非小细胞肺癌表皮生长因子受体20号外显子插入突变检测临床实践中国专家共识（2024版）

非小细胞肺癌表皮生长因子受体20号外显子插入突变检测临床实践中国专家共识(2024版)基因则是中国肺癌人群中最常见的驱动基因突变(51.7%～54.4%)。近年来靶向在中国非小细胞肺癌患者中发生率约为0.3%～2.9%,居EGFR基因突变第3位，高度分子异质性，检测难度较高，临床检测需进一步规范。明确EGFRex2Oins癌协会肿瘤病理专业委员会分子病理协作组和中国医师协会肿瘤多学科诊疗专胞肺癌EGFRex2Oins检测临床实践中国专家共识(2024版),以期指导临床E非小细胞肺癌(non-smallcelll精准靶向治疗的基石。表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)基因突变是我国肺癌人群最常见的致癌驱动突变，约占5[2-3],远高于高加索人群(10%～16.6%)[4]。EGFR20号外显子插入突变(exon20insertionmutation,ex2Oins)发生率居EGFR基因突变第3位，仅次于19号外显子缺失突变(ex19del)和21号外显子L858R点突变(L858R)[5]。于亚裔、不吸烟的女性肺腺癌患者[6]。与EGFR常见突变的患者比较，EGFRex2Oins患者整体预后较差，类似于EGFR野生型[7]。抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)和免疫治疗中的获益有限[8]。欧洲肿瘤内科学会EGFR突变阳性NSCLC管理专家共识[10]及中国临床肿瘤学中国专家共识(2023版)》[11]均明确指出，检测EGFRex2Oins有诊断和治EGFRex2Oins的变异类型众多，具有高度0余种[12-14]。但不同临床研究中报告的EGFRex2Oins发生率差异较大。国为0.3%～2.9%,占中国EGFR突变患者的2%～5%[15-16]。这可能与不同研究中应明确汇报EGFRex2Oins的具体变异类型，以更好地指导治疗方案的选择测方法虽快速简便，但对其有一定的漏检风险；而较为昂贵的二代测序(next本共识专家组系统检索和分析相关文献，使用关键词“非小组同意推荐。本共识于2023年5月在国际实践指南注册与透明化平台完成注册，上。目前已检测出594种EGFR突变类型[18]。较常见的EGFR突变型为ex19del和L858R,共占EGFR突变的80%～90%[5,19],对第一代至第三代EGFR-TEGFR20号外显子负责转录E762—K823位置的氨基酸，包括由E762—M766氨基酸构成的C螺旋和由A767—C775氨基酸构成的环，其中A767—P772被称为近环区域，H773—C775被称为远环区域[20]。EGFRex20ins阳性率仅次于2种EGFR经典突变(ex19del和L858R),其检出通常与其他肿瘤驱动基因互斥[13-14]。来自我国4个和美国3个基因检测数据库发布的数据共报告了227个EGFRex2Oins变异亚型，共同报告检出的亚型仅有8个(表1)[12-14,21-22]。我国4个数据库共报告了129个亚型，共同报告检出的仅有10个亚型[13-14,21-22]。美国3个数据库共报告161个亚型，共同报告检出的亚型仅23个[12]。7个数据库报告的常见变异亚型为A767_V769dup(21.85%～34.9%)和S768_D770dup(15.50%～21.11%),N771_H773dup在绝大部分数率居第3位的变异亚型(5.90%～9.24%),我国1个数据库除外，报告发生率仅亚型发生率分布呈现典型的长拖尾现象[13]。检出率(%)N771dup、D770_P⁷72dup'、D770_N7N771AinsKPVH,N77LLP772G、P772HH773_V774insCNPH突变率为0.5%;N77L_P772dup,V769_D770in-aCSv*.V769_D7706mSSV、D770_N77limsY.N771dnliHimSH、N77L_P772inmNN、P772_H773imsPHP,H773delinsPNPV突变A763_Y764im=LQEA、Y764_V76sLA,CA767_S768insTLA、D7D770_N771delinsGGT,D770_N771delinsHNPH,D770_N77linD77ON771insGTD,D770_N77lin771insSVE、N771delinsGlimsNN,N77lddlisSPH,N77ldedinsTH,N77I_P⁷72imsHN,N77L_P⁷72isL,N771_P77ZnsRH,N771LP7T2imTHN,N771_P772insV,P772dclHR、P⁷72_H773insGNP,P772_H773imL、P7P⁷72_H773imR、P772H773imRHP,P⁷72H773GnSNP,P772HP772_H773imsYPNP,H773dclinsHPH,H773delinsHVClinsQY、H773V774insHPH、H773_V774ims(突变率为0.2%;“表示罗氏诊断产品(上海)有限公司Cobas可检测的ECFRex20ins亚型；“表示厦门艾德生物医药科技股份有限公司AmnyDx9in1可检测EGFRPCR检测试剂盒可检测的EGFRex20ims亚型；“表示上海透景生命科技股份有限公司EGFRPCR检测试剂盒均可检测的EG-FRen20ins亚型EGFRex2Oins肿瘤在空间结构和与瘤相似[15]。携带EGFRex2Oins的NSCLC患者接受吉非替尼、厄洛替尼等第FR突变的患者(ORR:27.4%～84%;PFS:8.5～15.2个月),总生存时间仅为经变：19.6～27.7个月)[15]。大部分EGFRex20ins(除A763_Y764insFQEA寸减小，从而阻止针对经典突变的EGFR-TKI与之有效结合[10]。EGFRex20ins阳性NSCLC患者接受一线化疗方案的ORR为58%～63%[25-26],中位PFS为5.7～6.9个月[14,27-28]。新型EGFRex2Oins靶向药物进入临床使用前，化疗±免疫治疗或贝伐珠单抗[9-10]。LN-081)、双特异性抗体(如埃万妥单抗),以及热休克蛋白90抑制剂(如Luminespib)。针对莫博赛替尼的I/II期临床研究(NCTO2716116)显示，既往接委员会评估ORR为28%,中位PFS为7.3个月[29]。一项间接对照研究显示，真实世界治疗方案疗效(包括EGFR-TKI、单药化疗、免疫治疗、双药化疗、及化疗联合免疫治疗)[30]。针对舒沃替尼的I期临床研究(WU-KONG1/2,NCT03974022及CTR20192097)及Ⅱ期临床研究(WU-KONG6,NCTO5712902)显示，既往接受过含铂化疗的EGFRex2Oins阳性NSCLC患者使用舒沃替尼治疗的ORR为41.1%～60.8%[31]。在I期临床研究(WU-KONG1,NCTO3974022)及Ⅱ期临患者一线应用舒沃替尼，最佳ORR为77.8%[32]。目前舒沃替尼对比含铂化疗988)正在进行中。针对埃万妥单抗的多中心、开放标签、多队列临床实验(CHC使用埃万妥单抗治疗，独立评审委员会评估的ORR为40%,中位缓解持续时间为11.1个月[33]。此外，一些处于早期研发阶段的新型靶向药物(如EGFR-TKIBDTX-189、EGFR抗体JMT101)则可能在未来提供更多治疗选择[25,3突变检测时，应涵盖EGFRex2Oins检测[9-10,42]。疗效反应都不同于经典突变(推荐级别：强推荐)。推荐)。43]。因此，对于经活检组织病理学证实为肺浸润性腺癌(或含腺癌成分)、拟x20ins的检出[5],虽然突变率低(约9.1%的病理类型不确定NSCLC,约0.7%的肺肉瘤样癌患者)[5],但由于EGFRex2Oins这一相对罕见突变检出有重要的临床诊疗价值，因此对非腺癌的NSCLC患者推荐在EGFR基因检测中应重理证实为肺腺癌或存在肺腺癌成分的NSCLC建议进行包括EGFRex2Oins在内的E显子组或全基因组)的高通量数据[44-45]。EGFRex20ins变异亚型众多，不前已报告的所有EGFRex20ins变异形式[13,44],因此本共识建议首选基于N法[44]。值得注意的是，PCR引物是针对已知突变设计的，只能确认标本中是否存在已知的突变类型，无法对未知突变类型进行探索[8]。国外临床试验和多项真实世界数据分析均提示，仅使用PCR检测预计会漏检约50%的EGFRex20ins阳性NSCLC患者[12,46]。目前国内已批准用于肺癌基因检测的PCR试剂盒仅能覆盖2～15种EGFRex2Oins变异形式[47-50]。在PCR检测驱动基因突共识意见3:拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌(或包含腺癌成分的NSCLC)我国临床可用的PCR试剂盒因为引物覆盖严重不足，对于肺癌驱动基因的检测复测(推荐级别：推荐)。目前国内外指南[9,17,42,44,51]均推荐优先使用甲醛固定-石蜡包埋CT引导下肺穿刺、胸腔镜下组织活检或切除、淋巴结穿刺活检等方法。对于手比例较低(未能满足所采用检测方法的最低检测限),可通过富集方式检测。细细胞比例低，必须使用高灵敏度的检测方法[52]。国内外指南[9,17,42,44,51]均推荐在无法进行组织和细胞学检测(样本不可及或经评估不合格)的情况下使用体液样本。游离DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)的液体活检技术已相对成熟[41]。 [53-54]、胸腔积液或腹腔积液[55]。但血液等体液样本中的ctDNA含量极分期、转移灶的部位等多种因素影响[56],因此ctDNA检测虽特异性较高但灵敏度较差[9],特别是对拷贝数变异检测[57]。本共识建议，如果ctDNA检共识意见7:优先使用经病理学评估合格的肿瘤组织石蜡样本或细胞学样本(推荐级别：强推荐)。共识意见8:在无法获取合格的组织或细胞学样本的情况下，可以考虑体液标本；对体液检测结果显示驱动基因阴性的患者，建议重新评估组织和其他样本活检的可行性，条件允许应进行复测(推荐级别：推荐)。的基因变异判定标准，准确揭示检测到的变异，并阐明其临床意义[58]。EGFRex2Oins检测通常包含在多基因检测内容中，其检测结果报告的标准、规范和 [57]。本共识专家组通过对我国多个肿瘤诊疗中心和基因检测机NGS检测报告进行调查后发现，作为理论上可检出所有EGFRe不统一。参照国内外肺癌诊疗共识[9-10,42]中对于EGFRex2Oins的描述，本共识建议在基因检测报告中统一使用的名称：插入(英文全称p可同时备注为M766_A767insASV和V769_D770insASV,N771>GY可同时备注为N基于2017年美国分子病理学协会/美国临床肿瘤学会/美国病理学家协会联合制定的体细胞变异解读指南提出的体细胞变异等级[59],EGFRex2Oins在NSCLC中的药物敏感性证据为A级(美国食品药品监督管理局批准疗法或专业临床指南推荐),具有重要的临床意义，应归为I类变异。在2023版中国临床肿瘤学会NSCLC诊疗指南中，莫博赛替尼(I级推荐，3类证据)被推荐用于EGFRex2Oins阳性NSCLC的后线治疗[42]。不同EGFRex2Oins变异亚型对现有的EGFR-TKI治疗反应存在差异[6,23-24],插入突变位于近环区域或远环区域，也可能影响靶向药物治疗的有效性[22,29,37-38,60-62]。但各项研究的观察结果并不一致，包括不同药物之间和同一个药物的不同研究结果[22,29,37-38,60-62]。NCCN指南提出目前尚缺乏明确的证据支持变异亚型与疗效的相关性[9]。未来还需要更多的真实检出试剂盒覆盖突变亚型”,不能仅根据PCR检测报告的阴性结果就判定为EGF荐级别：强推荐)。共识意见10:EGFRex20ins包括3种不同的变异形式：插入(英文全称：Oins所有的变异形式都需要报告(推荐级别：强推荐)。共识意见11:建议在检测报告中注明具体的突变亚型，以更好地指导临床治疗。建议将所有检测到的变异形式作为I类突变，异(推荐级别：推荐)。共识意见12:由于同一种变异形式可能会有不同的命名方式，特别是dup/up及delins,而非ins及>,可以在检测报告中同时备注可能的其他命名方式(推荐级别：推荐)。共识意见13:PCR检测报告中建议标注“仅针对试剂盒覆盖突变亚型，阴性结果不除外罕见或少见突变亚型”,并在附录内容中列出试剂盒覆盖的亚型(推荐级别：强推荐)。五、EGFRex2Oins的检测流程及注意事项EGFRex2Oins检测流程参考图1。晚期新发或术后复发的局部晚期晚期新发或术后复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌组织/细胞学样本可获取组织/细胞学样本不可获取或不足血液活检标本MS平台不可及驱动基因均阴性考虑取组织/细胞学样本复测注：EGFRex20ins:表皮生长因子受体基因20号外显子插入突变；NCS:二代测序；RT-PCR:实时荧光定量聚合酶链反应驱动基因驱动基因首选NS填写规范、信息全面的送检单是指导后续分子检测及患者治疗的重要参考依据，有助于合理解读检测结果。送检单应涵盖患者基本信息、样本采集信息(包括肿瘤组织采集部位、采集时间等),并尽量详细阐明患者治疗史(如有无进行EGFR-TKI治疗，如有，则建议提供用药起止时间、疾病进展时间、病灶转移情况、是否接受放化疗及起止时间等信息)和既往EGFR检测史(如有，应包括样本类型、检测方法、检测时间和结果)。肿瘤组织或细胞学样本在检测前应评估肿瘤细胞的含量。建议NGS检测的组织/细胞学样本中肿瘤比例应达到20%以上，最佳含量为30%以上。肿瘤细胞体积测的组织/细胞学样本，肿瘤比例≥10%可行检测。如0ml全血，按照采血管要求及时分离血浆，保存于-EGFRex2Oins变异亚型众多，各亚型的突变频率分布呈现 [8,13,63],因此对EGFRex20ins的全面检出需要有更高的检测技术要求。P国临床使用的PCR检测试剂盒覆盖能力有限[47-50],存在明显漏检风险。因测，但液体检测采样流程便捷，便于实现疗效监测及耐药机制探索[64]。因此[1]国家卫生健康委办公厅.原发性肺癌诊疗指南(2022年版)[EB/OL].(2022-04-03)[2023-12-01]./yzygj/s7659/202177df1f439898683e1333957c74/files/82f81ALK,ROS1,andRETgenomicbreakpointsinpreditargetedtherapyinNSCLC[J].JThoracOncol,2021,16(3):404-418.DnesinChinesepatientswithnon-smallcelllungcancerncer,2021,12(3):357-363.DOI:10.1111/1759-7714.13757.thfactorreceptor61(10):958-967.DOI:10.1056/N[6]OxnardGR,LoPC,NishinoM,etJThoracOncol,2013,8(2):179-184.DOI:10[7]LealJL,AlexanderM,ItchinsM,etal.Enadvancednon-smallcelllungcancer[J].Clin究及其进展[J].中国肺癌杂志，2020,23(2):118-126.DOI:10.3779/j.issn.[9]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicaldelinesinoncology:non-smallcellL].[2023-12-01]./detatementsonthemanagementofEGFRmutantnon-small-ce[J].AnnOncol,2022,33(5):466-487.DOI:10小细胞肺癌规范化诊疗中国专家共识(2023版)[J].中国肺癌杂志[12]ViteriS,Minchomertionmutationsusingreal-worldgenomicdatas3,17(2):230-237.DOI:10.1002/1878-0261.13327.[13]QinYR,JiangHL,TongX,etal.VariabilityofEGFRexon20insertionsin2446[14]YangGJ,LiJ,XuHY,etal.Chineseadvancednon-smallcelllungcancerpatients:molecularheterogeneityandtreatmentoutcomefromnationwidereal-worldstudy[J].LungCancer,2020,145:186-194.DOI:10.1016/j.lungcan.2020.03.014.[15]BurnettH,EmichH,CarrollC,etalburdenofEGFRexon20insertioninadvancednon-sm[16]XuS,FuZC.Abstract5838:thelandscapeionmutationsinChinesepatientswithnonidualizedtreatment[19]SharmaSV,BellDW,receptormutationsinlungcancer[J[20]YasudaH,ParkE,on20insertionmutationsinlungcancer[J].Sc[21]XuCW,WangWX,tion:amulticenterstudy[J].TranslLungCancerRes,2020,9(5):1853nmutations[J].FrontOncol,2022,12:949304.DOI:10.3389/fonc.2022.9[23]ArcilaME,NafaK,ChaftJE,etal.ionsinlungadenocarcinomas:prev220-229.DOI:10.1158/1535-7163.MCT-12-0620.[24]VyseS,Huangnon-smallcelllungcancer[J].SignalTraN-701:studyoftarloxotinibisolidtumourswithNRGl/ERBBgen[26]NaidooJ,Simaeceptorexon20ioutcomesandresponsetoerlotinib[J].Cancer,2015,121(18):3212-3ertioninlungadenocarcinomasamonghispanicsLungCancer,2018,125:265-272.DOI:10.1016/j.lungcan.2018.10.007.[28]ZhaoC,LiX,SuCB,etal.P1.01-1er[J].JThoracOncol,2018,13(10):S507.DOI:10.1016/j.jtho.2018.08.fetyofmobocertinibinplatinum-pretreatedpatientswithEGFRexon2/2open-labelnonrandomizedclinicaltrial[J].JAMAOncol.2021,7(12):e214761.DOI:10.1001/jamaoncol.2021.4761.[30]OuS-HI,LinHM,Hbocertinibandstandardofcareinplatinum-pretreatedS949-S1039.DOI:10.1016/annonc/annonc729.[31]WangMZ,YangJC,MitchellPL,etal.Sunvozertin[32]WangMZ,FanY,SunML,etal.Sunvozertinibresults[J].JClinOncolocertinib(TAK-788)inpreviouslytreatewithEGFRexon20insertionmutationsfncerDiscov,2021,11(7):1688-1699.DOI:10.1158/2159-8290insertion-mutatednon-small-celllungcancerprogchemotherapy:initialresultsfum-pretreatedpatientpopulations[J].JThoracOncol,2021,1[38]PiotrowskaZ,YuHA,YangJ,etal.Safetyand[39]PiotrowskaZ,Costa[40]RiessJW,GroshenSG,ReckampKonsortiumphaseIstudy[J].JClinOncol,[41]vanVeggelB,deLangenNSCLC[J].JThoracOncol,2018,13(8):1222-1226.DOI:10.1016/j.jtho.[43]HanBH,RatcliffeM,HaddadV,etutationsubtypeswithclinicalanddemographiccharacteristicsofpat二代测序技术在肿瘤精准医学诊断中的应用专家共识[J].中华医学杂志，2018,[J].JThoracOnc[47]罗氏诊断产品(上海)有限公司.Cobas@EGFRMutationTestv2说明书[EB/OL].[2023-12-01].https://www.accessdata.fda.g07c.pdf.[48]厦门艾德生物医药科技股份有限公司.人类10基因突变联合检测试剂盒(可逆末端终止测序法)[EB/OL].[2023-12-26]./datasearch/search-info.html?nmpa=aWQ9NzVkNmI3M2ZjZjc2[49]广州和实生物技术有限公司.EGFR基因突变检测试剂盒(PCR-荧光探针法)说明书[EB/OL].[2023-12-01]./p-780471808534[50]上海透景生命科技有限公司.人EGFR基因突变检测试剂盒(PCR荧光法)search-info.html?nmpa=aWQ9MmF1NjZ1ZjYzMzliY2I1Y[51]《非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识》制订专家组.非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识[J].中华医学杂志，2015,95(46):3[52]国家卫生计生委医政医管局.肿瘤个体化治疗检测技术指南(试行)[EB/OL].07/fca7d0216fed429cac797cdafa2ba46[53]LiYS,Jiang