安全生产事故案例分析PPT287

安全生产事故案例分析PPT2872024/3/28安全生产事故案例分析PPT287第一章安全生产事故预防的基本知识

第一节危险因素辨识的基本知识第二节危害因素控制的基本知识第三节应急预案的基本知识2安全生产事故案例分析PPT287

现代事故预防所遵循的一个原则是事故是可以预防的。任何事故，只要采取正确的事故预防措施，事故是可以防止的。通过事故调查查找已发生事故的原因，采取预防事故的措施，从根本上降低伤亡事故发生频率。3安全生产事故案例分析PPT287事故之所以可以预防是因为它和其他事物一样，具有一定的特性和规律，只要掌握这些特性和规律，事先采取有效措施加以控制，就可以预防和减少事故的发生及其造成的损失。4安全生产事故案例分析PPT287第一节危险因素辨识的基本知识

一、主要危险因素的类别（熟悉）（一）基本概念

危害：是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏或其组合之根源或状态。危害分为两类。

5安全生产事故案例分析PPT287

第一类危害：根据能量意外释放理论，生产过程中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危害。常见的如：使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；各种有毒、有害、易燃易爆物质等。第二类危害：导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危害。它通常包括人、物、环境三个方面的因素。6安全生产事故案例分析PPT287

危险：是指特定危险事件发生的可能性与后果的组合。

危险评价：也称安全评价或风险评价，是对系统存在的危险性进行定性和定量分析，得出系统发生危险的可能性及其程度的评价，以寻求最低事故率、最少的损失和最优的安全投资效益。7安全生产事故案例分析PPT287

辨识失控

安全危险事故

受控8安全生产事故案例分析PPT287发展危险源事故隐患

消除（危险源≠事故隐患）9安全生产事故案例分析PPT287

（二）危险、危害因素的类别（掌握）

对危险有害因素进行分类的目的在于便于进行危险有害的分析与辨识。常用的危险有害因素分类方法，通常采用：1、按导致事故的直接原因；2、参照事故类别；3、依据职业病类别。10安全生产事故案例分析PPT2871、按导致事故的直接原因进行分类

根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T13861-92)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为如下六类：11安全生产事故案例分析PPT287第1类：物理性危险和有害因素(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷等)；(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷等)；(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害等)；

12安全生产事故案例分析PPT287(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等)；(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等)；(6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等)；(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)滑动、飞流卷动、冲击地区、其他运动物危害等。）13安全生产事故案例分析PPT287(8)明火；(9)能造成灼伤的高温物质(高温气体、高温液体、高温固体、其他高温物质等)；

(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质等)；(11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)；14安全生产事故案例分析PPT287(12)作业环境不良(基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等)；(13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷等)；(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷等)；(15)其他物理性危险和有害因素。15安全生产事故案例分析PPT287第2类：化学性危险和有害因素(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等)；(2)自燃性物质；(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等)；(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等)；(5)其他化学性危险和有害因素。16安全生产事故案例分析PPT287第3类：生物性危险和有害因素(1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生物等)；(2)传染病媒介物；(3)致害动物；(4)致害植物；(5)其他生物危险和有害因素。17安全生产事故案例分析PPT287第4类：心理、生理性危险和有害因素(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)；(2)健康状况异常；(3)从事禁忌作业；(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)；(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)；(6)其他心理、生理性危险和有害因素。18安全生产事故案例分析PPT287第5类：行为性危险和有害因素(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；(2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)；(3)监护错误；(4)其他错误；(5)其他行为性危险和有害因素。第6类：其他危险和有害因素(1)搬举重物；(2)作业空间；(3)工具不合适；(4)标识不清。19安全生产事故案例分析PPT2872、参照事故类别和职业病类别进行分类1）按《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)进行分类：(1)物体打击，是指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击；(2)车辆伤害，是指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故；20安全生产事故案例分析PPT287(3)机械伤害，是指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害；(4)起重伤害，是指各种起重作业(包括起重机安装、检修、试验)中发生的挤压、坠落、(吊具、吊重)物体打击和触电；(5)触电，包括雷击伤亡事故；21安全生产事故案例分析PPT287(6)淹溺，包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺；(7)灼烫，是指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤(酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤)、物理灼伤(光、放射性物质引起的体内外灼伤)，不包括电灼伤和火灾引起的烧伤；(8)火灾；(9)高处坠落，是指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，不包括触电坠落事故；

22安全生产事故案例分析PPT287(10)坍塌，是指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌；(11)冒顶片帮；(12)透水；(13)放炮，是指爆破作业中发生的伤亡事故；(14)火药爆炸，是指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故；(15)瓦斯爆炸；(16)锅炉爆炸；(17)容器爆炸；(18)其他爆炸；(19)中毒和窒息；(20)其他伤害。23安全生产事故案例分析PPT2872）参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为：生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素等7类。24安全生产事故案例分析PPT287二、危害因素的辨识和分析方法（掌握）1、直观经验法

包括：对照、经验法和类比方法。1）对照、经验法：对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察能力，借助于经验和判断能力直观地对评价对象的危险因素进行分析的方法。缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，对此，可采用检查表的方法加以弥补。25安全生产事故案例分析PPT2872）类比方法：利用相同或类似工程或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险因素。总结生产经验有助于辨识危险，对以往发生过的事故或未遂事故的原因进行分析，不难找出危险因素。26安全生产事故案例分析PPT287

2.

系统安全分析方法系统安全分析方法常用于复杂系统或没有事故经验的新开发系统，常用的系统安全分析方法有预先危险性分析(PHA)、危险度分析、事件树(ETA)、事故树(FTA)、材料性质和生产条件分析法。27安全生产事故案例分析PPT287三、重大危险源辨识方法

重大工业事故可分为两类：一类：可燃性物质泄漏，与空气混合形成可燃性烟云，遇到火源引起火灾或爆炸；另一类：大量有毒物质的突然泄漏，在大面积内造成死亡、中毒和环境污染。造成事故的可能性既与化学品的固有性质有关，又与设施中危险物质数量有关。28安全生产事故案例分析PPT287

四、危险评价的基本方法

危险评价起源于30年代美国的保险行业。目前用于开展企业(生产过程或装置)危险评价方法已达几十种。危险评价方法已从初期的定性评价发展到半定量和定量评价。危险评价包括危险辨识和危险评价两部分。29安全生产事故案例分析PPT287（1）安全检查表为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审，这种表就称为安全检查表。30安全生产事故案例分析PPT287（2）作业条件危险性评价

是一种简单易行的评价人们在具有潜在危险性环境中作业时的危险性半定量评价方法。它是用与系统风险率有关的三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小的，这三种因素是：

31安全生产事故案例分析PPT287

Ｌ―发生事故的可能性大小；

Ｅ―人体暴露在危险环境中的频繁程度；

Ｃ―一旦发生事故会造成的损失后果。

但是，要取得这三种因素的科学准确的数据，却是相当繁琐的过程。为了简化评价过程，可采取半定量计值法，给三种因素的不同等级分别确定不同的分值，再以三个分值的乘积Ｄ来评价危险性的大小。即：Ｄ＝ＬＥＣ

32安全生产事故案例分析PPT287（3）其他几种主要的分析方法

初步危险分析PHA法：

初步危险分析是一份实现系统安全危害分析的初步或初始的计划，是在方案开发初期阶段或设计阶段之初完成的。

故障类型及影响分析FMEA：

这种方法的特点是从元件、器件的故障开始，逐次分析其影响及应采取的对策。

33安全生产事故案例分析PPT287

事件树分析ETA法：是一种逻辑的演绎法，它在给定一个初因事件的情况下，分析此初因事件可能导致的各种事件序列的结果，从而定性与定量地评价系统的特性，并帮助分析人员获得正确的决策。

故障树分析（FTA）法：是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始，层层分析其发生原因，一直分析到不能再分解为止，得到形象、简洁的逻辑树图形，以图形的方式表明“系统是怎样失效的”。34安全生产事故案例分析PPT287

第二节危害因素控制的基本知识

一、事故预防对策的基本要求和原则1.事故预防对策的基本要求采取事故预防对策时，应能够:(1)预防生产过程中产生的危险和危害因素。(2)排除工作场所的危险和危害因素。

35安全生产事故案例分析PPT287(3)处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内。(4)预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。(5)发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。36安全生产事故案例分析PPT2872.选择事故预防对策的原则(1)设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施:1）直接安全技术措施。生产设备本身，具有本质安全性能，不出现事故和危害。2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。37安全生产事故案例分析PPT2873）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。38安全生产事故案例分析PPT287(2)按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则:

1）消除：通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、危害因素;如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等;2）预防：当消除危险、危害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排风装置等;39安全生产事故案例分析PPT2873）减弱：在无法消除危险、危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等；4）隔离：在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩;防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置(如防毒服、各类防护面具)等；40安全生产事故案例分析PPT2875）连锁：当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生;6）警告：在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志;必要时，设置声、光或声光组合报警装置。41安全生产事故案例分析PPT2873.提出的劳动安全卫生对策应具有针对性、可操作性和经济合理性(1)针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件，提出对策。(2)提出的对策应在经济、技术、时间上是可行的，能够落实、实施的。(3)经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平，按过高的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。42安全生产事故案例分析PPT287二、控制危险、危害因素的对策措施消除、预防和减弱危险、危害因素的技术措施和管理措施是事故预防对策中非常重要的一个环节，实质上是保障整个生产、劳动过程安全生产的对策措施。根据预防伤亡事故的原理，现将几项行之有效的、基本的控制危险、危害因素的对策分列如下。（7条）

43安全生产事故案例分析PPT2871.改进生产工艺过程，实行机械化、自动化机械化、自动化的生产不仅是发展生产的重要手段，也是安全技术措施的根本途径。机械化，减轻劳动强度;自动化，消除人身伤害的危险。2.设置安全装置安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。44安全生产事故案例分析PPT2873.机械强度试验为了安全要求，机械设备、装置及其主要部件必须具有一定必要的机械强度。试验的方法为每隔一定时期使所试验的对象承受比工作负荷高的试验负荷，如果所试验的对象在试验时间内没有破损，也没有发生剩余变形或其他不符合安全要求的毛病，就认为合格，可以准许运行。45安全生产事故案例分析PPT2874.电气安全对策电气安全对策通常包括防触电、防电气火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采用5项对策。(1)安全认证。(2)备用电源。(3)防触电。(4)电气防火防爆。(5)防静电措施。46安全生产事故案例分析PPT2875.机器设备的维护保养和计划检修

机器设备是生产的主要工具，它在运转过程中总不免有些零部件逐渐磨损或过早损坏，以致引起设备上的事故，其结果不但使生产停顿，还可能使操作工人受到伤害。因此，要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和计划检修。47安全生产事故案例分析PPT2876.工作地点的布置与整洁

工作地点是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的地点。完善地组织与合理地布置（实施定置管理），不仅能促进生产，而且是保证安全的必要条件。工作地点散落的化工物料、金属废屑、润滑油等以及物品杂乱堆放，地面不平整等情况都能导致事故的发生。48安全生产事故案例分析PPT2877.个人防护用品

采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全时，必须根据须防护的危险、危害因素和危险、危害作业类别，配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。49安全生产事故案例分析PPT287第三节应急预案与响应应急预案是应急救援系统的重要组成部分，针对各种不同的紧急情况制定有效的应急预案，不仅可以指导应急人员的日常培训和演习，保证各种应急资源处于良好的备战状态，而且可以指导应急救援行动按计划有序进行，防止因行动组织不力或现场救援工作混乱而延误事故应急救援，从而降低人员伤亡和财产损失。50安全生产事故案例分析PPT287一、应急预案的级别根据可能发生的事故后果的影响范围、地点及应急方式，建立事故应急救援体系。我国事故应急救援体系将事故应急预案分成6个级别。1.Ⅰ级(企业级)事故的有害影响局限在一个单位(如某个工厂、火车站、仓库、农场、煤气或石油管道加压站/终端站等)的界区之内，并且可被现场的操作者遏制和控制在该地区域内。51安全生产事故案例分析PPT2872.Ⅱ级(县、市/社区级)所涉及的事故其影响可扩大到公共区(社区)，但可被该县(市、区)或社区的力量，加上所涉及的工厂或工业部门的力量所控制。3.Ⅲ级(地区/市级)事故影响范围大，后果严重，或是发生在两个县或县级市管辖区边界上的事故。52安全生产事故案例分析PPT2874.Ⅳ级(省级)对可能发生的特大火灾、爆炸、毒物泄漏事故，特大危险品运输事故以及属省级特大事故隐患、省级重大危险源应建立省级事故应急反应预案。这类意外事故需用全省范围内的力量来控制。5.Ⅴ级(区域级)事故后果极其严重，其影响范围可能跨越省、直辖市、自治区，控制事故需邻近省、市力量援助的，应建立区域级应急救援预案。6.Ⅵ级(国家级)对事故后果超过省、直辖市、自治区边界以及列为国家级事故隐患、重大危险源的设施或场所，应制定国家级应急预案。53安全生产事故案例分析PPT287二、应急预案的类型(了解)根据事故应急预案的对象和级别，应急预案可分为4种类型。1.应急行动指南或检查表针对已辨识的危险采取特定应急行动。简要描述应急行动必须遵从的基本程序，如发生情况向谁报告，报告什么信息，采取哪些应急措施。

2.应急响应预案针对现场每项设施和场所可能发生的事故情况编制的应急响应预案，如化学泄漏事故的应急响应预案、台风应急响应预案等。

54安全生产事故案例分析PPT2873.互助应急预案

相邻企业为在事故应急处理中共享资源，相互帮助制定的应急预案。这类预案适合于资源有限的中、小企业以及高风险的大企业，需要高效的协调管理。4.应急管理预案

应急管理预案是综合性的事故应急预案，这类预案详细描述事故前、事故过程中和事故后何人做何事、什么时候做、如何做。这类预案要明确完成每一项职责的具体实施程序。应急管理预案包括事故应急的4个逻辑步骤：预防、预备、响应、恢复。55安全生产事故案例分析PPT287三、应急预案的基本要素(内容)应急预案基本要素，也是应急预案的基本内容应包括以下10个方面。

1、组织机构及其职责(1)明确应急反应组织机构、参加单位、人员及其作用。(2)明确应急反应总负责人，以及每一具体行动的负责人。(3)列出本区域以外能提供援助的有关机构。(4)明确政府和企业在事故应急中各自的职责。

2、危害辨识与风险评价(1)确认可能发生的事故类型、地点。(2)确定事故影响范围及可能影响的人数。(3)按所需应急反应的级别，划分事故严重度。

56安全生产事故案例分析PPT2873、通告程序和报警系统(1)确定报警系统及程序。(2)确定现场24小时的通告、报警方式，如电话、警报器等。(3)确定24小时与政府主管部门的通讯、联络方式，以便应急指挥和疏散居民。(4)明确相互认可的通告、报警形式和内容(避免误解)。(5)明确应急反应人员向外求援的方式。(6)明确向公众报警的标准、方式、信号等。(7)明确应急反应指挥中心怎样保证有关人员理解并对应急报警的反应。57安全生产事故案例分析PPT2874.应急设备与设施(1)明确可用于应急救援的设施，如办公室、通讯设备、应急物资等。(2)列出有关部门，如企业现场、武警、消防、卫生、环保等部门可用的应急设备。(3)描述与有关医疗机构的关系，如急救站、医院、救护队等。(4)描述可用的危险监测设备。(5)列出可用的个体防护装备(如呼吸器、防护服等)。(6)列出与有关机构签订的互援协议。58安全生产事故案例分析PPT2875、能力与资源(1)明确决定各项应急事件的危险程度的负责人。(2)描述评价危险程度的程序。(3)描述评估小组的能力。(4)描述评价危险所使用的监测设备。(5)确定外援的专业人员。6、保护措施程序(1)明确可授权发布疏散居民指令的负责人。(2)描述决定是否采取保护措施的程序。(3)明确负责执行和核实疏散居民(包括通告、运输、交通管制、警戒)的机构。(4)描述对特殊设施和人群的安全保护措施(如学校、幼儿园、残疾人等)。(5)描述疏散居民的接收中心或避难场所。(6)描述决定终止保护措施的方法。59安全生产事故案例分析PPT2877、信息发布与公众教育(1)明确各应急小组在应急过程中对媒体和公众的发言人。(2)描述向媒体和公众发布事故应急信息的决定方法。(3)描述为确保公众了解如何面对应急情况所采取的周期性宣传以及提高安全意识的措施。8、事故后的恢复程序(1)明确决定终止应急，恢复正常秩序的负责人。(2)描述确保不发生未授权而进入事故现场的措施。(3)描述宣布应急取消的程序。(4)描述恢复正常状态的程序。(5)描述连续检测受影响区域的方法。(6)描述调查、记录、评估应急反应的方法。60安全生产事故案例分析PPT2879、培训与演练(1)对应急人员进行培训，并确保合格者上岗。(2)描述每年培训、演练计划。(3)描述定期检查应急预案的情况。(4)描述通讯系统检测频度和程度。(5)描述进行公众通告测试频度和程度并评价其效果。(6)描述对现场应急人员进行培训和更新安全宣传材料的频度和程度。10、应急预案的维护(1)明确每项计划更新、维护的负责人。(2)描述每年更新和修订应急预案的方法。(3)根据演练、检测结果完善应急计划。61安全生产事故案例分析PPT287四、预案编制的方法(了解)（1）成立预案编制小组；（2）收集资料并进行初始评估；（3）辨识危险源并评价风险；（4）评价能力与资源；（5）建立应急反应组织;（6）选择合适类型的应急计划方案；（7）编制各级应急计划。62安全生产事故案例分析PPT287五、应急预案的文件体系

应急预案要形成完整的文件体系，以使其作用得到充分发挥，成为应急行动的有效工具。1.一级文件总预案它包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织和责任等内容。63安全生产事故案例分析PPT2872.二级文件程序它说明某个行动的目的和范围。程序内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等。3.三级文件说明书对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责说明书、应急监测设备使用说明书等。4.四级文件对应急行动的记录包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步应急行动的记录等。64安全生产事故案例分析PPT287六、应急培训与演习(熟悉)

1.应急预案培训的原则和范围

应急救援培训与演习的指导思想应以加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高为原则。

应急培训与演习的基本要求是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。65安全生产事故案例分析PPT287应急培训应包括:(1)政府主管部门的培训。(2)社区居民培训。(3)企业全员培训。(4)专业应急救援队伍培训。66安全生产事故案例分析PPT2872.应急培训的基本内容(4方面)

(1)报警。(2)疏散。(3)火灾应急培训。(4)不同水平应急者培训。具体培训中，通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求：1)初级意识水平应急者；2)初级操作水平应急者；3)危险物质专业水平应急者；4)危险物质专家水平应急者；5)事故指挥者水平应急者。67安全生产事故案例分析PPT2873.训练和演习类型应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。(1)基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。

(2)专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。68安全生产事故案例分析PPT287(3)战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。(4)自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的救援水平。69安全生产事故案例分析PPT287第二章

安全生产事故调查的执法依据

第一节事故统计与分类的基本知识

第二节事故调查的原则与程序

第三节事故调查的组织70安全生产事故案例分析PPT287第一节事故统计与分类的基本知识

一、伤亡事故经济损失统计标准

（了解）《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721规定了经济损失的统计范围、计算方法和评价指标。该标准关于事故经济损失，主要包括5个方面：(1)用于伤亡者的费用；(2)物资损失；(3)生产成果的减少；(4)因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失；(5)因事故引起的其他损失。71安全生产事故案例分析PPT2871、直接经济损失的统计范围(1)人身伤亡后所支出的费用

1)医疗费用（含护理费用）

2)丧葬及抚恤费用3)补助及救济费用

4)歇工工资

(2)善后处理费用

1)处理事故的事务性费用

2)现场抢救费用

3)清理现场费用

4)事故罚款和赔偿费用(3)财产损失价值１)固定资产损失价值２)流动资产损失价值72安全生产事故案例分析PPT2872、间接经济损失的统计范围

(1)停产、减产损失价值；(2)工作损失价值；

(3)资源损失价值；(4)处理环境污染的费用；

(5)补充新职工的培训费用；(6)其它损失费用。73安全生产事故案例分析PPT2873、伤亡事故经济损失计算方法

（１）经济损失计算公式：

E＝Ed

＋Ei

式中:Ｅ——经济损失，万元；

Ed

——直接经济损失，万元；

Ei

——间接经济损失，万元。

74安全生产事故案例分析PPT287（２）工作损失价值计算公式：

Vw=DL

·M/(S·D)

式中：Vw

——工作损失价值，万元；

DL

——一起事故的总损失工作日数，死亡一名职工按六千个工作日计算，受伤职工视伤害情况按ＧＢ６４４１《企业职工伤亡事故分类标准》的附表确定，日；

Ｍ——企业上年税利（税金加利润），万元；

Ｓ——企业上年平均职工人数；

Ｄ——企业上年法定工作日数，日。75安全生产事故案例分析PPT287(３)固定资产损失价值，按下列情况计算：

1）报废的固定资产，以固定资产净值减去残值计算；

2）损坏的固定资产，以修复费用计算。

(４)流动资产损失价值，按下列情况计算：

1）原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；

2）成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。

76安全生产事故案例分析PPT287(5)事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，采用测算方法计算。(6)对分期支付的抚恤、补助等费用，按审定支出的费用，从开始支付日期累计到停发日期。(7)停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止，

计算其损失的价值。77安全生产事故案例分析PPT2874、经济损失程度分级

1）一般损失事故：经济损失小于１万元的事故。

2）较大损失事故：经济损失大于１万元（含１万元）但小于１０万元的事故。

3）重大损失事故：经济损失大于１０万元（含１０万元）但小于１００万元的事故。4）特大损失事故：经济损失大于１００万元（含１００万元）的事故。

78安全生产事故案例分析PPT287

三、事故伤害损失工作日标准（了解）事故伤害损失工作日的计算，在国家标准《事故伤害损失工作日标准》GB/T15499-1995中给了比较详细的说明。

该标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。

79安全生产事故案例分析PPT287该标准中的损伤的分类：肢体损伤、眼部损伤、鼻部损伤、耳部损伤、口腔额面部损伤、头皮颅脑损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆部损伤、脊柱损伤及其他损伤。由上述损伤造成的损失工作日可查询相关的换算表得出。80安全生产事故案例分析PPT287四、伤亡事故的分类（掌握）目前，我国主要是按行业对职业事故进行分类，不同行业事故严重程度分类又有所不同。我国有关法规、标准中对伤亡事故的分类有详细规定。81安全生产事故案例分析PPT2871.《企业职工伤亡事故分类标准》分类

该标准中对伤亡事故定义为：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性申毒。按伤害程度分类：轻伤(指损失工作日低于105日的失能伤害)、重伤(指相当于规定损失工作日，等于和超过105日的失能伤害)及死亡。82安全生产事故案例分析PPT287伤亡事故按严重程度分为:(1)轻伤事故，指只有轻伤的事故。(2)重伤事故，指有重伤无死亡事故。(3)死亡事故，又分为重大伤亡事故(指一次死亡1~2人的事故)；特大死亡事故(指一次死亡3人以上的事故，含3人)。

83安全生产事故案例分析PPT2872.《特别重大事故调查程序暂行规定》分类《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令[1989]第34号)中对特别重大事故定义如下：特别重大事故：是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。84安全生产事故案例分析PPT287凡符合下列情况之一者即为特别重大事故：1．民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故。2．专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。3．铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。4．公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。5．一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。6．其他性质特别严重产生重大影响的事故。85安全生产事故案例分析PPT2873.《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中的分类

该规定有关问题的解释(劳安字[191]23号)第三条中所指“职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故”解释为：职工在劳动过程申发生的人身伤害、急性中毒事故，是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。(l)轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。(2)重伤事故：仍按劳动部(60)中劳护字第56号《关于重伤事故范围的意见》执行。(3)死亡事故：指一次死亡1人以上的事故。(4)重大死亡事故：指一次死亡3人以土(含3人)的事故。

86安全生产事故案例分析PPT287在《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》(劳办发[1993]140号)中，企业职工伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。(1)重伤：指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害。(2)重伤事故：指一次事故中发生重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。(3)死亡事故：指一次事故中死亡职工1~2人的事故。重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故。87安全生产事故案例分析PPT2874.火灾事故按严重程度分类火灾事故按照事故严重程度分为:(1)一般事故。(2)重大火灾事故。(3)特大火灾事故。88安全生产事故案例分析PPT287在《火灾统计管理规定》(公安部、劳动部，1997年)中规定:第六条按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为3类:(1)具有下列情形之一的火灾，为特大火灾:死亡10人以上(含本数，下同);重伤20人以上;死亡、重伤20人以上;受灾100户以上;直接财产损失100万元以上。(2)具有下列情形之一的火灾，为重大火灾:死亡3人以上;重伤10人以上;死亡、重伤10人以上;受灾30户以上;直接财产损失30万元以上。(3)不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。89安全生产事故案例分析PPT2875.航空飞行事故分类

根据《民用航空器飞行事故等级》(GB14648一1993)、民用航空器飞行事故调查规定(CCAR-395)民航总局令第93号(2000年7月19日公布)，以及民用航空器飞行事故调查程序，将飞行事故分为:

(1)特别重大飞行事故;(2)重大飞行事故;(3)一般飞行事故。90安全生产事故案例分析PPT2876.触电事故分类《触电事故调查统计规程》中根据事故性质的严重程度及经济损失的大小，将触电事故分为特别重大事故、重大事故和一般事故。

特别重大事故:(1)人身死亡事故一次达50人及以上。(2)造成直接经济损失达1000万元及以上。(3)性质特别严重、经国务院电力管理部门认定为特大事故。91安全生产事故案例分析PPT287

重大事故:

(1)人身死亡事故一次达3人及以上，或人身伤亡事故一次死亡与重伤达10人及以上。(2)大面积停电造成减供负荷超过200MW。(3)造成发供电设备或施工机械严重损坏，直接经济损失达150万元。(4)25MW及以上的发电设备，31.5MV·A及以上的主变压器或大型、贵重的施工机械严重损坏，30天内不能修复或修复后不能达到原来铭牌出力和安全水平。(5)其他性质严重的事故，经省级电力管理部门认定为重大事故。一般事故:除特大事故、重大事故以外的事故，均定为一般事故。92安全生产事故案例分析PPT2877.道路交通事故严重程度分类(1)轻微事故;(2)一般事故;(3)重大事故;(4)特大事故;(5)特别重大事故。

8.水上交通事故分类依据《船舶海损事故统计、报告规定》和《船舶交通事故统计规则》分类:(1)重大事故;(2)大事故;(3)一般事故;(4)小事故。9.铁路交通事故严重程度分类

(1)一般事故;(4)重大事故;(2)险性事故;(5)特别重大事故。(3)大事故;93安全生产事故案例分析PPT287第二节事故调查的原则与程序

目前我国伤亡事故调查基本是按照逐级上报，分级调查处理的原则。伤亡事故调查的原则和程序，以及事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利等等，在国家有关的法规、标准中均有详细的规定和要求。94安全生产事故案例分析PPT287一、《企业职工伤亡事故调查分析规则》

该规则GB6643—1986“事故的调查原则和程序”规定事故的调查，分以下几个步骤：对于死亡事故、重伤事故，应按如下要求进行调查；轻伤事故的调查，可参照执行。

95安全生产事故案例分析PPT287(1)事故的现场处理；(2)物证搜集；(3)事故事实材料的搜集；(4)证人材料搜集；(5)要尽快向被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度；(6)现场摄影；(7)事故图绘制。96安全生产事故案例分析PPT287二、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》国务院令第75号《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中，关于事故调查有以下论述：

第九条轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。97安全生产事故案例分析PPT287第十条死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。98安全生产事故案例分析PPT287第十一条事故调查组成员应当符合下列条件:(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;(二)与所发生事故没有直接利害关系。第十二条事故调查组的职责:(一)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;(二)确定事故责任者;(三)提出事故处理意见和防范措施的建议;(四)写出事故调查报告。99安全生产事故案例分析PPT287

第十三条事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。第十四条事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见;如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门商有关部门处理;仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。第十五条任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组正常工作。100安全生产事故案例分析PPT287三、《特别重大事故调查程序暂行规定》该规定，1989年1月3日国务院第三十一次常务会议通过，1989年3月29日中华人民共和国国务院令第34号发布。101安全生产事故案例分析PPT287在第三章有关特大事故的调查的描述:

第十六条特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。第十七条国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。

102安全生产事故案例分析PPT287第十八条特大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。第十九条特大事故调查组成员应当符合下列条件:(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;(二)与所发生事故没有直接利害关系。103安全生产事故案例分析PPT287第二十条特大事故调查组的职责如下:(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;(二)查明事故的性质和责任;(三)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;(四)提出对事故责任者的处理建议;(五)检查控制事故的应急措施是否得当和落实;(六)写出事故调查报告。104安全生产事故案例分析PPT287第二十一条特大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。第二十二条任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。第二十三条特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。105安全生产事故案例分析PPT287四、《火灾事故调查规定》该规定，关于对火灾事故调查和原因分析有如下论述:

第十二条火灾事故调查人员接到调查任务后，应当立即赶赴火灾现场，开展火灾事故调查工作。第十三条公安消防机构有权根据需要封闭火灾现场，有关单位、个人应当积极配合和协助保护火灾现场。106安全生产事故案例分析PPT287第十四条重、特大火灾事故调查，应当成立火灾事故调查组，并根据火灾事故调查的需要，邀请有关部门和技术专家参加。

火灾事故调查组的职责是:(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;(二)查明事故的性质和责任;(三)提出对事故责任者的处理意见;(四)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;(五)写出事故调查报告。107安全生产事故案例分析PPT287第十五条火灾事故调查人员应当及时开展调查询问工作，起火单位和个人应当主动、如实地提供火灾事实的情况。第十六条调查询问人员不得少于两人。询问笔录应当由被询问人核实后签名或者盖章;调查询间人员也应当签名或者盖章。第十七条公安消防机构根据需要，可以传唤有关责任人员，传唤时应当使用传唤证。对于当场发现的责任人员，可以口头传唤。对不接受传唤或者逃避传唤的，可以强制传唤。……………108安全生产事故案例分析PPT287五、《中华人民共和国道路交通安全法》中华人民共和国道路交通安全法（2003年10月28日）中，第五章对道路交通事故的调查有如下论述：

第七十条在道路上发生交通事故，车辆驾驶人应当立即停车，保护现场；造成人身伤亡的，车辆驾驶人应当立即抢救受伤人员，并迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。因抢救受伤人员变动现场的，应当标明位置。乘车人、过往车辆驾驶人、过往行人应当予以协助。109安全生产事故案例分析PPT287在道路上发生交通事故，未造成人身伤亡，当事人对事实及成因无争议的，可以即行撤离现场，恢复交通，自行协商处理损害赔偿事宜；不即行撤离现场的，应当迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。在道路上发生交通事故，仅造成轻微财产损失，并且基本事实清楚的，当事人应当先撤离现场再进行协商处理。第七十一条车辆发生交通事故后逃逸的，事故现场目击人员和其他知情人员应当向公安机关交通管理部门或者交通警察举报。举报属实的，公安机关交通管理部门应当给予奖励。110安全生产事故案例分析PPT287第七十二条公安机关交通管理部门接到交通事故报警后，应当立即派交通警察赶赴现场，先组织抢救受伤人员，并采取措施，尽快恢复交通。交通警察应当对交通事故现场进行勘验、检查，收集证据；因收集证据的需要，可以扣留事故车辆，但是应当妥善保管，以备核查。对当事人的生理、精神状况等专业性较强的检验，公安机关交通管理部门应当委托专门机构进行鉴定。鉴定结论应当由鉴定人签名。111安全生产事故案例分析PPT287第七十三条公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任，并送达当事人。第七十四条对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。…………

112安全生产事故案例分析PPT287六、伤亡事故调查的步骤

国家有关事故调查的法规，其中关于事故调查的基本程序(步骤)可总结如下:(1)事故的通报；(2)事故调查小组的成立；(3)事故现场处理；(4)事故有关物证收集；113安全生产事故案例分析PPT287

(5)事故事实材料收集；(6)事故人证材料收集记录；(7)事故现场摄影及拍照；(8)事故图(表)的绘制；(9)事故原因的分析；(10)事故调查报告编写；(11)事故调查结案归档。114安全生产事故案例分析PPT287第三节事故调查的组织

一、事故调查组的组成和任务（熟悉）1.事故调查小组的组成和任务事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。115安全生产事故案例分析PPT287(1)事故调查组成员应当符合下列条件:

1)具有事故调查所需要的某一方面的专长;2)与所发生事故没有直接利害关系。(2)事故调查组的职责:

1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;2)确定事故责任者;3)提出事故处理意见和防范措施的建议;4)写出事故调查报告。116安全生产事故案例分析PPT287(3)事故调查组成员应遵循如下原则:

1)对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁;2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度;3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何人员;117安全生产事故案例分析PPT2874)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人（包括单位或机构)；5)调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，应善于否定那些不真实的情况;6)完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的;118安全生产事故案例分析PPT2877）不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉;8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨;9）凡提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。119安全生产事故案例分析PPT2872.事故调查报告的内容通常事故调查报告中应当包括主要的信息有:

(1)背景信息:1)事故单位的基本情况;2)事故发生的时间和地点;3)事故涉及到的人员及其他情况;4)职工伤亡事故登记表;5)操作人员及证人。120安全生产事故案例分析PPT287(2)事故描述:1)事故发生的顺序;2)破坏的程度;3)人员伤亡及经济损失情况;4)事故的类型;5)事故的性质;6)承载物或能量(能量或有害物质)。121安全生产事故案例分析PPT287(3)事故原因。

1）直接原因(能量源);2）间接原因(不安全行为和不安全状态)。(4)事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。(5)对事故责任人的处理建议。(6)事故调查组的成员名单。(7)其他需要说明的事项。

122安全生产事故案例分析PPT287二、事故调查常用的技术方法（掌握）1.事故树分析方法事故树分析方法（Ｆａｕｌｔ

Ｔｒｅｅ

Ａｎａｌｙｓｉｓ，缩略语为ＦＴＡ）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统

运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的一种表达形式。123安全生产事故案例分析PPT2872.故障类型和影响分析方法

故障类型和影响分析(FMEA)方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。

124安全生产事故案例分析PPT287FMEA的基本内容：是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。125安全生产事故案例分析PPT2873.变更分析方法

从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员应寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。126安全生产事故案例分析PPT287第三章

安全生产事故的原因分析

第一节事故调查取证第二节事故的原因分析127安全生产事故案例分析PPT287第一节事故调查取证

大体可以从以下几方面入手:一、事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到:(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。128安全生产事故案例分析PPT287(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。(4)保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在;准备必需的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。129安全生产事故案例分析PPT287二、事故有关物证的收集通常收集的物证应包括:(1)现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。130安全生产事故案例分析PPT287(4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。(5)对事故的描述，以及估计的破坏程度。(6)正常的运作程序。(7)事故发生地点、地图(地方与总图)。(8)证据列表以及事故发生前的事件。131安全生产事故案例分析PPT287三、事故事实材料收集事故材料的收集应包括两方面内容。1.与事故鉴别、记录有关的材料

(1)发生事故的单位、地点、时间。(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。(5)受害人和肇事者过去的事故记录。132安全生产事故案例分析PPT2872.事故发生的有关事实

(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。(6)出事前受害人和肇事者的健康状况。(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。133安全生产事故案例分析PPT287四、事故人证材料收集记录

当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据，同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。134安全生产事故案例分析PPT287

询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。洞察力、听觉敏锐力、以及证人的通常状态可能影响他们的观察能力。证人可能忽略了的顺序，原因在于证人可能没有观察到或者没有认识到整个事故发生的顺序的重要性。135安全生产事故案例分析PPT287

五、事故现场摄影及事故现场图绘制

在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的信息。（1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。（2）可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。（3）事故发生现场全貌。（4）利用摄影或录象，以提供比较完善的信息内容。136安全生产事故案例分析PPT287

对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。(2)确定涉及事故的设备散落各构件的位置并作出标记，测定各构件在该地区的位置。(3)查看、测出和分析事故发生时留下的痕迹。(4)必要时，绘制现场剖面图。(5)绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。137安全生产事故案例分析PPT287第二节事故的原因分析

一、事故的原因分析（掌握）

对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442一1986)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。138安全生产事故案例分析PPT287

(一)事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:a.受伤部位；b.受伤性质；c.起因物；d.致害物；e.伤害方式；f.不安全状态；g.不安全行为。(3)确定事故的直接原因。直接原因从两方面考虑：能量源和危险物质。(4)确定事故的间接原因。间接原因包括人的不安全行为和物的不安全状态。139安全生产事故案例分析PPT287(二)事故直接原因分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—1986）中规定，属于下列情况为直接原因：（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。140安全生产事故案例分析PPT2871、机械、物质或环境的不安全状态1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护。

其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。（2）防护不当。

其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。141安全生产事故案例分析PPT2872)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合安全要求。其中包括通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒棱等。(2)强度不够。其中包括机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求等。(3)设备在非正常状态下运行。其中包括设备带“病”运转;超负荷运转等。(4)维修、调整不良。其中包括设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵等。142安全生产事故案例分析PPT2873)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。143安全生产事故案例分析PPT2874)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。其中包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。(2)通风不良。其中包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限等。(3)作业场所狭窄。144安全生产事故案例分析PPT287(4)作业场地杂乱。其中包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。145安全