胸部损伤总论

胸部损伤总论昆明医学院第一附属医院胸外科杨林珠目的和要求了解胸伤的伤因谱和特点掌握胸部损伤的分类、病理生理变化、诊断及急救处理原那么。学会肋骨骨折，损伤性血胸、气胸和血心包的发病原因。学会肋骨骨折、损伤性血胸、气胸和血心包的临床表现、诊断要点、急救、治疗原那么和具体方法。以及胸腔水封瓶引流的装置和使用。返回当代胸伤伤因特点社会性1990~，交通事故、工伤事故、治安事件构成胸伤原因的85%返回当代胸伤伤因特点严重性：三高发病率升高高能量致伤多发伤比例高返回当代胸伤伤因特点胸部解剖学

骨骼：肋骨、胸骨和胸椎

软组织：血管、神经和肌肉

纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、神经、胸导管肺胸膜膈肌胸部胸壁胸腔肋骨胸骨正位胸骨柄胸骨体剑突胸骨角侧位胸椎胸椎〔共12块〕肌肉肋间血管、神经肋间动脉前面：来自双侧胸廓内动脉,肋间隙上下各一支。后面：来自锁骨下动脉〔1-2肋〕胸主动脉〔3-12肋〕，走行于肋骨下缘的肋间沟内。肋间静脉前面：进入胸廓内静脉。后面：集合成奇静脉(右)和半奇静脉(左),注入上腔静脉。肋间神经纵隔肺膈肌三个裂口食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走神经通过。主动脉裂孔:第12胸椎水平,主动脉和胸导管通过。下腔静脉裂孔:第8胸椎水平,下腔静脉通过。胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙.左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压.由壁层胸膜和脏层胸膜组成壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌外表脏层胸膜：覆盖于肺的外表胸膜腔负压正常值静息状态：-4——-6cmH2O吸气时：-8——-10cmH2O呼气时：-3——-5cmH2O胸膜腔负压的生理作用保证肺的扩张促使静脉血液向心回流保证气体交换作用呼吸运动吸气时：有利于肺的膨胀和通气肋间肌收缩,胸廓前后径,横径增大—负压升高(约占通气的20-25%膈肌收缩下降,上下径增大—负压升高(约占通气的70-75%)呼气时：促使肺弹性回缩与上述均相反,负压下降到-3—-5cmH2O通过解剖学复习，不难看出：骨性胸廓既起支撑保护胸内脏器作用，又参与呼吸功能。创伤时骨性胸廓的损伤范围与程度说明暴力大小。骨性胸廓一旦受损，将导致心肺等脏器功能障碍或衰竭。原因胸外伤流行病特点研究协作网进行的创伤调查：交通事故伤治安事故伤工业外伤胸部损伤分类根据损伤暴力的性质不同可分为:钝性伤穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：闭合性损伤开放性损伤根据伤道的情况分为：贯穿伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道盲管伤：仅有入口而无出口的伤道切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。胸部损伤分类根据受伤的器官和组织不同，胸部损伤分为胸壁、肋骨和胸骨的损伤肺和支气管的损伤心脏和大血管的损伤食管损伤胸导管损伤膈肌损伤常见伤因例如其他类型的损伤创伤性窒息是由严重胸部挤压伤所致胸部挤压-声门紧闭-胸腔压力骤升-静脉血流挤回上半身-广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管破裂-瘀血及出血性损害。肺爆震伤爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，随后高压后的负压也可使肺碰撞胸壁，引起肺挫伤、肺毛细血管破裂出血，肺水肿等称为肺爆震伤。严重者可引起气胸或血胸。胸腹联合伤复合伤创伤性窒息钝性伤穿透伤胸部损伤病理生理示意图.doc病理生理改变1、胸壁损伤〔骨折)胸廓运动的稳定性和协调性遭破坏，胸壁失去完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气使软化区胸壁内陷，呼气时外突，形成连枷胸。伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔的压力不均衡造成纵隔扑动。从而导致呼吸和循环功能障碍。神经刺激，引起疼痛病人不敢呼吸残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O2和CO2滞留导致呼吸功能障碍局部心脏大血管也受压和来回扭曲，静脉回心血流受障碍，心排出量下降，导致心源性休克。纵隔和肺门神经丛受刺激，可迅速导致休克，称为胸膜肺休克。纵隔扑动病理生理改变2、肺脏损伤：ＡＲＤＳ或休克肺及呼吸道出血或者误吸、气道分泌物增加和神经反射作用引起支气管痉挛等因素，引起气道阻塞，通气障碍。缺氧所致毛细血管通透性增加，渗出液进入肺泡和间质，大量含蛋白质的液体积聚于肺泡和支气管内，肺泡外表活性物质的改变引起下呼吸道梗阻、肺不张、继之发生感染，引起通气、换气功能障碍，严重时导致创伤后ARDS。引起气胸、血胸和血容量减少。肺受压萎陷，呼吸面积减少、通气功能障碍；心血管受压、纵隔摆动致心血管扭曲，导致回心血下降，心排出量减少，导致休克〔失血性、心源性、肺胸膜性休克〕。病理生理改变3、血管损伤胸壁和胸内脏器血管丰富，损伤后出血可引起胸膜腔内积血，肺受压萎陷，呼吸面积减少、通气功能障碍。心血管受压、导致回心血下降，心排出量减少。可使血容量减少，血容量下降，严重时导致失血性休克。胸部创伤的病理生理改变4、心脏损伤心脏是纵隔内的最大器官，较其他结构更易遭受创伤。心包由浆膜层和纤维层构成，弹性较差，心包腔内快速积血50毫升即可使心脏舒缩功能受限，回心血量和心排出量锐减，引起急性心包填塞，积血150～200毫升就足以引起严重休克。中心静脉压20厘米水柱为危险临界水平，此时，心包内再增加10～20亳升积血那么可引起死亡，反之假设迅速抽出30毫升积血即可明显改善病症，给以挽救生命的时机。Beck三联征：静脉压升高〔可见颈静脉怒张〕心音遥远、心脏搏动微弱动脉压降低胸部创伤的病理生理改变5、膈肌损伤在下胸部钝性或穿透性创伤时，可致膈肌破裂，形成胸腹联合伤，一方面影响呼吸功能，另一方面，当膈肌裂口较大时，腹内脏器可疝入胸腔，造成对肺和纵隔的压迫，引起呼吸和循环功能障碍。主要病症胸痛常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧呼吸困难疼痛使胸廓活动受限气管、支气管被血液或分泌物堵塞肺挫伤后肺水肿、瘀血多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸主要病症咯血受伤后立即咳出鲜红血——气管、支气管损伤受伤后咳血性泡沫痰——肺实质损伤或肺爆震伤受伤后数天咳陈旧性血痰——出血性肺炎或肺挫伤后血压下降，休克胸廓内大量出血，血容量下降纵隔移位和扑动，如反常呼吸和张力性气胸，导致静脉回流障碍心包腔内出血，心脏压塞胸膜肺休克主要体征皮肤挫伤胸廓畸形反常呼吸皮下气肿局部压痛骨摩擦音呼吸音改变听诊呼吸音减低或消失积气-叩诊呈鼓音积血-叩诊呈浊音循环系统改变心脏移位查体视诊皮肤苍白、发绀、青紫——失血休克颈静脉怒张、头面部青紫——心脏损伤反常呼吸——连枷胸触诊气管移位——胸壁稳定性破坏皮下握雪感——皮下气肿胸廓挤压征——骨折查体叩诊双侧比照过清音——张力性气胸鼓音——闭合性气胸浊音或实音——血胸听诊伤侧呼吸音减弱——肺被压缩或外伤性肺不张第四肋间以上听到肠鸣音——创伤性膈疝双肺湿啰音和泡沫血性痰——急性肺水肿、左心衰伤道检查通常用无菌尿管了解伤道深浅走行方向诊断病史临床表现体征诊断性穿刺胸膜腔穿刺用于诊断或治疗了解胸膜腔内的情况。积血、积气、积脓乳糜液，经过穿刺检查多数可以一目了然心包穿刺诊断X线有无骨折有无积气、积血有无肺萎陷休克失血性休克——大量失血导致血容量急剧下降。胸膜肺休克——纵隔扑动、回心血量减少，导致循环衰竭。心源性休克——心包填塞所致。早期诊断要点力求简单、迅速、就地“徒手〞诊断原那么先急后缓、先重后轻、先救后治紧急处理院前急救根本生命支持严重胸部损伤的紧急处理院内急救院前急救原那么：保持呼吸道通畅、给氧控制外出血、补充血容量、抗休克镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱、迅速转运威胁生命的严重外伤需在现场施行特殊急救处理。现场施救张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的穿刺针或胸腔闭式引流管开放性气胸：迅速包扎、封闭伤口、安置穿刺针或引流管胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者：人工辅助呼吸、胸廓固定院内急救详见315页图26-1胸部损伤的急诊室处理。院内急救急救思路生命体征，稳定与否？思路：不稳定(血压)思路：不稳定(呼吸)胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸肌损伤胸内存留较大异物穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者，且高度疑心存在急性心脏压塞。进一步专科治疗胸穿胸腔引流闭式引流操作普通的胸腔闭式引流

水封瓶波动度cm3~5/8~10落差>60cm深度3cm普通的胸腔闭式引流水封瓶调压瓶持续漏气：增加---调压瓶进行负压吸引负压装置或吸引机漏气多——闭式引流+负压吸引液多——加容量瓶——双瓶引流水封瓶容量瓶三瓶负压吸引水封瓶容量瓶调压瓶负压装置或吸