外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (44)：尿路梗阻

外科主治医师考试辅导相关专业知识/专业知识第12页第四十八章尿路梗阻尿路梗阻

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【考试大纲】尿路梗阻肾积水诊断与鉴别诊断

治疗②

+

③熟练掌握良性前列腺增生病因和病理生理

诊断

鉴别诊断

治疗②

+

③熟练掌握尿潴留病因和病理生理

诊断和鉴别诊断

治疗原则②

+

③熟练掌握考情分析

中难点：前列腺增生→手术、药物的选择；尿滁留的分类

易考点：前列腺增生的好发部位

考点一：概述

（一）梗阻的病因

泌尿系统梗阻分机械性和动力性。其原因有：

1.肾结石、肿瘤、炎症、结核等可引起肾积水，肾盂输尿管交界处的梗阻原因可能为先天性狭窄、异位血管和纤维束等。

2.输尿管梗阻最常见的原因：输尿管结石。

3.膀胱最常见的原因：良性前列腺增生。

4.尿道最常见的原因：炎症、损伤→尿道狭窄。

尿道梗阻：尿道结石、结核、肿瘤。

（二）病理生理改变

基本病理改变：梗阻以上的尿路扩张。

初期→管壁肌增厚→增加收缩力，尚能克服梗阻；

后期→失代偿→管壁变薄、肌张力减退。

梗阻→肾盂内压增高→压力=肾小球滤过压

肾小球停止滤过→一段时间后，重新开放→肾小球滤过恢复。

肾积水→肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。

考点二：肾积水

（一）诊断与鉴别诊断

首先应确定肾积水的存在，而后查明肾积水的病因、病变部位、有无感染及肾功能损害的情况。

继发性肾积水：原发病+泌尿系梗阻及肾积水（不要忽略）。实验室检查：血液检查→有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱。

尿液方面→常规检查和培养→必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。

排泄性尿路造影的典型表现是肾实质显影时间延长。

（二）治疗原则

根据病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合患者年龄和心、肺功能情况等综合考虑。

1.病因治疗

最理想的治疗：去除肾积水因，保留患肾。

2.肾造瘘术

情况危急或肾积水病因不能去除：

应在梗阻以上部位先行引流，待病情稳定后，再施行去除病因的手术。梗阻原因不能解除时，永久性肾造瘘。

3.肾切除术

肾实质过少，或伴有严重感染，对肾功能良好，可切除病肾。

考点三：良性前列腺增生

1.概念

前列腺增生

好发部位

移行带：占前列腺组织的5%，是前列腺增生的起始部位；

外周带：前列腺癌多数起源于此；

中央带：

2.病因

前列腺的正常发育有赖于男性激素，但前列腺增生的病因仍不完全清楚。

3.病理

①前列腺增生有基质型和腺泡型，也可有混合型；

②前列腺增生时可以是腺体增生为主，也可以兼有基质增生；

③正常腺体压扁形成假包膜，与增生腺体有明显的界限；

④增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄；

⑤增生程度与尿路梗阻的程度并不一定成正比；

⑥肾积水和肾功能损害，尿液潴留，容易继发感染和结石。

4.症状

50岁以上的男性有进行性排尿困难，须考虑有前列腺增生的可能。

老年患者有膀胱炎、膀胱结右或肾功能不全时虽无明显的排尿困难，亦须注意有无前列腺增生。

体检时注意下腹部有无膨胀的膀胱。排尿后，直肠指诊可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。5.体征

6.检查

（1）超声检查：

检查测量前列腺体积及其内部结构。

分度：Ⅰ度：20～25g鸽子蛋大

Ⅱ度：25～50g鸡蛋大

Ⅲ度：50～75g鸭蛋大

Ⅳ度：75～100g鹅蛋大

（2）尿流动力学检查：

增生早期即可发生排尿的功能改变：最大尿流率及平均

尿流率降低，排尿时间延长，尿道阻力增加等。

（3）残余尿量测定：

可了解梗阻的程度，并能除外尿道狭窄。（4）膀胱造影：

表现为膀胱边缘粗糙不整齐，并可见到增大前列腺所致的充盈缺损。

（5）膀胱镜检查：

能直接看到增大的前列腺，增大程度及其部位，以及膀胱小梁、假性憩室和结石等。

7.鉴别

1.膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）：由慢性炎症所致，发病年龄较轻，40～50岁出现病状，前列腺不增大。

2.前列腺癌：

前列腺坚硬，结节状，鉴别靠活组织或针吸细胞学。

3.膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌临床也表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。

4.神经源性膀胱功能障碍：

神经源性膀胱功能障碍常有明显的神经系统损害的病史和体征，往往同时伴有肛门括约肌松弛和反射消失。

应用尿流动力学检查可以鉴别。

5.尿道狭窄：多有尿道损伤、感染等病史。8.治疗

前列腺增生理想治疗：手术去除前列腺的增生部分。

梗阻较轻或难以耐受手术治疗的病例：非于术疗法/姑息手术。

1.药物治疗

①a受体阻滞剂：

可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能，常用特拉唑嗪、喊唑嗪和酚苄明。

②5a还原抑制剂：

可降低前列腺内双氢睾酮含量，大约服药3个月可以使前列腺缩小，改善排尿功能。

③激素类药物：

常用的有雌激素，但不良反应大，特别是对心血管系统的危害。

④其他药物：

有降胆固醇药物以及植物药等，其作用效果不肯定。2.手术治疗

手术治疗适应症：

①梗阻严重的前列腺增生伴有并发症的患者；

②残余尿量超过50ml；

③最大尿流率小于10ml/s。

有尿路感染和心、肺、肝、肾功能不全时，宜先作尿液引流，待全身情况改善后再行手术。

前列腺切除术是切除前列腺增生的部分，并非整个前列腺。前列腺增生较轻时可行经尿道前列腺电切术。

开放手术：耻骨上经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术。

3.其他疗法

（1）激光治疗：常用Nd-YAG激光，可分为接触性、非接触性和组织内激光治疗。

（2）经尿道气囊高压扩张术。

（3）经尿道前列腺热疗：适用于前列腺增生体积较小的病例。

（4）前列腺尿道支架网：适用于不能耐受手术的危重患者。

考点四：急性尿潴留

1.概念

是指膀胱内充满尿液不能排出，常常有排尿困难发展到一定程度引起。

临床分为急性和慢性尿潴留。

急性尿潴留非常痛苦。

慢性尿潴留常无明显表现。

2.病因

1）机械性梗阻：

膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可引起急性尿潴留。

常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。

膀胱、尿道的结石、肿瘤、异物等堵塞膀胱颈和尿道也可引起急性尿潴留。

2）动力性梗阻：

①急性尿潴留系排尿功能障碍所引起；

②麻醉、手术后尿潴留，特别是腰麻和肛管直肠手术后；

③中枢和周围神经系损伤也可引起急性尿潴留；

④各种松弛平滑肌的药物如阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱等；

⑤高热、昏迷的患者，在小儿与老人尤为多见。3.治疗

治疗原则：解除病因，恢复排尿。

1）病因明确并有条件即时解除者，应立即解除病因，恢复排尿。

①包皮口或尿道口狭窄，局部切开即可恢复排尿；

②尿道结石可立即手术取出结石；

③一些药物或低血钾引起的尿潴留，停药或补钾后可恢复正常排尿。

2）腰麻和肛管直肠手术后的尿潴留，可用针灸治疗。

3）导尿是急性尿潴留时最常用的方法。

及时导尿以防止膀胱极度膨胀所导致的无张力膀胱。

导尿时应使尿液慢慢排出，防止膀胱内压迅速降低而引起膀胱内出血。

导尿管留置期间应每日清洁尿道口。

4）膀胱造瘘术：

不能插入导尿管者，可在无菌操作下自耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液，如需长期引流，应行膀胱造瘘术。1.急性尿潴留的病因中，属于机械性梗阻的是

A.腰麻和肛管直肠术后

B.外伤性高位截瘫

C.使用药物阿托品后

D.腹泻或长期使用利尿药

E.尿道结石

『正确答案』E2.以下选项中，哪项不是输尿管梗阻的原因

A.输尿管结石

B.输尿管炎症

C.尿道狭窄

D.输尿管肿瘤

E.输尿管结核

『正确答案』C3.膀胱梗阻最常见的原因是

A.膀胱结石

B.膀胱肿瘤

C.膀胱结核

D.膀胱颈挛缩

E.良性前列腺增生

『正确答案』E4.下列对肾积水B超检查的叙述中，不正确的是

A.用于肾积水的诊断具有无创、无辐射等优点

B.肾窦回声分离、肾形增大和肾实质变薄是肾积水超声声像图的特点

C.是明确肾积水程度和原因的首选检查

D.肾窦回声分离小于10mm，不能排除肾积水可能

E.正常肾脏由于膀胱过度充盈等原因，也可出现肾窦回声分离

『正确答案』C5.肾积水的影像学检查，最具诊断价值的是

A.超声检查

B.排泄性尿路造影

C.逆行尿路造影

D.非增强CT

E.核素肾图

『正确答案』B6.肾积水最理想的治疗是

A.抗生素控制感染，利尿

B.应用保肾药物，防止肾功能损害

C.去除病因，保留患肾

D.肾造瘘术

E.肾切除术

『正确答案』C7.老年男性发生膀胱结石，最常见的原因是

A.膀胱颈硬化

B.尿道狭窄

C.神经源性膀胱

D.前列腺增生

E.代谢异常

『正确答案』D8.以下选项中，哪项不是前列腺增生的手术指征

A.残余尿量＞60ml或最大尿流率＜10ml/s者

B.反复尿潴留、泌尿系感染及肾功能不全者

C.继发膀胱结石、膀胱憩室或上尿路积水者

D.尿道括约肌