内缓行换体位动作缓慢侧卧角度宜≤30℃生命体征监测体温心率及脉率血压早期采取有创血压监测后期采用无创血压血液动力学监测中心静脉压肺毛细管楔压肝功能监测多模式镇痛根据疼痛评分予相应镇痛静脉肌肉沟通个性化管道护理评估管理拨管并发症预防及护理肺部感染VET伤口护理营养支持健康教育表D.1HAE自体肝移植术后护理要点参考文献[1]马健，何力宏，王凌云，等．肝移植术后自发性肝破裂出血1例报告［J］．临床肝胆病杂志，2022，38(4):891－893.[2]何丽仪,高明榕,王越秀.原位肝移植术后腹腔大出血的监护[J].全科护理,2014,12(12):1115-1117.[3]吴小霞,严谨,王芳等.背驼式肝移植术后并发肺部感染的护理干预措施[J].现代生物医学进展,2012,12(33):6509-6511.DOI:10.13241/ki.pmb.2012.33.012.[4]梁翠萍,刘华,李玉等.同种原位肝移植术后早期并发症的观察及护理[J].实用护理杂志,2001(03):20-21.[5]冯凯,刘文浩,黄湘荣等.肝移植术后早期急性肝动脉血栓介入治疗的临床应用[J].罕少疾病杂志,2023,30(05):54-56.[6]王丽,李小妹,张玉琳等.肝移植术后并发肝动脉血栓与胆漏患者的护理体会[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(13):160-162.DOI:10.16458/ki.1007-0893.2016.13.080.[7]李满宜,马玲,何海忠.1例肝移植术后皮经肝穿刺移植肝门静脉置管溶栓的护理[J].循证护理,2021,7(13):1839-1840.[8]吴江萍,龚二秀,黄秀莲.48例患者管道脱出原因分析与护理应对策略[J].大家健康(学术版),2013,7(24):277-278.[9]黄观妹,齐申婷,傅惠荧等.1例原位肝移植术后延期关腹患者的护理[J].医药高职教育与现代护理,2023,6(06):516-518+525.[10]沈鸣雁,鲁剑芳,金亚仙等.1例肝移植术后门静脉血栓形成继发肝衰竭患者的护理[J].中华护理杂志,2020,55(12):1855-1858.[11]张洪涛,李霄,陶开山.中国肝移植免疫抑制治疗与排斥反应诊疗规范(2019版)[J].中华移植杂志(电子版),2019,13(04):262-268.[12]刘莹,崔亚娟,李京等.一例多囊肝患者行肝移植术后并发呼吸衰竭及移植肝功能不全的护理[J].军事护理,2023,40(02):110-112.[13]陈虹,范铁艳,蒲朝煜.肝移植术后少、罕见疾病所致肝功能异常的诊治[J].实用器官移植电子杂志,2023,11(01):50.[14]WenH,VuittonL,TuxunT,etal.Echinococcosis:Advancesinthe21stCentury.ClinicalMicrobiolRev,2019,32(2):e00075-18.[15]中国医师协会外科医师分会包虫病外科专业委员会.肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2015版).中