机械通气的临床应用课件

機械通氣的臨床應用

機械通氣的目的：①提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正常化。概述呼吸機切換模式

定容型（Volume-limited）

呼吸機按預設的潮氣量送氣容量達預置值時，由吸氣轉呼氣。包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。

定壓型（Pressure-limited）

呼吸機送氣過程中當氣道壓力升高達到預設的壓力水準時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相．

包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水準氣道正壓(BiPAP)，MMV。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。

機械通氣臨床應用機械通氣常用的模式一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設定值全部由呼吸機控制。用於自主呼吸消失或微弱者。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時負壓觸發呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發，預置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發啟動，因此通氣驅動受損或病情不穩定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態不穩定者慎用。

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應性。PEEP主要應用於急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大於1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機會增多。

有報告PEEP用於治療重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得較好的療效。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應用。可用於撤機時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內既有機械通氣又有自主呼吸，共同構成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發啟動，因而是同步的。主要用於撤機。

一般12次／分開始，以後逐漸減少SIMV次數，即減少機械通氣次數，相對增加了自主呼吸次數，減至SIMV4次／分時，患者仍能耐受，其VT不低於350ml，血氣分析基本正常，當可撤機。可與PSV並用於撤機過程。注意如使用不當可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優點為：①無創性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水準正壓通氣，吸氣壓力支持

(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，可攜式可作為家庭治療用；六經鼻(面)罩雙水準氣道正壓通氣(BiPAP)④同步性能好；⑤可用於阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、

COPD恢復期、神經肌肉疾病。對用於急慢性呼衰等方面評價不一。

有4種工作模式：

①持續性正壓通氣(CPAP)；

②自主呼吸通氣(S)；

③自主呼吸及定時模式(S／T)；

④定時模式(T)。

BiPAP效果與患者之適應能力及其實踐以及醫務人員的床旁輔助密切相關。據認為未經訓練者往往需幾小時，甚至數日才能適應高水準壓力支持，反之子急性加重者則較快習慣BiPAP七高頻通氣（HFV）、超高頻通氣(UHFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低於解剖死腔。①高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分

1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，氣源壓力103.4~344.7kPa。③高頻震盪（HFO)震盪頻率300~3000/分（5~50HZ）．八手壓簡易呼吸囊

有學者指出機械通氣是技術加藝術，稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強調只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產生。是反映操作者技術與藝術之水準。

機械通氣的應用和注意事項一適應證

各種原因(中樞神經系統、呼吸中樞、神經肌肉和呼吸系統疾患，心胸外科手術後，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復治療等均為適應證。

二調節各項參數VTl0～15mL／kg壓力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

維持每分鐘通氣量6～10L。一般機械通氣後胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，FiO2以低於0.5為安全。以後，各項參數根據pH、PaCO2和PaO2調節。

使用呼吸機判斷治療有效的依據：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉安靜

(2)患者呼吸與機械通氣同步。

(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。

(4)血氣分析結果逐步好轉。

(5)血壓基本正常。三加強集中治療環境（ICU）

機械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫生、護士、技術員，一個加強集中治療環境（ICU）。醫生、護士、技術人員應經過專門培訓，也可邊工作邊培養。一旦機械通氣開始，大部分工作是護理工作。護理人員的技術水準，護理工作的品質關系到機械通氣治療的成敗。四氣道管理與呼吸康復

機械通氣與正常呼吸迴圈生理不同，且完全相反。儘管科學技術的進步使呼吸機與人之間聯繫更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。因而機械通氣一經開始，就要想到儘快撤機，縮短使用時間，積極創造撤機條件。使用呼吸機猶如訓練運動員，休息與鍛練相結合。控制通氣模式使疲勞的呼吸肌得到充分休息，但長久的控制通氣模式易產生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機。氣道管理與呼吸康復包括：①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前後給與。②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動，預防靜脈血栓形成及關節僵硬，特別是COPD短期不能撤機患者。③撒機後或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵咳嗽，排痰。④處理呼吸機報警。根據血氣分析結果調整參數⑤日常呼吸機接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥氣道管理護士須經常與醫師聯繫討論處理意見⑦進行衛生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強營養注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。五自主呼吸與呼吸機同步當自主呼吸與呼吸機不同步時，應首先檢查以下原因：①管道漏氣抑阻塞，是低壓報警，還是高壓報警。氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。②有無痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，痛疼或體位不適等。④出現代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因後仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。糾正不協調可用下述方法：

1.應用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機並調整參數。此法安全，可反複使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注六併發症及處理

1．與氣管插管、氣管切開有關的併發症

2．低血壓

3．氣壓傷

4．呼吸道感染

5．氧中毒、呼吸機肺

6．上消化道出血

7．營養及代謝異常

8．深部靜脈血栓形成

七呼吸機的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機械通氣時間不長者撤機不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機械通氣時間較長者撤機常較困難。應掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的運用時機，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其儘快由機械通氣過渡到自主呼吸。

撤機時呼吸生理參數：1

呼吸機制方面（1）自主呼吸時VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸時VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸氣負壓）>20cmH2O

２．氣體交換方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5停機過程中如出現下述情況應立即恢復機械

（1）Ｒ>30/min或較原基數增加10/min

（2）VE增加>5L/min

（3）VT<250~300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)