护士资格考试外科护理学考点解析五

【考点41】移植的排斥反应及分类和排斥反应的防治

1.排斥反应及分类排斥反应是受者体内对移植物抗原的特异性免疫反应。

（1）急性排斥反应：在移植术后1〜2周出现，表现为发热、局部炎症反应，移植器官功

能减弱或丧失。

（2）超急性排斥反应：在移植术后24h内或更短时间发生。一旦发生，移植即告失败。

这种排斥反应经严格的组织配型是可以预防的。

（3）慢性排斥反应：在移植后数年内发生的。移植器官的功能逐渐减退，有发热和炎症

反应。

2.排斥反应的防治排斥反应的发生是由于供体和受体细胞膜上的抗原不同，若受体和

供体两者的HLA抗原完全相同，就不会产生排斥反应。故移植前应进行组织配型检查。由于

组织类型完全相同很难找到，因此采用免疫抑制的方法推迟排斥反应的发生。从而延长移植

物的存活。主要方法是使用免疫抑制药物。有效的免疫抑制药物有硫哇喋吟、肾上腺皮质激

素、抗淋巴细胞球蛋白、环磷酰胺、环抱素（环抱菌素A）、FK506等。

【考点42】甲状腺常用辅助检查

1.基础代谢率（BMR）测定指人体在清醒、空腹、安静和无外界环境影响卜的能量消耗

率。可用来了解甲状腺的功能状态，估算公式为：基础代谢率（％）=（脉率+脉压此

公式不适用于心律失常者。±10%为正常；增高至+20%〜30%为轻度甲状腺功能亢进，

+30%〜60%为中度甲状腺功能亢进，+60%以上为重度甲状腺功能亢进。

2.甲状腺摄“'1率测定一定时间内摄碘量增加，且吸碘高峰提前，都提示有甲状腺功

能亢进。

3.血清甲状腺激素（T3、T4）测定甲状腺功能测定中最基本的试验，甲状腺功能亢进时

T3升高较T4明显。

4.⑶I或网Tc扫描比较甲状腺结节与周围正常组织的放射性密度，了解结节性质。

5.颈部X线吞侬透视或摄片了解气管和食管有无受压。

6.B超。

7.穿刺细胞学检查可做病理学检查，明确肿块性质。

【考点43】甲状晾功能亢进护理

1.护理评估女性多于男性，以多器官累及和高代谢症状为特点。病人甲状腺肿大，有

时可听到血管杂音，触到震颤；性情急躁，失眠，双手震颤；球后水肿造成眼球突出，但突

眼程度和甲状腺功能亢进严重程度无明显关系；心悸、脉快有力（多在100/min以上，休息

和睡眠时也快）、脉压增大，脉率增快和脉压增大可作为判断病情程度和治疗效果的重要标

志；基础代谢率增高，怕热多汗，食欲亢进但体重减轻；内分泌紊乱。

2.术前护理

（1）生活护理：促进睡眠，补充营养，忌刺激性食物。

（2）药物准备：目的是降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻甲状腺肿大和充血。甲状腺

功能亢进病情较重者先服硫氧呼吸类药物，症状基本控制后改服碘剂。甲状腺功能亢进程度

较轻者，单用碘剂准备。上述药物无效者，可用普蔡洛尔（心得安）和碘剂合用4〜7d脉率可

降至正常水平，再行手术，术前1—2h再口服1次。术前准备成功的指标是：病人情绪稳定,

睡眠好转，体重增加,脉率稳定在90/rain以下，BMRV+20%,同时甲状腺变硬缩小。

碘剂可抑制甲状腺素的释放，并能使腺体缩小变硬，减少充血，利于手术。常用药为复

方碘化钾溶液（卢戈液）。因其可抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，突然停药可使储存于

甲状腺内的甲状腺素大量释放入血，使甲状腺功能亢进症状加重。故碘剂不能单独治疗甲状

腺功能亢进，仅用于术前准备，且一般服用不超过2〜3周。术后应继续服用碘剂，让甲状

腺素慢慢释放。

硫氧嗜咤类药物：可抑制甲状腺素合成，降低基础代谢率。本药能使甲状腺肿大、充血，

因此•定要和碘剂合用于术前准备。该药物突出的不良反应是使白细胞和粒细胞减少。

普奈洛尔(心得安)：禁忌证为心脏束支传导阻滞、支气管哮喘。若病人用药期间心率低

于60/rain,应及时停药。

阿托品：术前禁用，以免引起心动过速。

(3)突眼护理：头部垫高，眼睑闭合不全时戴眼罩和涂抗生素眼膏。

3.术后护理

(1)一般护理：血压平稳后改半卧位，改变体位时保护颈部伤口；保持伤口引流通畅；

术后6h可进温凉流食，第2天进半流食；继续服卢戈液，每日3次，每次15滴开始，逐日

减少1滴，至每次3滴止；术前用普秦洛尔准备者，继续服用4〜7d；床旁备气管切开包和

紧急拆线缝合包。

(2)术后并发相的观察和处理

①呼吸困难和窒息：多见于术后48h内，是术后最严重最危急的并发症。原因是切口内

血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等。表现为进行性呼吸困难。

处理：辨明原因，立即对因对症处理。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等，必要时及时行气管

切开。

②喉返神经损伤：单侧喉返神经损伤出现声音嘶哑，双侧损伤出现失声甚至窒息。

③喉上神经损伤：喉上神经内支损伤，出现饮水呛咳和误咽；喉上神经外支损伤，出现

音调降低。

④甲状旁腺损伤：可有不同程度的手足抽搐。补充钙剂，限高磷饮食。抽搐发作时静脉

缓慢推注10%葡萄糖酸钙。

⑤甲状腺危象：多因术前准备不充分引起。术后12~36h内出现高热(>39℃)、脉速(>120

/min)、烦躁不安、澹妄，可致死。应做好充分的术前准备。术后继续用碘剂。遵医嘱吸氧、

物理降温、静脉输入葡萄糖溶液、给镇静药、静点碘剂、静注肾上腺皮质激素、普蔡洛尔等

药物，心力衰竭者给予强心药。

【考点44】单纯性甲状腺肿

1.病因

(1)缺碘是主要原因，多发生于饮水和食物中碘含量低的地区，故又称“地方性甲状腺

肿”。

(2)甲状腺素需要量增加，如青少年、妊娠期妇女或严重感染者。

(3)甲状腺素合成和分泌障碍。

2.预防高发地区居民食用碘化盐是有效方法，青少年和妊娠期妇女等生理性甲状腺肿

病人应多吃富含碘的食物，如海带、紫菜等。

3.处理以口服碘化物、甲状腺素治疗和饮食调整为主。甲状腺大部分切除术手术指征

为：①有压迫症状；②巨大甲状腺肿影响生活工作；③继发甲状腺功能亢进或疑有恶性变可

能；④胸骨后甲状腺肿。

4.护理

(1)护理评估：多无全身症状，基础代谢率正常，仅有甲状腺肿大。早期甲状腺弥漫性

肿大(弥漫性甲状腺肿)，可随吞咽上下活动，后期逐渐形成大小不等的结节(结节性甲状腺

肿)。少数病人可继发甲状腺功能亢进或恶变。较大的甲状腺可引起压迫症状。评估病人年

龄、月经婚育史、创伤感染史利居住史等。

(2)护理措施：重点指导病人补碘，告诉病人定期复查。围手术期护理参见甲状腺功能

亢进病人护理。

【考点45］急性乳腺炎的护理

急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，多见于产后3〜4周的哺乳期妇女，初产妇更多

见。病因包括乳汁淤积及细菌侵入。

1.临床表现早期乳房红、肿、热、痛，有界限不清的硬块、压痛，同侧腋窝淋巴结肿

大、触痛。可伴寒战高热，白细胞计数增高。晚期形成脓肿，可位于乳晕区、乳房内及乳房

后，局部有波动感，穿刺可抽出脓液。

2.治疗原则

(D一般处理，患侧暂停哺乳，使用吸乳器吸净乳汁，热敷或理疗。

(2)药物：全身使用抗生素。

(3)切开引流：脓肿切开引流，保持引流通畅，加强换药。

(4)其他：出现乳屡需终止泌乳。

3.护理措施

(1)预防：避免乳汁淤积，防止乳头破扳，保持乳头清洁，防止细菌侵入，纠正乳头内

陷。

(2)炎症发生后护理：适当休息，注意个人卫生，给予高热量、高蛋白、高维生素、低

脂肪、易消化饮食，注意水分的补充；用乳罩托起肿大的乳房，可减轻疼痛；消除乳汁淤积;

局部热敷，促进血液循环，利于炎症消散；定时观察生命体征、白细胞计数及分类，注意用

药反应。

【考点46】乳房良性肿瘤

1.乳腺纤维腺瘤较常见，18—25岁为高发年龄。临床表现主要是乳房肿块，好发于

外上象限，多为单发。肿块质坚韧有弹性、有包膜，边界清楚、光滑、活动度大、易推动，

无压痛，也无腋窝淋巴结肿大。应早期手术切除。

2.乳管内乳头状瘤多见于经产妇，40〜50岁居多，75%发生在大乳管近乳头的壶腹

部。主要临床特点为乳头溢液，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。乳房肿块不明显，有时

乳晕区可扪及较小肿块。应尽快手术切除。

3.乳房囊性增生病多见于25~40岁的妇女，是由于内分泌障碍引起的乳腺实质的良性

增生。临床表现是周期性的乳房胀痛、乳房肿块。尚无有效的治疗方法，多数病人发病数月

经1〜2年后常自行缓解。

【考点47］乳腺癌的护理

1.临床分期

(1)一期：肿块〈3cm,无粘连，腋窝无淋巴结转移。

(2)二期：肿块3、5cm,可活动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有可活动散在淋巴结。

(3)三期：肿块＞5cm,与皮肤广泛粘连或有溃疡，与深部筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝

或锁骨下有数个融合成块淋巴结，尚能推动，胸骨旁淋巴结转移。

(4)四期：癌肿广泛扩散，与皮肤或胸肌、胸壁固定，同侧腋窝淋巴结粘连固定，或有

广泛淋巴结转移(锁骨上及对侧腋窝淋巴结)，或远处转移。

2.临床表现

(1)乳房肿块：多见于乳房外上象限，早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、与

周围组织分界不清，不易推动。

(2)皮肤改变：随肿块体枳增大，侵入周围组织可引起乳房外形改变。当癌肿侵及Cooper

韧带会出现“酒窝征”；癌肿侵及乳管，出现乳头内陷：癌细胞堵塞皮下和皮内淋巴管可引

起淋巴水肿，使皮肤出现“橘皮征”。晚期可出现卫星结节、铠甲胸、皮肤溃疡。

(3)腋窝淋巴结肿大：肿大淋巴结质硬，无压痛，后期可与皮肤和深组织粘连。

(4)特殊类型乳癌：炎性乳痫多见于妊娠期或哺乳期年轻妇女。表现为整个乳房肿大发

硬，但无明显局限性肿块。预后极差。乳头湿疹样癌开始乳头刺痒、灼痛，以后出现慢性湿

疹样改变，乳头内陷和破损。预后较好。

3.治疗

(D手术治疗：乳癌根治术(整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切

除)、乳癌扩大根治术(在根治术基础上切除第2〜4肋软骨及肋间肌以及胸廓内动静脉及周

围淋巴组织)、乳癌改良根治术(单纯乳腺切除，同时作腋窝淋巴结清扫，保留胸肌)乳房单

纯切除或部分切除(对晚期或年老体弱不能耐受根治术者适用)。

(2)化疗：化疗可降低术后复发率。要求多疗程联合化疗，常用CMF方案(环磷酰胺、甲

氨蝶吟、氟尿嗑啜)。若白细胞计数＜3X10"/L,延长间隔时间或停药。

(3)放疗：可在术前、术后采用，术前杀灭癌肿周围癌细胞，术后减少扩散及复发，提

高生存率。一般在术后2〜3周，在锁骨上、胸骨旁以及腋窝等区域进行放射。

(4)激素疗法：常用雌激素拮抗药为他莫昔芬(三苯氧胺，TA),不良反应小，术后需连

续用药5年。

4.术后护理

(1)卧位：血压平稳后改半卧位。

(2)严密观察病情：密切观察生命体征、伤口及引流液情况，保持伤口干燥，预防感染。

(3)预防患侧上肢水肿：抬高患侧上肢，以减轻水肿，禁止在患侧测血压、注射或抽血。

(4)伤口护理：妥善固定皮瓣，伤口加压包扎，皮瓣下做持续负压吸引，并保持引流管

通畅。

(5)功能锻炼：术后24h开始腕部活动；3〜5d开始肘部活动；1周后做肩部运动，逐渐

增加活动范围；10〜12d开始全范围关节活动。

定期做乳房自我检查或到医院复查，观察有无复发，5年内避免妊娠。

【考点48】乳腺疾病的健康教育

1.乳房自我检查

(1)站在镜前观察乳房：两手放松下垂放在身体两侧，对比观察两侧乳房的大小形状是

否对称及轮廓有无改变，外形有无变化(皮肤及乳头)，乳头有五分泌物。改换体位，双手撑

腰、上举、稍微侧身，从不同角度观察上述内容。

(2)平卧或侧卧触摸乳房：乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕，手臂置

于头下进行触诊，用示指、中指和环指的指尖在乳房上做环行触摸，再以不同程度(先轻度

后中度然后加强)的压力按摩。

(3)检查乳头及腋下：挤压乳头，注意有无分泌物流出。触摸腋下感觉有无硬结或肿块。

2.术后康复锻炼

(1)术后24h内麻醉清醒后，即可开始协助病人进行手指和腕部的屈曲和伸张运动。

(2)术后3〜5d可开始患肢的功能锻炼，从肘部开始逐步发展到肩部，如鼓励病人用患

侧的手进行日常自理活动，如刷牙、梳头、洗脸等。

(3)术后7d指导病人抬高肩部，做上举运动。

(4)待腋下引流管拔除之后，术后10〜12d可教病人逐渐做上臂的全范围关节运动，包

括手指爬墙运动、画图运动、滑轮运动。

【考点49］腹外疝概述

1.临床类型

(1)易复性疝：当病人站立或腹内压增高时，疝内容物突入疝囊，经平卧或用手推送，

疝内容物很容易回纳。

(2)难复性疝：内容物反复突出，与疝囊发生粘连而不能完全回纳入腹腔，但不引起严

重症状。

(3)嵌顿性疝：疝环较小而腹内压骤然增高时，疝内容物强行扩张而进入疝囊，随后由

于疝环的弹性回缩，阻止疝内容物回纳腹腔。

(4)绞窄性疝：嵌顿性疝未能及时处理，时间较久，发生疝内容物血循环障碍，甚至坏

死者，称为绞窄性疝。

2.治疗原则

(D非手术治疗：婴儿、老年、体弱有病不能耐受手术者可试用非手术疗法。如疝带压

迫法，但长期使用疝带会增加难复性疝和嵌顿性疝的发病率。嵌顿性疝，若嵌顿时间较短，

疝内容物无坏死，可试行手法还纳，复位后应注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现。若还纳失败

或已发生绞窄者，应紧急手术治疗。

(2)手术治疗：一般腹外疝的病人应尽早手术治疗，是最有效的治疗方法。注意手术前

必须先处理腹内压增高因素及糖尿病，以免术后疝复发。常用手术方法有疝囊高位结扎术、

疝修补术(最常用)及疝成形术。

【考点50】常见腹外疝

1.腹股沟疝腹内脏器或组织从腹股沟区的间隙或薄弱处突向体表的疝，可分为腹股沟

斜疝和腹股沟直疝。斜疝是腹内脏器从腹壁下动脉外侧的深环突出，经腹股沟管，再由腹股

沟外环穿出，可进入阴囊，以儿童和青壮年多见，嵌顿机会较多：直疝是腹内脏器从腹壁下

动脉内侧的直疝三角直接由后向前突出，不经过内环，不进入阴囊，多见于老人，极少嵌顿。

腹股沟斜疝与直疝的鉴别见表3-3»

2.股疝腹内脏器经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝。多见于中年经产妇。疝块一般

不大，症状轻微，站立或腹压增加时，在卵圆窝处有半球状肿块。极易发生嵌顿和绞窄。嵌

顿后疝块不能回纳，且有疼痛，常伴急性肠梗阻表现。应及早手术治疗。

3.脐疝腹腔内脏器自脐