外科学全套课件

膽道疾病第一節

解剖生理概要一、膽道系統應用解剖：膽道系統:

肝內膽管肝外膽管膽囊

Oddi括約肌等起於毛細膽管末端與胰管匯合開口於十二指腸乳頭外有Oddi括約肌圍繞膽道系統1.肝外膽管:左、右肝管:

左肝管:細長(2.5~4cm)

與肝總管90°夾角右肝管:粗短(1~3cm)

與肝總管150°夾角肝總管:

直徑0.4~0.6cm,長3cm

注意副肝管(6~10%)

膽總管:

長7~9cm，直徑0.6~0.8cm膽囊、膽囊管肝外膽管2.膽囊：膽囊：

40~60mlHartmann袋膽囊管：

長2~3cm

直徑0.3cmHeister瓣Calot三角Calot三角3.膽胰管匯合部:有壺腹

兩管分別開口

不形成壺腹十二指腸小乳頭十二指腸大乳頭Oddi括約肌十二指腸乳頭膽胰管匯合、Vater壺腹4.血管分佈：動脈(前面觀)靜脈(前面觀)1).膽汁分泌和功能:分泌量:

成人800～1200ml/d酸鹼度:

中性或弱鹼性成分:

水(97%)

膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素脂肪酸、氨基酸、酶類、無機鹽、刺激因數功能:

乳化脂肪,促使脂肪、膽固醇和脂溶性維生素吸收抑制腸內致病菌和內毒素刺激腸蠕動中和胃酸等2).膽汁分泌調節神經內分泌調節:

⑴

促進膽汁分泌因素:

迷走神經興奮促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等。

⑵抑制膽汁分泌因素:

交感神經興奮生長抑素、胰多肽等。藥物、食物影響:

胃酸、脂肪和蛋白質分解產物→十二指腸→刺激十二指腸粘膜→分泌促胰素、促膽囊收縮素(CCK)→膽囊平滑肌收縮Oddi括約肌鬆弛、胰液分泌。第二節

特殊检查1.B超檢查:用途:

⑴

診斷膽道結石：特徵：強回聲光團伴聲影;

診斷準確率：80~95%;

膽總管下端因常受胃腸道氣體干擾,檢查準確率降低。

⑵

鑒別黃疸原因：根據膽管有無擴張、擴張部位和程度，逆行定位和定性診斷；準確率>90%。

⑶

診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等;

可在B超引導下行經皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。

⑷術中B超：利用特製探頭放置肝、膽管表面直接檢查；可提高肝膽疾病診斷率,及時發現結石,指導取石，減少術後殘石。2.普通X線檢查:腹部平片:

可在腹部平片上顯示15%膽囊結石。膽道內積氣:膽腸內瘺或Oddi括約肌功能失常。膽囊整個或大部分鈣化。口服法膽囊造影:

準確性受多種因素影響，現已漸為超聲檢查替代。靜脈法膽道造影:

本法顯影常不清晰，受多種因素影響。術中及術後膽管造影:

⑴膽道手術時經膽囊管、膽總管置管行膽道造影,瞭解膽管狹窄、殘石、膽總管下端通暢，以確定是否行膽總管探查及手術方式。

⑵膽總管T管引流或膽管置管引流,拔管前常規行膽道造影。3.CT、螺旋CT膽道成像:能清楚顯示肝膽管的擴張範圍、程度，梗阻水準，腫瘤部位、大小，以及膽囊病變等；診斷結石不如B超；螺旋CT膽道成像具有重要價值。4.MRI或磁共振膽胰管成像

(MRCP):具有成像無重疊、對比分辨力高、無損傷、安全、準確的特點。能清楚顯示肝內外膽管擴張的範圍和程度，結石的分佈，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水準，以及膽囊病變等。5.PTC、PTCD：經皮肝穿刺膽管造影(PTC):是在x線電視或B超監視下,利用特製穿刺針經皮穿入肝內膽管,再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管顯影的一種順行性膽道直接造影方法。本法可清楚顯示肝內外膽管的病變部位、範圍、程度和性質等，有助於膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。缺點:有創性檢查,可能發生膽漏、出血、膽道感染等併發症。通過PTC管可行膽管引流(PTCD)

或置放膽管內支架(stent)用作治療。6.逆行胰膽管造影(ERCP):方法:在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭將導管插入膽管和（或）胰管內進行造影的方法。用途:

直接觀察十二指腸及乳頭部情況和病變,對可疑病變可直接取材作活檢；通過造影可顯示膽系、胰管的解剖和病變,對膽道疾病尤其黃疸鑒別診斷有較大價值。用於治療:如鼻膽管引流,Oddi括約肌切開,膽總管下端取石,膽道蛔蟲病取蟲等治療。7.膽道閃爍成像:

99mTc-EHIDA閃爍成像，用γ相機攝影或單光子束發射電腦斷層掃描器（SPECT）動態觀察。有助於黃疸、膽道梗阻鑒別診斷；膽囊管梗阻時膽囊不顯影。8.膽道鏡檢查:術中膽道鏡檢查:術後膽道鏡檢查:Cholelithiasis

胆石症TypesofgallstoneandaetiologyNormalbileconsistsof70%bilesalts22%phospholipids(lecithin),4%cholesterol,3%proteins,and0.3%bilirubin.Cholesterolorcholesterolpredominant(mixed)stonesformwhenthereissupersaturationofbilewithcholesterolandaidedbydecreasedgallbladdermotility.Blackpigmentstonesconsistof70%calciumbilirubinateBrownpigmentstonesareformedwithintheintrahepticandextrahepaticbileductsaswellasthegallbladder.Theyformasaresultofstasisandinfectionwithinthebiliarysystem,usuallyinthepresenceofEscherichiacoliandKlebsiellaspp,whichproducelucuronidasethatconvertssolubleconjugatedbilirubinbacktotheinsolubleunconjugatedstateleadingtotheformationofsoft,earthy,brownstonesRiskfactorsassociatedwithformationofcholesterolgallstonesAge>40yearsFemalesex(twiceriskinmen)GeneticorethnicvariationHighfat,lowfibredietObesityPregnancy(riskincreaseswithnumberofpregnancies)HyperlipidaemiaBilesaltloss(ilealdiseaseorresection)DiabetesmellitusCysticfibrosisAntihyperlipidaemicdrugs(clofibrate)GallbladderdysmotilityProlongedfastingTotalparenteralnutrition膽囊結石1.病因:綜合性因素所致膽汁膽固醇過飽和:膽汁膽固醇過飽和學說膽汁膽固醇成核異常:膽固醇結晶成核學說膽囊功能異常:

對水電解質吸收增加，使膽汁濃縮膽囊分泌粘蛋白增加膽囊收縮減弱，膽汁淤滯於膽囊內環境因素改變:主要指飲食改變基因與遺傳:遺傳傾向多基因疾病膽固醇結晶形成成核學說：

促成核因數↓

(粘糖Pr、免疫球Pr、Ca++

游離脂肪酸、蛋白結合鈣)膽汁中微泡(vesicles)、微膠粒(micelles)小泡聚集融合膽固醇單水結晶膽固醇結石抑成核因數↓(小分子Pr、載脂蛋白A-1、載脂蛋白A-2)膽汁中成大泡膽固醇結石危險因素：導致膽固醇高分泌:

致石基因、年齡、飲食藥物（雌激素、安妥明、奧曲肽）；長期禁食導致膽囊膽汁濃縮；導致膽囊內膽汁淤滯:

肥胖和降體重、妊娠、腸外營養、胃切除老年女性糖尿病、脊髓損傷和奧曲肽；飲食危險因素:

高熱量、動物脂肪、總蛋白和動物蛋白、磷脂醯絲氨酸。2.臨床表現:與膽囊結石病類型,結石大小、部位,是否合併感染、梗阻及膽囊功能有關。靜止性或無症狀性膽囊結石（約20~40%）。臨床表現症狀性膽囊結石主要臨床表現和併發症為：

①進食或進油膩後上腹或右上腹隱痛不適等胃腸道症狀。

②典型膽絞痛。

③膽囊結石嵌頓不緩解，則膽囊增大、積液，可發展為急性化膿性膽囊炎或膽囊壞疽，此時除腹痛加劇外尚伴有腹膜炎和全身中毒表現。

臨床表現④Mirizzi綜合征。

⑤小結石通過膽囊管進入並停留於膽總管內形成繼發性膽管結石。

⑥膽源性胰腺炎。

⑦膽囊十二指腸瘺，膽石性腸梗阻。

⑧誘發膽囊癌變。MANIFESTATION臨床表現biliarypainNauseaorvomitingAcutecholecystitispancreatitis3.診斷:病史、體檢。B超檢查:膽囊內結石光團、聲影，伴膽囊增大或囊壁增厚，首選。口服膽囊造影:可顯示膽囊內充盈缺損並瞭解膽囊功能，對診斷有一定幫助。CT、MRI可顯示膽囊結石，因價格昂貴不作首選。診斷DIAGNOSISB超CTMRIAcutecholecystitisGallbladderstoneGallbladderstoneGallbladderstoneGallbladderstoneGallstoneileus

Acutecholecystitis--gallbladdertoadheretojejunumorduodenum--afistulabetweenthesestructures--passageofagallstoneintothebowelLargestonesmaybecomeimpactedandobstructthesmallbowel.GallstoneileusAbdominalradiographyshowsobstructionofthesmallbowelandairinthebiliarytree.Treatmentisbylaparotomyand"milking"theobstructingstoneintothecolonorbyenterotomyandextraction.SmallbowelobstructionandgasinbileductsinpatientwithgallstoneileusMirrizisyndromeType1Mirrizi'ssyndrome:gallbladderstoneinHartmann'spouchcompressingcommonbileductandcausingderangedliverfunction4.預防:膽石病三級預防。調整飲食習慣。膽汁載脂蛋白（Apo）A1、長鏈脂肪酸膽汁酸結合物食物卵磷脂。預防膽石病藥物:

阿莫西林、西沙比林、紅黴素、胃動素、CCK、雨蛙肽熊去氧膽酸、多價不飽和脂在流行病學危險因素方面:

人群中實施預防膽石形成戰略，減少無症狀膽石病人出現症狀和併發症，降低體重、限制飲食藥物控制糖尿病5.治療:手術治療:

以各種膽囊切除術的手術治療為主。非手術治療TreatmentofgallbladderstoneLCOC小切口膽囊切除術溶石療法dissolution碎石療法lithotrypsy經皮膽鏡碎石percutaneouscholedochoscopiclithotrypsyLC

DisadvantageofLCThemaindisadvantageofthelaparoscopictechniquehasbeenahigherincidenceofinjurytothecommonhepaticorbileducts).Higherratesofinjuryareassociatedwithinexperiencedsurgeonsandacutecholecystitis.DisadvantageofLCinjuriestothecommonbileducttendtobemoreextensivewithlaparoscopicsurgery.ratesofinjuryarenowfalling.CausesofpainaftercholecystectomyRetainedorrecurrentstone(dilatationofcommonbileductseeninonly30%ofpatients)IatrogenicbiliaryleakorstrictureofcommonbileductCausesofpainaftercholecystectomyPapillarystenosisordysfunctionalsphincterofOddiIncorrectpreoperativediagnosis-forexample,irritablebowelsyndrome,pepticulcer,gastro.oesophagealrefluxnon-surgicaltechniquesLessthan10%ofgallstonesaresuitablefornon.surgicaltreatmentStonesareclearedinaroundhalfofappropriatelyselectedpatients.Inaddition,patientsrequireexpensive,lifelongtreatmenttocounteractbileacidinordertopreventstonesfromreforming.Criteriafornon-surgicaltreatmentofgallstones

Cholesterolstones<20mmindiameterFewerthan4stonesFunctioninggallbladderPatentcysticductMildsymptoms無症狀結石定期隨訪TwothirdsofgallstonesareasymptomaticProphylacticcholecystectomyisnotrecommendedwhenstonesarediscoveredincidentallytheriskofdevelopingcancerinpatientswithasymptomaticgallstonesis<0.01%肝外膽管結石1.分類:原發性膽管結石:

系膽管內形成的結石,主要為膽色素或膽色素混合結石。繼發性膽管結石:

為膽囊結石排至膽總管者，主要為膽固醇結石。2.成因膽道感染：Makiβ-葡萄糖醛酸酶(β-G)學說膽紅素鈣沉澱溶解平衡學說膽道寄生蟲病：

膽道蛔蟲、中華分支睾吸蟲是膽道感染重要原因蛔蟲殘體或肝吸蟲作為膽石核心。3.臨床表現:臨床表現:Charcot三聯症:①腹痛

②寒戰高熱

③黃疸：間歇性梗阻性黃疸持續性梗阻性黃疸臨床表現體格檢查：

①鞏膜和皮膚黃染

②劍突下和右上腹深壓痛，甚至局限性腹膜炎

③肝區叩痛,腫大觸痛膽囊。

臨床表現Patientsmaypresentwithjaundiceorpainfeverandacutepancreatitis;theresultsofliverfunctiontestsarecharacteristicofcholestasisadilatedcommonbileductisvisibleonERCPCTMRCPandultrasonography.4.診斷:典型Charcot三聯症實驗室檢查:血白細胞增高;

梗阻性黃疸的肝功能改變。B超:膽總管結石、肝內外膽管擴張、有時膽囊增大。MRCP、CT、ERCP/PTC或內鏡超聲:可提供結石的部位、數量、大小,膽管梗阻的部位、程度。診斷困難時可選用。5.治療原則積極手術,解除膽道梗阻,引流減壓；即使休克亦應積極抗休克,及時手術。治療原則取淨結石，去除病灶；保持膽道引流通暢，預防膽石再發；合理應用抗生素。手術治療:膽總管切開取石、T管引流術(開腹或腹腔鏡)

膽腸吻合術(膽腸內引流術)Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術（endoscopicsphincterotomy，EST）ManagingcommonbileductstonesTheoptimaltreatment--twostagesbyERCPfollowedbyLCorasasinglestagecholecystectomywithexplorationofthecommonbileductbylaparoscopicoropensurgery.ApatientwithgallbladderandCBDstoneRemoveCBDstonebyERCP肝內膽管結石是位於肝管分叉以上的結石。結石特性、形成機制和原發性膽管結石相同。左葉明顯多於右葉東亞、東南亞一些國家地區，我國農村、邊緣地區，發病率較高。病因復發性化膿性膽管炎等肝內膽道慢性炎症、細菌感染;膽道寄生蟲病,如膽道蛔蟲病和中華分支睾吸蟲感染，蛔蟲殘骸或肝吸蟲為核心的膽石較多見；膽管變異梗阻、膽汁淤滯；營養因素等。

病理基本病理改變：肝內膽管的炎症、結石梗阻、含結石的肝膽管擴張、管壁增厚和纖維組織增生。除肝外膽管結石的病理改變外，還有：

①肝內膽管狹窄和擴張：②膽管炎；

③結石存在的肝段（葉）實質萎縮，對側肝代償性增大；

④膽管長期受結石、炎症及膽汁中致癌物刺激,發生癌變。臨床表現臨床表現:

因肝內膽管結石存在部位、因人而異。

①未合併肝外膽管結石時,可多年無症狀,或僅有肝區、胸背脹痛不適，一般無黃疸。

②合併肝外膽管結石，其臨床表現與肝外膽管結石相似。一旦梗阻和繼發感染，則出現寒戰、高熱、輕度黃疸，甚至休克，

臨床表現③易引起膽源性肝膿腫，甚至穿至膈下、胸腔和肺，形成膽管支氣管瘺。④病程長者可發生膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓症及肝功能障礙。體格檢查:

肝不對稱性腫大，肝區壓叩痛。合併感染和併發症時，則出現相應體征。診斷B超:可顯示肝內膽管結石、肝膽管狹窄和擴張、肝萎縮。PTCMRCPCT、螺旋CT膽胰管成像治療原則:

採用以手術方法為主的綜合治療。方法:

⑴手術治療原則是取淨結石、解除狹窄、切除病肝、通暢引流和預防復發，其中解除狹窄是手術治療的關鍵。

⑵中西醫結合消炎利膽溶石，或“總攻”療法。

⑶殘餘結石的處理

手術治療高位膽管切開取石。肝葉（段）切除：主要切除狹窄、擴張和充滿結石的病損嚴重肝組織。膽管狹窄的切開、整形及膽腸內引流。肝移植術：如全肝內膽管充滿結石，無法取淨，且肝功能損害有生命危險者，可施行肝移植術。急性膽囊炎1.病因:膽囊管梗阻:80%由結石阻塞或嵌頓於膽囊管或膽囊頸引起;

膽囊管扭轉、狹窄、膽道蛔蟲、膽囊腫瘤等。細菌感染:

多為繼發性感染;

途徑:通過膽道逆行侵入膽囊;

經血迴圈或淋巴途徑進入膽囊;

經十二指腸乳頭逆流。致病菌:革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌等;

厭氧菌亦較常見。2.病理:分型:

急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎壞疽膽囊穿孔急，膽汁性腹膜炎；壞疽膽囊穿孔慢，膽囊周圍膿腫。轉歸:

炎症逐漸消退，恢復原來結構;

轉為慢性膽囊炎，甚至膽囊萎縮;

引起膽管或胰腺炎；膽囊胃腸道瘺;

膽石性腸梗阻。3.臨床表現:右上腹突發陣發性絞痛，常在飽餐、進油膩食物後，或在夜間發作。疼痛可放射至右肩部、肩胛部和背部。伴噁心、嘔吐、厭食等消化道症狀。發熱，通常無畏寒;如膽囊積膿、穿孔或合併有急性膽管炎則出現明顯寒戰高熱。10%～25%病人可出現輕度黃疸，主要是炎症引起Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫所致。若黃疸較重且持續，表示有膽總管結石並梗阻可能。體格檢查：右上腹不同程度、不同範圍壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的捫及腫大觸痛膽囊。如膽囊發生壞死、穿孔，可出現彌漫性腹膜炎。4.診斷:膽囊疾病發作史;典型臨床表現;白細胞升高,

血清轉氨酶、AKP、膽紅素或澱粉酶升高。影像學檢查：B超檢查顯示膽囊增大，囊壁增厚，甚至“雙邊”征，膽囊內結石光團伴聲影。CT對診斷也有幫助。注意與消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。治療手術治療:首選治療方法。開腹膽囊切除術LC；

LC中發現膽囊管炎症重、周圍粘連、解剖不清,應及時中轉開腹手術膽囊造瘺術:

cholecystectomyshouldbeperformedduringthesameadmission.非手術:禁食、胃腸減壓、解痙;

輸液、糾正水電解質及酸堿平衡失調,支持療法;

廣譜或聯合應用抗生素。

慢性膽囊炎

（chroniccholecystitis）1.概述：定義:

慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發作或膽囊結石長期存在的結果，常表現為膽囊壁增厚、膽囊萎縮，約70~95％病人合併膽囊結石。分類:

慢性結石性膽囊炎慢性非結石性膽囊炎病理膽囊粘膜萎縮;膽囊壁因纖維結締組織增生和細胞浸潤而增厚;與周圍組織粘連;膽囊壁瘢痕形成，萎縮，失去功能。高齡、病程長、膽囊壁明顯增厚、結石較大等時，有惡變可能。3.臨床表現:臨床症狀常不典型;膽絞痛史;厭油膩飲食、腹脹、暖氣等消化道症狀;右上腹和肩背部隱痛,少有畏寒高熱和黃疸。體檢可發現右上腹膽囊區輕度壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性。4.診斷:

右上腹和肩背部隱痛病史;B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，內有結石或充滿結石，膽囊收縮功能很差;

口服膽囊造影表現為膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能減低，亦有助於診斷。5.治療:對伴有膽石者均應行膽囊切除術。對不伴結石、症狀較輕、影像學顯示膽囊無明顯萎縮有一定功能者，手術治療應慎重，特別是年輕女性病人,可先行消炎利膽及制酸非手術治療。對年老體弱、伴重要器官嚴重器質性病變、不能耐受手術者，可採用非手術治療，包括低脂飲食,服用膽鹽、消炎利膽藥，中西醫結合治療。急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC定義急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）膽道梗阻的基礎上發生的膽道系統的急性性感染或炎症，是膽道感染疾病中的嚴重型，故亦稱急性重症型膽管炎

病因原因:膽管結石、膽道蛔蟲症膽管良性狹窄膽管壺腹部腫瘤膽腸吻合術後吻合口狹窄原發性硬化性膽管炎

T管造影或PTC術後。致病菌：幾乎都為腸道細菌經腸道逆行進入膽管；主要為G-桿菌(大腸、綠膿、變形、克雷伯等桿菌);

糞鏈球菌、腸球菌等G+菌；厭氧菌亦多見；也可混合感染。Whenanobstructedcommonbileductbecomescontaminatedwithbacteria,cholangitismaydevelop.病理

⑴膽管內壓升高,梗阻以上膽管擴張、壁厚;⑵肝臟充血腫大,肝細胞壞死,肝多發性膿腫、膽道出血;⑶當膽管內壓>30cmH2O時,膽汁中大量細菌和毒素逆行進入肝竇，產生嚴重膿毒血症,發生感染性體克、全身性化膿性感染和多器官功能損害;⑷膽砂性血栓經肝靜脈、下腔靜脈進入肺循環,發生肺動靜脈膽沙性血栓栓塞，肺局灶性梗死。

臨床表現

Charcot-Reynolds五聯征上腹疼痛:

因原有病變和梗阻部位而異:

膽總管結石、膽道蛔蟲症多為劇烈絞痛；肝管狹窄、膽道腫瘤為右上腹、肝區劇烈脹痛；肝外梗阻者腹痛明顯，肝內梗阻者腹痛較輕。寒戰高熱:39℃以上，甚至40°~41℃，寒戰和弛張高熱。臨床表現梗阻黃疸:中毒休克:血壓下降，中毒性休克。神經系統表現:躁動譫妄、或淡漠嗜睡、神志不清、甚至昏迷

診斷典型Charcot-Reynolds五聯征。實驗室檢查:

白細胞升高(>20×109/L),血小板降低(10~20×109/L);

凝血酶原時間延長，肝功能受損；尿蛋白及顆粒管型;

血培養，部分病人有細菌生長。B超、CT、MRCP

膽總管或肝內膽管結石、膽道梗阻部位性質以及肝內外膽管擴張、膽管壁增厚、膽囊增大等。治療治療原則:

緊急手術，切開膽總管減壓，解除膽道梗阻,

通暢引流膽道。治療ENBDPTBDEST非手術治療⑴改善病人情況,為手術做準備,故一般應控制在6h內。⑵對病情較輕，經短期治療好轉，可在嚴密觀察下繼續如病情嚴重或治療後病情惡化，出現休克或休克加重,則應緊急手術治療，即邊抗休克邊進行手術治療。非手術治療⑴

抗感染:足量、聯合、有效、廣譜抗生素。

⑵

維持有效迴圈血容量，防治休克。

⑶

糾正水、電解質紊亂和代謝性酸中毒。

⑷

使用腎上腺皮質激素。

⑸

改善低氧和通氣功能，防治多器官功能衰竭。

⑹

全身支持和對症治療,包括解痙止痛、降溫、吸氧、輸血、補充白蛋白、維生素等。UrgenttreatmentisrequiredwithbroadspectrumantibioticsearlydecompressionofthebiliarysystembyendoscopicorradiologicalstentingorsurgicaldrainageDelaymayresultinsepticaemiaorliverabscesses,whichareassociatedwithahighmortality原發性硬化性膽管炎PSC病因不有潰瘍性結腸炎史表現黃疸肝脾大肝硬化診斷ERCPMRCPPTC治療缺乏有效治療方法肝移植

第六節

胆道蛔虫病一、概述：膽道蛔蟲病（biliaryascariasis）：常見外科急腹症；多發生在青少年和兒童；發病率：農村高於城市，明顯下降。三、臨床表現:腹痛：突發、劍突下、鑽頂樣、劇烈絞痛，體征輕微，間隙性；噁心、嘔吐或嘔吐蛔蟲；合併膽道感染：發熱、黃疸；併發胰腺炎、肝膿腫，則出現相應症狀體征。

四、診斷：青少年、兒童，不潔飲食史；劇烈劍突下鑽頂樣絞痛，但腹部體征輕微；血常規嗜酸粒性細胞升高，大便查見蛔蟲卵；B超示膽管內平行強光帶，偶見蛔蟲蠕動；ERCP偶見膽總管開口處蛔蟲；鑒別膽石症、急性胰腺炎、急性腸梗阻、上消化道穿孔等急腹症。五、治療：非手術治療:

⑴解痙止痛:

注射阿托品、山莨菪堿等;

⑵利膽驅蛔:

發作時:服用烏梅湯、食醋、30%硫酸鎂,

經胃管注入氧氣;

緩解期:驅蟲淨、呱嗪（驅蛔靈）或左旋咪唑;

⑶抗感染;

⑷ERCP取蟲。手術治療:

指征:①非手術積極治療3~5天症狀無緩解或加重；

②膽管內蛔蟲多而難用非手術療法治癒者,或蛔蟲結石並存；

③膽囊蛔蟲病；

④合併嚴重併發症如AOSC、壞死性胰腺炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎。

方法:

膽總管探查取蟲及T管引流。合併症者採取相應術式。先天性膽總管囊狀擴張症表現腹痛黃疸發熱腹部腫塊青少年女性診斷B超ERCPMRCPCT治療徹底切除囊腫膽腸吻合

膽道損傷膽瘺膽汁性腹膜炎黃疸醫源性損傷占多數B超MRCPERCP可診斷手術治療為主Neoplasmofbileduct二、膽囊息肉

(gallbladderpolyps)

病理分類非腫瘤性息肉:

膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生、腺瘤樣增生，黃色肉芽腫；腫瘤性息肉:

腺瘤------癌前病變，少見的有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等；統稱“膽囊息肉樣病變”(polypoidlesionsofgallbladder)

或“膽囊隆起性病變”。

診斷多數病人無症狀，少數右上腹隱痛不適;診斷主要依據是B超發現;以下情況為惡變危險因素:①直徑超過1cm；

②年齡超過50歲；

③單發病變,息肉逐漸增大；

④合併膽囊結石等。三、治療:

手術治療指征:有症狀病人排除胃十二指腸、其他膽道疾病;

有以下情況的無症狀病人：

①直徑>lcm單個病變

②年齡>50歲

③連續B超發現增大、腺瘤樣息肉或寬基

④合併膽囊結石或囊壁增厚。方法:直徑<2cm膽囊息肉----腹腔鏡膽囊切除；直徑>2cm或高度懷疑惡變----剖腹手術以便根治切除。隨訪:如無以上情況者，B超隨訪，1次/3~6m。PolypofgallbladderPolypofgallbladderGallbladderCancergallbladdercancerisstillthe5thleadingcauseofGImalignancieswith5,000casesannually.Manycasesarefoundincidentlyatthetimeoflaparoscopiccholecystectomy.GallbladdercancerGallbladdercancerwhengallbladdercancerisfoundpriortosurgery,radicalcholecystectomyisrecommended.removalofthegallbladder,partialremovaloftheliver,andremovalofthedraininglymphglands.Whencancerisfoundaftersimplecholecystectomy,reoperationtoresectpartoftheadjacentliverandthenearbylymphnodesmayimprovesurvivalThisisespeciallytruewhenthetumorinvadesthemuscularwallofthegallbladder.Whenonlythemucosaofthegallbladderisinvolvedthennofurthersurgeryisrequired.treatmentsurgeryistheonlypotentiallycurativetherapy.Chemotherapyhaslittlerolewithdisappointingresponserates(<10%).Radiationtherapymayhavesomebenefitinindividualcasesbutremainstobeproveninclinicaltrials.manifestationalwaysadiagnosticdilemmatheremaybenosymptomsintheearlystages

manifestationflatulentdyspepsia,

painintherightupperabdomenattackofjaundiceoryellowishdiscolorationofskin

manifestationUnfortunately,whenabdominalfindingsdoappear,itisoftenalreadyanadvanceddisease.diadnosisIftheabovesymptomsarepresent,thedoctormayorderaseriesofimaginginvestigationsandotherteststofindouttheproblem.Usually,itisstilldifficulttofindoutcancerofthegallbladderunlessthepatientundergoesasurgery.

ultrasoundThefirstbasicinvestigationwhichisorderedisanultrasound

.

膽囊癌（結節型）。結節內及蒂部見血瘤信號膽囊癌（實塊型）。整個膽囊均癌浸潤

AmoredefinitiveinvestigationisintheformofaCTscan

CTshowsthethicknessorchangeinthicknessofthegallbladderwallandliverinfiltrationButmanyatimesthismaybemissed.Especiallyso,ifgallstonesareassociatedwiththeproblemstagingandgrading

stageacancer,toestablishcarefullydegreeofspreadofthecancerandtowhatextentandinvolvingwhichorgans.

gradingwelldifferentiatedmeanslessaggressivemoderatelydifferentiatedintermediatelyaggressivepoorlydifferentiatedmoreaggressive

StagingmayrequireadditionalimagingtestssuchasCTScan,MRI,Sonographyoftheabdomen,BonescanorchestX-ray.

treatmentsurgery

radiationandchemotherapyhavealsobeentriedout,usuallycancerofthegallbladderisnotveryamenabletotheseothermodalitiesoftreatment.

Theidealtreatmentforlocalizedgallbladdercancerisradicalcholecystectomy.(thegallbladderisremovedalongwithasectionoftheliver,alongwiththeassociatedlymphnodes)

Ifthegallbladderhasalreadybeenremovedforotherpossiblediagnosessuchasgallstonesandthecancerhasbeendetectedincidentallybythehistopathologist,thenthepersonmayhavetoundergoare-surgeryandthegallbladderbedandthesurroundingnodesmayhavetoberemovedinordertocompletetheprocedure.

Incasethecancerofthegallbladderisunresectableabiliarybypassisneeded.

cholecystojejunostomy,choledochojejunostomy.

RadiationtherapyThealternativelocaltherapytosurgeryisradiationtherapyRadiationtherapycanalsobeusedinadjuncttosurgeryorchemotherapy

.

Besideslocaltherapy,thebestattempttocontrolcancercellscirculatinginthebodyandlodgedatplacesotherthanthegallbladderisbyusingsystemictherapy.Thisformoftreatmentiscalledchemotherapy.

Thecommonestsideeffectofradiotherapy

extremefatigue.

radiationdermatitisnausea

andvomiting

diarrhea,urinarydiscomfort.afallinthewhitebloodcells

GallbladdercancerGallbladdercancer(Ultrasound)Cholangiocarcinoma膽管癌(一).基本概念：指發生在肝外膽管,即左右肝管、肝門區至膽總管下端的惡性腫瘤。不包括膽囊癌、Vater壺腹周圍癌。肝內膽管癌屬肝癌範疇

概述發病率呈逐年增多趋势,

位我國消化道惡性腫瘤第5位;每年約有4500人死於膽道惡性腫瘤;男>女,男/女=1.4:1;高發年齡：50~60歲。病因-危險因素

膽汁中某些物質如膽汁酸代謝產物甲基膽蒽對膽道粘膜的長期刺激;膽結石、膽道感染;膽道系統先天性異常;自身免疫性疾病;膽道寄生蟲病：生魚感染肝吸蟲;飲食與致癌物：亞硝基胺、二氧化釷、石棉等;

藥物：異煙肼、甲基多巴、避孕藥;環境、遺傳因素。肝門膽管癌Bismuth分型Ⅰ型:腫瘤位於肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型:腫瘤位於肝管匯合部，已發生梗阻。雙側肝管.Bismuth分型Ⅲ型:a:腫瘤位於肝管匯合部,

並向右肝管生長;

b:腫瘤位於肝管匯合部,

並向左肝管生長;Ⅳ型:腫瘤位於肝管匯合部，並侵犯雙側肝管轉移方式:局部浸潤轉移:

於粘膜下向上、向下、向深部生長；

沿神經、血管浸潤轉移。淋巴轉移：32.0%肝轉移:16.5%遠處轉移較少臨床表現

腹痛黃疸膽囊腫大肝大消瘦、貧血、惡液質、腹水等診斷血清TB、AKP、ALT和血、膽汁CEA、CA19-9增高;B超、CT可顯示膽管內腫塊,管壁增厚、管腔截斷或變窄,梗阻近端膽管擴張,膽囊腫大,肝轉移或膽囊浸潤;MRCP、ERCP、PTC顯示膽樹全貌、腫瘤梗阻部位、範圍和肝實質有無侵犯或轉移;螺旋CT膽道成像兼具CT和ERCP優點。高選擇性血管造影了解门静脉、肝动脉与肿瘤的关系及受侵犯的情况，帮助术前对肿瘤的可切除性作出正确的判断。

肝門部膽管癌（腫塊型）腫塊M位於左、右肝管匯合處左右肝管均擴張，膽囊(GB)縮小,膽總(CBD)遠端呈錐形狹窄。

肝門部膽管癌（浸潤型）。肝門部結構亂不清晰，肝內膽管不均勻擴張，膽管壁厚薄不均。

膽總管中段癌。腫塊M位於膽總膽總管下段癌。腫塊M位於膽總管下段

治療手術治療:

根治性切除姑息性切除內引流

非手術治療:

介入性減黃化療、放療免疫療法中醫中藥肝移植

中下段膽管癌根治性手術切除範圍:切除腫瘤及距腫瘤邊緣>0.5cm肝膽管,包括膽囊、胰頭及十二指腸,清掃相應淋巴結群和軟組織,行Roux-en-Y膽道胃腸道重建。

姑息性手術癌段膽管切除+膽管端端吻合術剖腹“減黃術”：

內引流術:

左或右肝膽管,或梗阻近端空腸Roux-en-Y吻合術膽囊空腸吻合術

外引流術:

長臂“T”管引流

(1).

介入“減黃術”：經皮肝穿刺膽道置管引流術（PTCD）經皮肝穿刺膽道內置支撐管引流術（PTICD）經內鏡膽道置支撐管或植入性導管引流術（Endoprothesis）(2).化療:全身化療:5-FU，阿黴素，絲裂黴素療效較好。局部灌注化療:

經肝動脈或胰十二指腸動脈插管皮下埋泵灌注化療。局部灌注化療的療效較全身化療好。(3).放療:內照射+外照射可延長生存期結、直腸和肛管疾病

大腸解剖成人結腸總長約1.5m。組成：盲腸、升結腸、結腸肝曲、橫結腸、結腸脾曲、降結腸和乙狀結腸。

解剖特點：（1）結腸帶（2）結腸袋（3）腸脂垂

回盲瓣：防止大腸內容物返流回小腸並控制食糜殘渣進入大腸的速度。回盲部、橫結腸、乙狀結腸為腹膜內臟器

升结肠、降结肠为腹膜间位脏器

肠壁分：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层

2.直腸：骶3水準上接乙狀結腸,

全长12—15cm

尾骨平面成90度角和肛

管相接

直腸上段：前兩側有腹膜，形成直

腸膀胱（子宮）凹。

直腸下段：位於腹膜外。

男性：前方和膀胱、前列腺、

輸尿管、精囊相鄰。

女性：前方和子宫颈、阴道后壁相邻。直腸下端和較狹窄肛管相接，形成一些特殊結構：

肛柱：約8—10根

肛瓣

肛窦

肛乳头

齒狀線

肛垫：直肠肛管结合部，固定

于内括约肌以上，帮助封闭肛门。3.肛管：長約3—4cm，內外括約肌環繞。

齿状线的意义：

①肛門疾病好發部位。

②胚胎發育內外胚層交界

處。

痛覺：上無下有。

血供：上：直腸上下動脈

下：肛门动脉。

静脉回流：上：回门静脉

下：入腔靜脈。

淋巴回流：上：腹主动脉周围

下：腹股沟。直腸肛管肌

1.內括約肌：

2.外括約肌：含皮下、淺、深三部分

3.肛提肌：形成盆膈、協助排便、括

約肛門。

耻骨直肠肌:

耻骨尾骨肌：

髂骨尾骨肌：

肛直腸環：肛管括約肌直腸肛管周圍間隙肛提肌上：骨盆直腸間隙（左右各一）直腸後間隙肛提肌下

：

坐骨肛管間隙（左右各一）上：深部肛管後間隙

坐骨肛管橫隔

下：肛門周圍間隙（左右各一）淺部肛管後間隙

直腸肛管周圍間隙結、直腸和肛管的血管、淋巴管和神經：

大腸解剖

(2)---血供

中結腸A-V右半結腸：腸系膜上A

→右結腸A-V→腸系膜上

回結腸A-VV

門V

左結腸A-V

左半結腸：腸系膜下A

腸系膜下V

乙狀結腸A-V大腸解剖(3)---淋巴結腸上LN

→

結腸旁LN

→

中間LN

↓

腹腔

LN←

中央LN

（結腸A根部及腸系膜上下A周圍LN）大腸解剖(4)---神經交感N

→

腸系膜上和腸系膜下N

迷走N→

右半結腸

付交感N

盆腔N→

左半結腸直腸肛管的供應動脈直腸上A

腸系膜下A。直腸下A

髂內A前幹。肛管A

陰部內A。骶中A

腹主動脈。

直腸肛管的靜脈齒狀線上：直腸上V叢

→腸系膜下V→門V齒狀線下：直腸下V叢→

肛門V

→

陰部內V

↓

↓

直腸下V→

髂內V

→

下腔V直腸肛管的靜脈直腸肛管的淋巴引流上組：向上→直腸上A旁LN→腸系膜下A旁LN

向兩側

→直腸下A旁LN→髂內LN

向下→肛管A、陰部內A旁LN

下組：腹股溝LN→髂外LN→髂總A旁LN

閉孔A旁LN直腸肛管的神經直腸下N

陰部N前括約肌N肛管肛尾N

第4骶N會陰支交感N←

骶前（腹下）N叢直腸副交感N←2~4骶N的分支交感N：直腸蠕動

，使肛門內括約肌收縮副交感N：直腸蠕動

，分泌

，肛門內括約肌松弛，促進精囊、前列腺、膀胱收縮。直腸肛管的神經（1）直腸肛管的神經（2）結腸的生理吸收：水分、葡萄糖、電解質、部分膽汁酸（主要在右半結腸）儲藏大便

外分泌功能：分泌鹼性粘液

分泌功能

內分泌功能：分泌數種胃腸激素直腸肛管的生理排便功能：直腸下端是排便反射的主要發生部位。吸收功能：可吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物。分泌粘液：分泌粘液以利排便。檢查方法檢查體位：

1.左側臥位：

2.胸腹位：

3.截石位：

4.蹲位：

5.彎腰前俯位：

Knee-chestLeftlateralposition直腸肛管檢查的方法視診直腸指檢：約75%的直腸癌指檢時被發現肛鏡檢查直腸鏡與乙狀結腸鏡檢查纖維腸鏡檢查X線鋇劑灌腸或氣、鋇雙重造影檢查B超、CT及MRI

乙狀結腸扭轉病因：

1.系膜長，根部固定跨度短。

2.腸管活動度大。

3.便秘史。

臨床表現：

亚急性：①大部分發生在老年。

②腹痛腹脹

③有便秘史

④體檢：腹部膨隆，壓痛。

无腹膜刺激症

急性：

①多見青年人。

②劇烈腹痛

③頻繁嘔吐

④腹脹輕，絞窄表現為主診斷：

1.病史及體檢

2.腹部平片：①巨大乙狀結腸腸袢

②雙氣液平

3.鋇灌：梗阻處呈錐形或鳥嘴狀

4.疑有絞窄，應剖腹探查。治療：

保守：①禁食胃腸減壓水電解質平衡

②肛管乙狀結腸複位注意氣便噴發

手術：

①有腹膜刺激症，腸內

出血

②反復發作

③複位失敗結、直腸息肉和息肉病一結、直腸息肉：

1.新生物性息肉（腫瘤性）

①管狀腺瘤

②絨毛狀腺瘤：分泌粘液、含k+

③混合性腺瘤：腺瘤越大，絨毛成

分越多，惡變可能越大。

2.非腫瘤性息肉：

①幼年性息肉

②炎性息肉二、結直腸息肉病：

1家族性腺瘤性息肉病：

40歲後大多癌變。

2Peutz-Jeghers綜合征：

粘膜黑斑息肉病。

結直腸息肉分類

單發多發新生物性（腫瘤性）管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤管狀絨毛狀腺瘤家族性（或非）腺瘤病Gardner綜合征Turcot綜合征錯構瘤性幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征炎症性炎性息肉血吸蟲性息肉良性淋巴樣息肉假息肉病多發性血吸蟲性息肉良性淋巴樣息肉病化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病其它粘膜肥大性贅生物結直腸息肉治療原則根據大小、數目、有無併發症和性質決定方案小息肉：內鏡下摘除、送病理非腺瘤性息肉：內鏡下分